Национална работна среща по темата бе проведена в края на  март т.г. Председателят на Българското медицинско сдружение по хематология доц. М. Генова обясни, че организаторите са избрали да поканят лектори и специалисти, които да представят и коментират основните имунологични и клинични аспекти на този вид високотехнологична мултидисциплинарна дейност.

Именно в тази последователност бяха представени и проблемите в деликатната онкохематологична сфера.

- През 1980 г. трима бележити учени получават Нобелова награда за „откриването на генетично детерминирани структури на клетъчната повърхност, които регулират имунните реакции“ – Б. Бенасераф /САЩ/, Ж. Досе /Франция/, Дж. Снел /САЩ/, а през 1984 г. е основан и Център за изследване на тези структури и реакции. Това бяха встъпителните думи в презентацията на д-р Снежина Михайлова на тема „МНС /Major Histocompatibility Complex/– генетична организация, структура и методи за изследване“, която разкрива една малко позната и сложна медицинска материя:

- Самата НLA система обхваща 12 поетически гена, които са разположени в различни области… Допълнително разнообразие в НLA системата създават например процесите на генна конверсия и на рекомбинация между два от прототипите. Друга позиция, която също внася разнообразие, е при кръстосване между участъци на хромозомите на единия от родителите, което възниква с честота около 0,5%. Известно е, че методите за HLA типизиране се класифицират в три основни вида: клетъчни методи, които напоследък почти не се използват, серологични и молекулярнобиологични или т.нар. ДНК-базирани методи, подчерта още  лекторката.

Новите перспективи за изследване на тъканната съвместимост при трансплантация на хемопоетични клетки бяха представени от доц. Анастасия Михайлова, която изтъкна, че при трансплантацията на хемопоетични клетки HLA системата е от фундаментално значение. Но опитът е показал, че в някои случаи други фактори също могат да бъдат съобразени по повод на тъканната съвместимост и това да доведе до благоприятен изход при трансплантацията.

Първата част от научната среща, посветена на имунологичните аспекти, бе „затворена“ от проф. Елисавета Наумова с две теми: „Роля на имунологичните фактори за изхода на трансплантация на хемопоетични стволови клетки“ и „Алгоритъм за търсене и подбор на съвместим алогенен донор“. В пространното си изложение проф. Наумова потърси и посочи достоверни аргументи в посока отговорността и сложността на трансплантационния процес както в хода на проучването, така и в хода на реализацията:

- Безспорно изходът от една трансплантация е съвкупност от много фактори, като от имуногенетичните фактори основният е дали съществува HLA съвместимост. Другите антигени също оказват все повече влияние в работата както на имунолозите, така и на клиницистите. Ролята на тази съвместимост е различна не само за различните лобуси, но и за различните етнически групи. Затова и откриваме изключително противоречиви данни, защото те се базират върху изследвания на различни етнически групи. В този контекст, ако имаме несъвместимост от 0.2, трябва задължително да съобразим по кой алел е, от коя популация ще имаме донор. Ако донорът е вътре в тази популация, тогава се очаква да бъде 201 или 206, а ако е в другата – тогава ще бъде 201 или 205. Статистиката показва, че ако имаме 201 или 205 – ситуацията е приемлива, но ако донорът е 201 и реципиентът е 206, тогава имаме изключително сериозен проблем в преживяемостта на трансплантирания пациент. Защо се получава така? Защото при разпознаването на антигена, който в презентациите и в нашите проучвания отбелязваме със съответното число, организмът образува имуносетивен отговор срещу тъканите, които носят този несъвместим антиген. Много са примерите, които можем да посочим в тази насока, и те разкриват аспектите на съвместимост или не при различните раси и популации. В този смисъл трябва да подчертая, че е много важна колаборацията между различните участници в процеса – от проучването, през избора на подходящ момент, до осъществяването на самата трансплантация. Много е важно да не се изчаква достигането на тежка фаза на болестта, да се действа в по-млади години, защото тогава шансовете за успех и за по-голяма преживяемост са големи, каза в заключение проф. Наумова.

На междината между двете части на работната среща – имунологичните и клиничните аспекти на трансплантацията на хемопоетични стволови клетки, един от модераторите – доц. Георги Михайлов, поздрави своите колеги имунолози и се пошегува, че материята е била твърде специфична дори за лекари. В презентациите на клиницистите хематолози той обеща повече разбираемост и достъпност на посланията, което бе доказано от лекторите д-р Пенка Ганева, д-р Виктория Върбанова, доц. Георги Арнаудов и екип. В техните изследвания бе направен обзор на практиките при трансплантация на хемопоетични клетки от несъвместим донор, както и анализ на стъпките при оптимизиране на търсенето на съвместим донор и факторите, които повлияват успеха на автоложната трансплантация при лимфоми.

Първата тема бе представена от доц. Г. Михайлов – „Алгоритъм на алогенната трансплантация на хемопоетични стволови клетки“. Специалистът направи своеобразно проследяване на пътя на пациента от диагнозата до трансплантацията, като предостави всички гледни точки и логични решения от медицински и морален характер:

- Ще започна с това, което винаги сме си задавали като въпрос: може ли въобще да има алгоритъм за лечението на тези пациенти? Моят отговор след двайсетгодишен опит и работа с болните е, че това е почти невъзможно. Невъзможно е, защото тези пациенти са излезли извън всякакъв стандарт – те се намират на границата между живота и смъртта и клиничният екип поема цялата отговорност за наличните индикации и контраиндикации, за да тръгне по пътя за тяхното спасяване или към идеята за тяхното спасяване. Затова си позволяваме да ви представим една много задълбочена картина на това докъде е стигнала технологията в момента. И да си зададем основните логични въпроси, свързани с нивото на трансплантационната активност у нас, на отделните континенти и в отделните държави. И да отговорим на това какви са най-често тези пациенти, какви са източниците на клетки, които най-често се използват, какви са източниците на донори, които се използват, както и за резултатите от тези варианти. Ние съзнаваме, че по силата на обективни обстоятелства и поради слабите финансови възможности на държавата засега има само два екипа за осъществяване на алогенни трансплантации. Нашият опит е изключително скромен – ние осъществяваме не повече от 80 трансплантации годишно, а за сравнение ще ви припомня конгреса ни във Варна и презентацията на колегата от Нотингам, който реализираше само на територията на своя град повече от 100 алогенни трансплантации. И на графиката се вижда къде е България – на точното си място, което ни отрежда доста изоставане в сравнение с други страни от Източна Европа.

Когато говорим за намирането на пътя към алогенния трансплантационен коридор, ние трябва да се обърнем към препоръките на нашата Европейска федерация, която класира всички основни заболявания, подлежащи на алогенна трансплантационна програма. И да си направим изводите къде тази програма е стандартна процедура и се препоръчва, и къде тази програма представлява само клинична опция и изобщо не се препоръчва. Не бих искал да влизам в подробности за възможностите при фамилни и нефамилни донори.

Това, което искам да подчертая, е: ние трябва да бъдем много предпазливи в своя професионален, но и човешки, морален ентусиазъм, като повеждаме един пациент към алогенен трансплантационен коридор. Можем само да приветстваме и да изразим възхищението си към колегите от Лабораторията по трансплантационна имунология за идеята да бъде направена Обществена банка за клетки от пъпна връв. Но трябва да си даваме ясна сметка, че съществуват много логистични затруднения, тази технология е изключително скъпа, търсенето на донорите изисква много сериозна инфраструктура. И по моето скромно мнение България се намира едва в началото, прави първите си стъпки в тази дейност, която изисква много сериозна финансова подкрепа.

За да получим известно чувство на гордост и удовлетворение, ние си позволихме да се обърнем към няколко други района в света, които впрочем съставляват огромна част от населението на планетата – имам предвид Азиатско-Тихоокеанската популация, и да съпоставим цифрите за извършени алогенни трансплантации в тези многочислени държави – Китай, Индия, Малайзия и др. Данните са много впечатляващи: ние правим средногодишно по 100-150 трансплантации на 7,5-милионно население, а в Китай, който наброява милиард и половина, те са 5000. В Австралия с население от 38 милиона има трансплантационна активност, която е съизмерима с тази в Европа. Подобни са цифрите за Иран, който наброява около 40 млн. души. Там са извършени от 1986 до 2007 г. 2400 трансплантации, а само за миналата година – 389. Тоест дейността в България никак не е за подценяване, особено на фона на тези цифри и факти.

Един от големите проблеми е как да решим кога да се пристъпи и дали въобще да се пристъпи към трансплантация от нефамилен донор. С проф. Ел. Наумова и с нейните колеги трябва сериозно да мислим над тези въпроси. Защото разбираме, че чисто медицинските и чисто хуманните критерии са в едно единство. То не бива да се разрушава в името на пациента.

За щастие ние разполагаме с данните на Американската асоциация по трансплантации и можем да определим мястото на всяка нозологична единица в този процес, в реализирането на една алогенна трансплантационна програма. Какви са данните? Отново доминират острите хемопластози, при които има сравнително ниска трансплантационна активност. Но това, което е повод за размисъл, са данните, предоставени от колегите в сайта на асоциацията. Пикът, който съществуваше в средата на 90-те години, бе свързан с желанието за трансплантация при четвърти стадий на рака на гърдата, и за съжаление завърши с крах. Но това, което е интересно, е, че броят на несвързаните донори и несвързаните трансплантации расте устойчиво през последните години в САЩ. И се преодоляват все повече и повече проблемите, свързани с нефамилното донорство. Тръгвайки стъпка по стъпка, ние можем да видим какво е съотношението между автоложни и алогенни трансплантации при различните възрастови групи. Това, което ни радва, е, че броят на пациентите над 60 години /а вие като опитни хематолози много добре знаете, че огромната част от заболяванията засягат пациенти в петата, в шестата декада от техния живот/ устойчиво нараства по отношение на успешните алогенни трансплантации. Да не говорим какво е положението при автоложните трансплантации…Специално в нашия трансплантационен център ние „повдигнахме“ възрастта до 70 години. Това е тенденция, която е устойчива в САЩ, и ни дава сериозни надежди, каза още доц. Михайлов…

Ако трябва да обобщим настроението и атмосферата по време на Националната работна среща по трансплантация на хемопоетични стволови клетки, можем да използваме много думи и много метафори. Дано не прозвучи патетично – голяма професионална подготвеност и себераздаване демонстрираха участниците. Което простичко означава – достатъчно голяма надежда за пациентите. Левкемиите не са онзи смъртоносен бич, който дълги години звучеше като присъда. Част от тях са напълно лечими и могат да бъдат овладени както всяко друго хронично заболяване. Тежките форми естествено изискват огромен потенциал – финансов, логистичен, кадрови, човешки. Не усетих това фатално да липсва в нашите географски ширини.

Както при всяко начинание, за което са потребни много усилия, и таза битка за живот не трябва да бъде оставена само в ръцете на лекарите. Липсват донори, липсва система за откриването им, липсват банки /появи се идея да бъдат използвани трансфузионните центрове и за този вид донорство/, липсват обществена нагласа и държавна подкрепа. Без тях усилията на група подготвени и морални специалисти са напразни!

- Преди дни обсъждахме със служебния министър на здравеопазването проф. Н. Петров провеждането на мащабна и перманентна кампания за донорство – поясни на финала доц. Г. Михайлов, при това не само за дарителство на хемопоетични стволови клетки. Предстои сериозно да структурираме тази идея и да я защитим. Аз подкрепям доц. Г. Арнаудов, че центровете за хемотрансфузия  са много подходящи звена и за нашата дейност. Там се дарява не само кръв, но и еритроцитна маса, и тромбоконцентрати, защо не и хемопоетични стволови клетки. Тези звена навсякъде по света работят 24 часа, акумулират много голям технологичен потенциал и човешки ресурс, те са много ефективни. У нас всичко това е сепарирано и ние трябва да се опитаме да го променим, убедено потвърди в заключение доц. Михайлов.

Редакционният екип на „Форум Медикус“ изразява подкрепа на усилията на специалистите, както и готовност да участва в кампании за разясняване на големия медицински и човешки смисъл на всички аспекти на донорството.