Д-р Румяна Тодорова, специално за „Форум Медикус“
- Уважаема д-р Тодорова, нека да започнем с основните неща, които се случват на предела между две години – разплащане с партньорите, новата методика, внесените промени в Закона за здравното осигуряване.
- НЗОК приключи 2014 година. Трябва да признаем, че това бе трудна година, защото започна с един ентусиазъм, че нещо ще се случи. Тогава в Закона за бюджета бяха разписани текстове, с които да се отблокират 100-те млн. лева, изнесени в отделен параграф. За целта бе нужно да се предложат краткосрочни мерки, по които да се действа веднага. Нищо обаче не задейства. Ние воювахме мерките да станат факт, да се уреди въпросът с отстъпките, за да може средствата от тези отстъпки да достигнат до повече хора, да има по-широк достъп. За съжаление и до днес нищо не се придвижи – нито с отстъпките, нито с електронното здравеопазване, нито с националната здравна карта. После започна смяната на правителства, което се отразява пагубно. Всеки идва със свои идеи, иска да бъде новатор в една изключително чувствителна сфера. Затова ще подчертая, че ако няма дългосрочна политика, просто и занапред нищо няма да се случва. Напоследък със задоволство чувам гласове от различни политически сили, от различни посоки, че е нужен консенсус за здравеопазването, необходима е една стабилна програма. Такива вече са налице в много европейски държави. Румъния и Унгария сега разработват подобни дългосрочни програми. Имам предвид близки до нас държави, не е нужно да цитираме Холандия или Дания, които са на светлинни години напред. Става дума за реална програма с добри и постижими цели.
Това, което мен лично ме притеснява, е, че има прекалено много политика, политиканстване в здравеопазването и малко експертни мнения. Това е страшно, но такива са моите изводи. Става дума за изводи, които трябва да бъдат чути. Написах и един анализ за всички рискове, които тегнат върху институцията, но не им се обръща внимание. Така или иначе лавината е тръгнала, парите стават все по-малко и все повече не достигат. Държавата не може да се похвали с икономически ръст, за да разчитаме на вноски, данъци и т.н. И през тази година бе казано – това са парите. И мисля, че в продължение на няколко години ще бъде така. Ситуацията ни задължава добре да осъзнаем какво правим. Защото, освен че сме участници в системата, ние сме и потърпевши, когато станем потребители на тази система.
- Важно е да се определи какво точно е мястото на НЗОК, когато се вземат важни за системата решения? Кой ще прочете анализа, кой ще начертае конкретни мерки?
- Въпросът е резонен, защото има двояко отношение към НЗОК. От една страна, когато някой трябва да свърши черната работа, това е касата – тя да реши и да каже на болните, че нещо не може да се плати, защото няма пари. Т.е. касата обира негатива. От друга страна обаче, когато касата подава тревожните сигнали и казва на политици и министри, и на пациентски организации, на лекарите – ето анализ какво се случва, тогава никой не ни чува, никой не чете, няма отзвук.
Дори си мисля, че такова е и отношението към докладите на Световната банка. Когато през есента бе тук поредният екип, попитах дали те отчитат, че не са изпълнени препоръките от предишните доклади. Дори смятам, че е обидно как изглеждаме в очите на тези хора, при положение, че констатациите в техните доклади се повтарят. Те от 10 години пишат едно и също и ни предупреждават, и всеки път докладите стават все по-тревожни. Първата част на доклада, който излезе сега, е с изключително тревожни констатации. Кой разгледа този доклад? Кой се запозна с него? Кой ще запознае обществото?
- А още по-важно е кой ще предприеме някакви действия според констатациите.
- Действията трябва да се предприемат от тези, които правят политика. Касата не прави политика, но тя може да бъде мощен финансов инструмент в ръцете на политиците, с който те да реализират правилната политика.
Какво се наблюдава през годините? Министърът на здравеопазването иска да командва касата, да управлява парите. Не може. Защото процесите в тази институция са други – осигурителната система е нещо различно и специфично. Възможно е да има добро сработване между министъра и касата, но ние трябва да знаем какви са целите, към какво се стремим.
- За да има сработване, трябва да се намали политиканстването.
- Точно така. Нужни са ясни цели, разписана дългосрочна програма и една краткосрочна – през тази година ще направим това, повече не можем. Разхвърляме ли се в много посоки да правим няколко неща едновременно, просто няма да се получи. Вярно е, че промените също изискват средства. Но в голямата си част според мен проблемът е повече организационен. Свидетели сме как се чопли Законът за здравното осигуряване – отделни членове бяха променени и няма я вече концепцията, изгуби се основният принцип на осигурителната система. Угажда се на болници, на договорни партньори според това кой какво лоби има и кое е по-силно.
Известни са например проблемите с наредбата за достъп. Неотдавна застрахователните дружества пожелаха среща с НЗОК, за да огласят проблемите, които виждат в системата от другата страна. Става дума кои неща НЗОК „не покрива“. А тя не ги покрива, защото са лошо разписани правилата в документа. Преди години в наредбата за достъп бе записано право на избор на допълнителни услуги, което доведе до извращения в системата – престоят в болница започна да струва пари, заплаща се нощуването. Какво тогава точно означава хоспитализация и нужно ли е ново определение, в което да се каже влиза ли вътре нощувката или не. Позволихме болниците да станат база за хотелски и битови услуги. Подобно се получи и в аптеките. Когато влезем в голяма аптека, едва намираме едно малко ъгълче, едно малко щандче, на което пише, че се работи с НЗОК – само там се продават лекарства.
Такива са реалностите. За съжаление това не е моята представа за здравеопазване и за здравеопазна система.
- Може би предложените промени в ЗЗО ще пооправят нещата?
- Да, има добри неща в предложенията. Но това не е реформа, това са отделни поправки. За да има реформа, нужна е цялостна концепция, макар понятието концепция да се поизтърка от много употреба.
В доклада на Световната банка пише, че 48 процента от парите, които се харчат в здравеопазването, са от джоба на пациента, и то при действаща осигурителна система. Затова, когато преразглеждаме пакетите, трябва да видим дали касата може да „покрива“ всички онези бутикови неща – дори в публикация се писа, че НЗОК е бутикова, защото заплаща скъпи неща за малко хора. Затова, когато променяме пакета, нужно е да видим ресурса, да преценим колко и какви неща можем да изнесем в доболничната помощ, какво тогава ще остане за болниците и т.н. Смятам, че целият този поток от хора, който сега нахлува в болниците, трябва да бъде регулиран, да се отговори на въпроса болницата ли е мястото за тази или онази манипулация или процедура.
- Мисля си също, че отношенията между доболничната и болничната помощ са изцяло нарушени.
- Да, не може да има такава пропаст между извънболничната и болничната помощ. Там сега единственото свързващо звено е лекарят, който работи и на двете места. Но взаимодействие няма. Друг въпрос е защо например ДКБ – една задължителна за болницата структура, повтаря едно към едно ДКЦ, което е дъщерно на болницата. Трупаме структури една върху друга, а те изискват ресурс. Ето защо реформа означава щателно разглеждане на системата, за да излязат наболелите неща на преден план.
Д-р Москов правилно заговори за пакетите, но важното е кое къде ще отиде. Ако в доболничната помощ бъдат прехвърлени някои инвазивни процедури, веднага възниква въпросът, ще отговарят ли те на стандартите. И да решим дали стандартите ще адаптираме към идеите за реформа или реформата трябва да се адаптира към стандартите, написани от някого.
- Според Вас как трябва да стане?
- Стандартът е един алгоритъм за качество – да не убием пациента, да не му избодем очите, вместо да му изпишем вежди, както се казва. Д-р Москов е министърът, който заговори за качество. Важно е обаче как ще разпишем правилата и да се вместим в ресурса. Сега разполагаме с една болнична помощ, разхвърляна неравномерно из страната, която изпълнява не толкова високотехнологични дейности. Ако се опитаме да нагодим стандартите към нашите реалности, прогрес няма да има. Има европейски стандарти, които работят. Европа изисква от нас да бъдем на ниво, но ние нямаме високотехнологична медицина. Нашата медицина отговаря на хроничната патология, което също не е малко. Но не бива университетската болница, водещата болница да работи само хронична патология – там трябва да се стремят към висшите технологии. Казват, че разкриването на нови болници е конкуренция – без високите технологии конкуренцията се изчерпва кой ще открадне пациента на другия чрез известни имена, известни екипи, които болницата привлича с по-голямо заплащане. И става така, че в нашата малка страна на площ от няколко квадратни километра има по два РЕТ/СТ, по пет ЯМР и т.н. Който прави политиката, трябва да извършва точно тази регулация при възникването на нови болници. Касата е финансираща институция, която има най-голямата информация и с това може да бъде в помощ при вземане на решения.
Сега например разглеждаме новите заявления за договори, изискахме справка и от МЗ – данните за новите разкрити дейности са притеснителни. Болниците разширяват дейностите си главно в София, Пловдив, Пазарджик – точно там, където има много болници. Законът казва, че ново лечебно заведение се разкрива, когато има недостатъчност. Но има ли такава – особено в тези градове? И друг въпрос – кой ще реализира тези нови дейности, откъде ще дойдат кадрите, знаем колко са ограничени. И ако в една болница се разреши нова дейност, трябва ли да се намали договорът в друга болница? Регулация на лечебните заведения задължително трябва да има и да се тръгне от вида патология. От едната страна е застаряващото население и болестите на старостта. От другата страна са децата. А в средата – от какво най-много боледува населението в средната възраст? Отговорите на тези въпроси ще определят структурата на лечебните заведения.
- Колко пъти говорим, че не може всички болници да бъдат за активно лечение?
- Пропаст има между активното лечение, продължителното лечение и рехабилитацията. Болниците за долекуване липсват у нас, защото няма финансиране. Когато се появи финансиране, ще настъпи бум в това направление, защото нуждите са огромни. Сега повечето болници „качват“ нивата на отделения, разкриват структури за АГ или по анестезиология, доста хирургии. И макар че е модерно днес да се говори за листа на чакащи, не е толкова опасно – структурите са толкова много, че чакащи едва ли ще има. Сега НЗОК е задължена да сключи договор с всички лечебни заведения, които ще търсят пациенти. И все повече пациенти, които нямат нужда от болнично лечение, ще бъдат хоспитализирани, защото няма стоп на входа. И НЗОК трябва да плаща. А пък не е работа на НЗОК да казва дали този пациент наистина има нужда от хоспитализация. Омагьосан кръг – и пак стигаме до нормативната база. Убедена съм, че когато изнесем повече дейности в доболничната помощ и те не се дублират с болничната, тогава потокът постепенно ще се регулира.
- От години говорим – „да изнесем“. Но как – с наредба ли? Работи ли се вече?
- Наредба 40 е основната, по която работим – там са всички пакети. Нужно е да се видят и клиничните пътеки. Сега те са конгломерат от много евтини и много скъпи процедури. Защо тогава евтините процедури, които не изискват специална апаратура или специално обучен персонал, да не бъдат в доболничната помощ? Не съм чула поне засега да се работи. Министърът твърди, че и пакетите ще бъдат основно преработени до началото на 2016 г. , което означава, че веднага трябва да стартира промяната. Но трябва и да е ясно какво точно ще се преработва. Защото визията на министъра е различна – той, по това, което чета, смята да прави основен пакет със социалнозначимите заболявания, което е интересен подход. Защото трябва и да се види колко ще струва този пакет и дали с ресурса, с който разполагаме, ще можем да покрием този пакет. Социалнозначимите заболявания са море, повечето са хронични. И пак стигаме до болниците, с които касата ще работи по този пакет – договорни партньори трябва да са болници, където лекуват такава патология. А какво правим с болниците, където постъпват по-малко хора, но са остри случаи и изискват скъпа и тежка апаратура.
- Мисля, че не можем да сложим острите и тежките случаи в допълнителен пакет.
- Естествено. И какво тогава ще остане за допълнителния пакет? В момента застрахователите и без това работят с ограничен ресурс. А и хората не плащат основните си вноски, какво тогава правим с допълнителните. Така стигаме до актюерския разчет и риск – НЗОК е финансова институция и когато се прави реформа, тя трябва да отчита финансовия риск. Всяко едно действие трябва да бъде подплатено с аритметика – колко струва. Тогава можем да бъдем наясно и откровено да кажем на хората – това можем да заплащаме с парите, които имаме.
- Поканени ли са експерти от касата за работа по промени на пакетите?
- Засега по пакетите не се работи. Но базата данни е при нас и затова казвам, че НЗОК трябва да бъде в основата на всяко едно движение. Защото ние можем да изчислим какво може и колко ще струва. Смятам, че и държавата трябва да се включи в сферата на активното лечение. Толкова много европейски проекти има в момента, но ние не се възползваме. Има държави, приети в ЕС малко преди нас, които си строят здравеопазването изцяло с европейски средства. Което веднага поставя въпроса, че у нас трябва да ги има структурите и специалистите, които да реализират проектите.
- Вие лично какво бихте искала да се случи?
- Моето виждане е да се подобри достъпът до медицинска помощ като цяло, да се подобри качеството на услугите, да се върви към високите технологии, да не се забравят хронично болните и възрастните. А и българинът да вади все по-малко пари от джоба си, за да доплаща.
- Оптимистично го нарисувахте.
- Това са насоките. Ако приемем да ги следваме, трябва да кажем много неща. Например, имаме ли нужда от толкова много лаборатории, имаме ли нужда от толкова медицински центрове и ДКЦ – там понякога има по едно бюро, но отчитат амбулаторни листи и получават средства… Обществото само чува, че има една каса, в която работят едни идиоти и гледат как да не плащат. Това ужасно ми тежи. Една от целите за връщането ми на този пост бе да променим това мнение, това отношение. Както е известно, преминах и през застрахователните дружества, видях картинката от другата страна. За да се съглася да се върна на това нелицеприятно място, причината бе желанието да помогна с каквото мога. Защото смятам, че тези непрестанни хули не мотивират хората да си внасят вноските.
- Моля накратко да изясните това постановление от края на годината – как след проверка на НАП ще се разплащате с някои партньори.
- Това не е нещо притеснително, ние малко забавихме изпълнението на постановлението, защото не желаехме да удължаваме сроковете за плащане, системата щеше да реагира. Става дума за решение на МС, което разпорежда за всички субекти, които на годишна база правят приходи над 100 хил. лева, преди плащане да се изисква информация от НАП за липса на задължения. И това да става 10 дни преди плащането. Известно е, че ние от 26-о число започваме да плащаме, като преди това информацията се обработва през много етапи, а до 30-и на всеки месец сме се разплатили. Затова, ако 10 дни преди срока подадем информация в НАП, тя няма да е обработена. Ако пък я подадем на 26-и – няма да се разплатим навреме. Поканихме съсловните организации и им разяснихме проблема – сега сме в контакт с НАП, но не сме получили конкретен съвет. Мисля, че за да спазим решението, но и да платим навреме, трябва да подаваме в НАП информация в суров вид. Информирах г-н К. Ананиев като зам.-министър и шеф на Надзорния съвет на НЗОК, остава решение чрез диалог.
Ще споделя и нещо друго, което ме впечатлява неприятно – ние не си говорим. Като общество не си говорим, като съседи не си говорим. И в касата не си говорим – отделните дирекции не си говорят. Намирам обяснение в това, че някои служители, които са успели да останат по-дълго, като видят ниското ниво на новодошлите, не предават своя опит. Новодошлите обаче по някакви причини посвоему велики, не обичат да питат. Трудно е да ги събера и да си говорим всички заедно.
- Стигаме и до актуалната и дискутирана тема – кажете моля каква е тази методика, къде е, как ще се разплащате?
- Първо, приети са Правила за разпределение на парите, а методиката е за остойностяване и заплащане. Това са два различни документа. Правилата са за болничната помощ и са приети –сега /на 4 март т.г./ са в БЛС за съгласуване, макар че заедно сме ги изработили. Според правилата и това, което Надзорният съвет прие, а и БЛС се съгласи, всички болници ще получат до 95 процента от заработеното през изминалата година, най-общо казано, като годишна база. До 90 процента ще получат болниците, които нямат спешност – за рехабилитация, МЦ с пътеки, за долекуване и др. Веднага възниква въпрос защо „до“ 95 процента. Защото тези нови дейности, които никак не са малко и за които ще заплащаме, ще намалят процента и договорните партньори трябва да знаят това. Най-засегнати ще бъдат областите, където са въведени най-много нови дейности за 2015 г. –София, Пловдив, Пазарджик. Ако средствата са Х и се разделят на 20 дейности, сумата е една. Ако обаче се разделят на 50 дейности…Това е за разпределението.
Заплащането се регулира от методиката. Тя е готова, но Надзорният съвет нямаше кворум, за да я приеме, после след БЛС методиката ще отиде при министъра и той трябва да я внесе в Министерския съвет, за да стане постановление. Това предстои.
Какво е положението днес – Надзорният съвет взе решение колко средства ще се разпределят за януари т.г. – толкова, колкото и за декември. Сега все още действа старото постановление – ПМС 94 от миналата година, където се говори за лимит и надлимитна дейност. Надзорният съвет действа по постановлението – до лимита парите са изплатени за декемврийската дейност, надлимитните се проверяват и чакат.
- Да изясним – докато методиката стане постановление, НЗОК ще изплаща надлимитна дейност и от декември, и от януари?
- Разбира се, дори има текст, че докато действа старото постановление и важат старите правила, дейността ще бъде изплатена в рамките на бюджета. Надзорният съвет се ангажира. Всичко, което коментираме, е пример за размотаване поради законовата уредба. НРД влиза в сила от 1 януари на годината. Имаме два месеца, в които да подпишем договорите – 1 месец се приемат документи, 1 месец се подписват. Реално договорите са факт от 1 март. Методиката – както изяснихме – има да извърви път до постановление. Няма нови договори, но пък действа старото постановление. Така при нас винаги се получава един луфт и оставят на нас да намерим решение. Нужно е нещата да бъдат по-динамични.
- Какво се случва с другите 5 процента?
- В правилата пише, че даваме 5 процента възможност на болницата да надвиши, но да компенсира в следващото тримесечие – по новите правила. Надзорният съвет ще реши надлимитната дейност за предходния период как ще се плаща. За нас като финансова институция най-добрият вариант е да се изплатят до 5 процента с уговорката да се компенсира в следващото тримесечие. Което е над 5-те процента – да изчака. Но повтарям – въпросът ще се решава от Надзорния съвет.
Ще добавя обаче и още нещо. Смятам, че изплатените на болниците пари през 2014 г. никак не са малко. Болниците отначало правеха около 130-140 млн. на месец, после стигнаха до 168 млн. лева през октомври. Защо? И защо за декември например бе отчетена дейност за 155 млн. лева, след като знаем, че след 19 декември до края на годината болниците почти не работеха? Това не е ли показателно? Това са цифри, на които трябва да обърнем внимание и да разсъждаваме по тях.
- Изкушавам се да Ви попитам в края на нашия разговор – лекар или икономист трябва да управлява касата?
- По принцип в управлението на касата трябва да има и лекар, и икономист. Но икономист, който познава системата. Счетоводител е едно, а човекът, който управлява бюджета на касата, трябва да познава процесите в осигурителната система и в здравеопазването. Защо е нужен лекар? Защото са специфични нещата, защото едно е да управляваш бюджет на ЕРП, а друго е да работиш с толкова разнородни договорни партньори – лекари, специалисти, зъболекари, аптеки, лаборатории и болници – всяко със своята специфика. Лекарят трябва да познава перфектно системата, за да не могат да го излъжат. За да не мисли къде ще го атакуват, а за съжаление непрекъснато се мисли за това. Нужни са компетентни хора, секторът е труден, много са интересите и лобитата.
- Заради какво си заслужава да се работи в НЗОК?
- Заслужава си заради пациентите, защото непрестанно се стараеш да бъдеш в помощ. Заслужава си и заради нашите лекари, които са изключително добри. Българският лекар не е изгубил клиничната си мисъл, той не разчита само на апаратурата, той все още мисли за диференциалната диагноза. Работата си заслужава и заради многото адреналин.
