Д-р Пламен Цеков – управител на НЗОК, специално за в. „Форум Медикус“
- Уважаеми д-р Цеков, хубаво е, че в началото на годината осъществяваме това интервю. Ние сме издание за здравните специалисти, за лекарите, а е известно, че лекарите и касата са в една симбиоза в усилията за по-добро здравеопазване.
- Вярно е, че ние сме две страни на един процес и делението е условно. Непонятно е за мен, че понякога лекарското съсловие е склонно към разграничаване от институцията. Според мен нещата трябва да вървят в друга плоскост, може би с времето отношенията ще се изчистят.
- Може би ключовата дума е партньорство.
- Да, определено. Ние трябва да бъдем партньори и да се щадим един друг, защото не можем един без друг.
- Как накратко бихте характеризирал изминалата 2012 г. от позицията на националната здравноосигурителна институция.
- Изминалата година беше доста напрегната заради това, че трябваше в средата на годината, когато „поех“ касата, в движение да анализирам какво се е случило преди това. Трябваше да коригираме редица неща в болничната помощ (най-вече в бюджетите), което създаде допълнително напрежение. Стремежът бе да гарантираме на лекарите, че ще получат това, което са изработили. От друга страна, искахме да дадем ясен сигнал към пациентите, че НЗОК е тяхната институция не само по закон, но и в човешки аспект – касата им принадлежи. Трябваше да съчетаем двата процеса – от едната страна партньорите, от другата – пациентите, което беше тежка задача.
- А как оценявате, успяхте ли?
- 50 на 50. Ако кажа, че не сме успели, означава, че сме си поставили грешни цели. Но до средата на годината няколко пъти актуализирахме бюджета за болнична помощ, а през третото тримесечие разплатихме абсолютно всичко на лечебните заведения. В края на годината разчетите ни се оказаха правилни, успяхме да изплатим всичко. Въпреки това за нас остава един голям проблем – не можем да виждаме какво се случва в болниците и как се генерират надработени дейности.
- Надлимитни?
- Аз не бих употребил термина надлимитни, защото никога не съм бил привърженик на разбирането, че в медицината нещо може да се лимитира. Ще ги наречем „случаи, които са над предвидените обеми“. Всичко не може да се изчисли, но ние трябва да знаем в какви параметри може да се достигне и да можем да съобразим параметрите с финансите. От умението на касата да мотивира договорните партньори, от умението на болничните мениджъри да подредят движението на пациентопотока идва и добрият резултат. Аз смятам, че през изминалата година това се случи.
- Вие сам сте бил мениджър в голямо лечебно заведение с общински статут. Как направихте прехода от мениджър до този пост – да разпределяте толкова големи парични средства?
- Мениджърът се подчинява на едни и същи принципи, независимо каква структура управлява. Ясно са разписани принципите в икономиката на здравеопазването. Именно от тази гледна точка залагам големи очаквания на мениджърите на болничните лечебни заведения, защото съм наясно, че от умението на мениджъра да разпределя тежестите, да минимизира загубите и да използва максимални ресурси зависи и крайният резултат – става дума за удовлетвореността както на лекари, сестри и помощен персонал, така и на пациенти. Затова през изминалата година нееднократно съм акцентирал върху това, че мениджърът е човекът, който ще изведе българското здравеопазване на по-добри равнища. Някои хора превратно тълкуваха казаното от мен – все едно, че съм срещу мениджърите. Напротив – аз виждам как добрите мениджъри полагат усилия в тази сложна икономическа среда, при ограничен финансов ресурс да обезпечат максимално качествено болнично лечение. И винаги съм бил на тяхна страна. Но в същото време мисля, че ние ясно трябва да си казваме проблемите, да виждаме пропуските си. Защото, ако казваме, че сме само добри, това означава, че сме свършили развитието си, но не е така. Има много какво да се желае.
- С какво от свършеното досега се гордеете и от какво не сте доволен?
- Действията ми бяха в различни посоки. Не бих казал, че се гордея, но съм доволен, че успяхме да направим така, че да има приемственост от предишния шеф на НЗОК към мен – всичко стана плавно. Осъществихме някои размествания в структурата, но това не доведе до сътресения. Успяхме ясно да дефинираме отговорностите и задълженията на информационния отдел, оценихме какво е свършено до момента, приехме стратегия за работата – да можем да завършим окончателно информационната система на НЗОК. За моя приятна изненада е свършена огромна работа, не достига доброто сработване на отделните елементи. Имало е мисъл, имало е идея, работило се е по софтуерната част, изостанала е хардуерната част. Успяхме да компенсираме. Разбира се, една информационна система никога няма край. Но е ясно кога тази система ще постигне своя пълен обхват и ще трябва да бъде само поддържана, надграждана в зависимост от спецификата на здравеопазването. Например заплащането на рецептите на ветераните (което премина към НЗОК) изискваше софтуерен продукт за обработка на документите – вече сме го заложили. Става дума за нова функционалност, която ще се прибавя към вече изградена платформа. Това е едно от нещата, от които съм доволен.
Другото, което за себе си отчитам като добър резултат, е, че с различните отдели в касата – „Медицински дейности“, „Бюджет“, се разбрахме – не може едни и същи величини да се мерят с различен аршин, не може обемите в извънболничната и в болничната помощ да се разпределят по различни правила. Еднакви величини е редно да се разпределят по един и същ стереотип. Изработихме новите правила за определяне на обемите в болниците (не бюджети, а обеми), защото именно обемите се движат и имат финансово изражение. Донякъде е налице неразбиране на тези процеси, но може би причината е, че недостатъчно ясно презентирахме какво искахме да направим. Още през август м.г. огласихме на сайта на НЗОК намеренията и желаехме дебат. За мое огорчение основно се казваше: „пак ни ограничават“, „пак ни лимитират“. Като че ли не се разбра, че ние отваряме вратата, даваме простор на болниците, които наистина работят – да приложим механизъм, за да им заплащаме навреме. Ясно е, че за целта е нужно да наблюдаваме нещата в реално време, да знаем какво се случва днес, утре и т.н. И в края на месеца да вземем управленско решение, което да удовлетвори изпълнителите. В крайна сметка в Надзорния съвет след разпален дебат някои неща бяха възприети, изчистихме правилата. Това е новото, което въвеждаме в момента. Тази сутрин (на 8 януари – б.а.) докладваха, че от 73 болници в София само 20 са се отчели ежедневно – с 400 пациенти за 7 дни. Това показва, че все още системата не работи. Надявам се в РЗОК да си свършат работата, с което да убедят мениджърите на болничните заведения, че трябва да се прави това отчитане.
В крайна сметка има и много други неща, които бяха свършени – те са дребни като детайли, вътре в самата каса. По отношение на дълготрайните материални активи за кратък период бяха придвижени редица неща – в Ст. Загора разкрихме нова приемна, изнесена на първо ниво, за да не се качват хората по етажите. В Перник направихме приемен център с достъп за инвалиди, в Ловеч бе изграден асансьор за хора с ограничена подвижност, за да достигнат до РЗОК. Закупихме техника за IT сектора. В същото време ограничихме страшно много разходите, което ни даде допълнително един значителен ресурс, който от административната издръжка да насочим към изпълнителите на болнична помощ. И постигнахме целта – да се разплатим изцяло с договорните партньори. Влязохме в 2013 г. без просрочени задължения. Останаха неразплатени суми с аптеките, това бе коментирано, но изчистихме и тези плащания. Влизаме в 2013 г. с нулев дефицит.
Известно е колко беше тежка годината по отношение на онкологичните лекарства, които „преминаха“ изцяло към НЗОК, както и при хемодиализата. Това бяха нови дейности, които трябваше да адаптираме и да финансираме. Партньорите бяха толерантни. С онколозите поне 20 пъти се срещахме за 6 месеца, но пък първа година завършихме без особени сътресения по отношение на лекарствата. На практика премахнахме ограниченията пред онкологично болните и това е един от големите плюсове от „преминаването“ на тези лекарства от МЗ към НЗОК. Доказано бе предимството. Вярвам, че когато приключи договарянето с изпълнителите, пак ще седнем с представителите на Българския лекарски съюз, за да обсъдим ситуацията. Надявам се на градивна работа с БЛС.
- След като сте канализирали нещата с онколекарствата, кажете сега каква готовност имате по отношение на интензивните грижи, инвитро процедурите, ваксините?
- Ние сме готови да поемем заплащането за тези дейности. Разработени са механизмите, процедурите. Мисля, че това са значително по-леки дейности в сравнение с хемодиализата и онколечението. Защото инвитро процедурата е изчистена като механизъм, измерима е, ние не променяме почти нищо – само разплащането ще става чрез нас. По отношение на интензивните грижи МЗ доста активно ни подпомогна, заедно разработихме критериите кой реализира интензивните грижи и т.н., готови сме като процедури – ясни са и финансовите параметри, както сме наясно, че има опасност да не издържи този бюджет от предвидените 40 млн. лева. Но в крайна сметка парите не са всичко, важен е резултатът. И ако се налага да плащаме повече за интензивни грижи, имаме механизъм как да го направим.
- В сферата на интензивните грижи има едно препятствие, наречено неосигурени пациенти, приети по спешност…
- За здравнонеосигурените има предвидени 5 млн. лева в МЗ. Винаги съм бил против едно такова условно деление, но животът поднася най-различни случаи, а има и хора без обективна възможност да се осигуряват. За такива грижи е предвиден финансов ресурс в МЗ, но това не бива да насърчава хората да не си внасят вноските. Механизмът за разплащане за интензивни грижи за неосигурените ще бъде както при неосигурените родилки. Нямаме притеснение по отношение на пътя на ресурса. Същото се отнася и за ваксините – имунизациите извършват общопрактикуващите лекари, а ние трябва да проведем търг за ваксини. МЗ много ни подпомогна, уточнихме детайлите, запазва се механизмът на движение – от дистрибутора до РЗИ, от РЗИ към ОПЛ. Средствата от нас отиват към дистрибутора , а за самото поставяне на ваксините заплащаме на ОПЛ. МЗ има количества ваксини до края на април т.г., нашата задача е да проведем търга и да реализираме новия механизъм. Няма колизия, няма проблем. За нас беше неразбираемо защо точно тези процеси бяха поставени от БЛС пред барикадата. Те знаят, че политиката в здравеопазването се определя от парламента, правителството и МЗ. НЗОК и БЛС трябва да спазват тази политика. Ако някой не е съгласен, има механизъм да се реагира и да се търси промяна. Но не беше това начинът – да не се приеме НРД’2013 с такива аргументи. Мисля, че колегите от БЛС ще разберат, че ние винаги сме били добронамерени и желаем да работим заедно.
- Кое според Вас в първичната медицинска помощ все още не е докрай изчистено. Аз лично държа на въпроса за неблагоприятните практики – какво правите и как ще коментирате броя на незаетите практики в аспекта на правото на достъп до медицинска помощ?
- С един милион лева са увеличени средствата за работа в неблагоприятни практики. Освен това вече имаме механизъм за оценка, еднакви критерии за определяне статут на неблагоприятна практика. Разбира се, пак има доволни и недоволни. Заварих по този въпрос едно добро начало, развихме го. В момента практиките са определени, работят, сега им коригираме бюджетите. Разбира се, през годината пак ще има дискусия – някои смятат, че трябва да се разшири кръгът на такива практики, други твърдят, че не може центърът на една практика да бъде определен като неблагоприятен. Предстои да изчистим детайлите.
Доста се коментира броят на незаетите практики, но се оказа, че няма пациенти без лекарско покритие – хората там са си избрали лекар. Ще дам пример с района на гр. Гоце Делчев – оказа се, че сега действащите общопрактикуващи лекари така са си разпределили терена /при наличие на незаети практики/, че няма място за друг лекар. Нов колега трудно може да пробие – хората са свикнали и предпочитат да пътуват, но да стигнат до своя лекар, който е градил авторитета си с години. Може би е нужно да направим преглед на определените практики – за конкретния брой в конкретния регион, защото тези практики са формирани преди години, а оттогава са протекли силни демографски, емигрантски и други процеси. Ние от НЗОК можем да бъдем страна в мащабен екип, който да направи такъв преглед.
- Специализираната доболнична помощ не търпи кой знае какви промени – имат ли бъдеще ДКЦ. Ще станат ли някои общински болници ДКЦ с легла например?
- Мисля, че ДКЦ определено имат своето бъдеще. Според мен медицинският център е по-мобилната структура, защото с по-малко изисквания извършва същата дейност. Но за големите градове с повече нуждаещо се население ДКЦ са съвсем подходящи. Практиката показва, че такива центрове имат място, защото всеки ден постъпват проекти за нови структури, което е нормален пазарен процес.
- Тези процеси обаче са различни в големия и в малкия град.
- В малките селища се утвърждават медицинските центрове с 3-4 специалисти, макар че там пък са силно изявени индивидуалистите – всеки лекар си е СИМП, без да работи в структура.
- Един от големите проблеми в СИМП обаче остава – високоспециализираните дейности – сложен е достъпът, хората доплащат, чакат решение на РЗОК и т.н.
- Трябва да знаем, че изследванията се градират и не може преди конвенционалните – рентген и ехограф например, да стигнеш до РЕТ скенер.
- Но за ЯМР обикновено чакат хора в тежко състояние?
- В настоящия момент ресурсът е ограничен, а притеснението е да не настане свръхпотребление без нужда. Може би трябва да изчистим механизма и да увеличим скоростта за даване на разрешението от РЗОК – има как да стане. Най-добре обаче ще се получи, ако хората осъзнаят възможностите на НЗОК и си направят допълнително здравно осигуряване или застраховка. В сферата на високоспециализираните изследвания здравните застрахователи биха могли да играят по-голяма роля, на този терен им е мястото.
- Дали болничното здравеопазване ще бъде трън в петата на НЗОК през 2013 г.? Готови ли сте с новите правила при определяне на прогнозните бюджети – и финансови, и за обем дейности?
- В казармата се казваше, че пехотата е царицата на боя. В медицината царицата на лечението е болницата – там са концентрирани постиженията и на техниката и технологиите, и на медицинското образование, и на медицинските специалности. Там е концентриран интелектът. И докато в извънболничната помощ разчитаме на индивидуалните качества, в болниците има съчетание на интелект, машини и квалификация, там се лекува в синхрон. Затова болниците харчат най-много, затова там напрежението е най-голямо, затова и мениджъри, и лекари търсят опора в НЗОК. Нормално е и в цял свят болниците са най-горещата точка на здравеопазването. Отдали сме заслуженото – в бюджета на касата за 2013 г. близо 50 процента, дори повече от средствата са предвидени за болниците – близо 1 млрд. и 300 млн. лева, като в сумата влизат и лекарствата за онкологично болните, което е част от болничната помощ. Подготвили сме инструкциите до РЗОК да започнат да формулират новите договори, като директорите на РЗОК ще се съобразят с предложените обеми и бюджети от самите мениджъри.
- Обещахте гъвкавост при определяне на тези бюджети…
- Това е идеята. В крайна сметка трябва да изградим нещо, което да работи добре до влизането в сила на диагностично свързаните групи. Нужен ни е изчистен механизъм както за формиране на обемите, така и за разплащането – това ще намали сроковете, в които се прави това разплащане, и ще облекчи мениджърите. Така или иначе диагностично свързаните групи ще влязат в сила – може би към 2015 г.
- Ще почакаме. Но да се върнем на болниците – с всички ли ще сключвате договори? Какво мислите за диспропорциите – свръхконцентрация в големите градове и цели региони без стационари?
- Дългото отлагане на преструктурирането доведе до това, че реалностите започнаха сами да преструктурират. Изпревариха ни, което е минус за политическата класа като цяло. Защото не е по силите на едно правителство да направи мащабни промени – те изискват дълъг период и трябва да станат без партийни пристрастия. Често се твърди, че касата е одържавена. Аз лично нямам такова усещане – в настоящия момент никой от МЗ, от парламента или от Министерството на финансите няма желание да налага нещо силово или административно. Смятам, че в Надзорния съвет дебатите протичат сериозно и честно, дори понякога представителите на държавата заемат позицията на синдикатите или на представителите на пациентите. Важно е според мен, че управлението на касата става вътре в самата каса и работата на Надзорния съвет доказва това. Държавата, разбира се, не може да не мониторира това, което се случва, защото НЗОК е част от националната сигурност. Не се реем в облаците, а сме част от общата политика в държавата.
- Наред с тезата за одържавяването д-р Илко Семерджиев твърди, че с въвеждането на единна сметка за плащане на задълженията се слага край на здравното осигуряване.
- Още в началото на миналата година чухме апокалиптични прогнози, че здравеопазването се разпада и т.н. Оказа се обаче, че има над 100 млн. лева инвестиции в сферата на здравеопазването. А колкото до края на осигуряването – законът е ясен, 8 процента са за здраве. Освен това икономистите казват, че единната сметка ще спести 40 млн. лева на бизнеса, защото всяко платежно струва пари. Вече е разработен софтуер, който ще изчислява от общата сметка колко за какво отиват. Аз лично не съм бил никога краен. Най-лесно е да бъдеш песимист. Но пък оптимистът винаги е прав на 50 процента. За нас са важни нашите постъпления от НАП – още в първите дни оттам преведоха средства, с които се разплатихме с аптеките.
- Продължаваме за болниците – стигнахме до общинските, болна тема за много хора.
- Известно е, че и аз съм ръководил общинска болница и тогава съм се сблъсквал с много сарказъм към тези лечебни заведения. На всички е ясно, че една болнична структура може да съществува там, където има необходимост от нея. Желанието и възможността да притежаваш са различни неща. Мнозина искат ролс-ройс, малцина имат възможност. Една болница е ролс ройс за една община, защото трябва да се съсредоточи сериозен финансов ресурс. Общините, щом искат болница, трябва да намерят механизъм да я подпомагат.
Ще дам пример за четири общински болници, които са разположени в диаметър от 30 км – в Червен бряг, Луковит, Кнежа и Бяла Слатина, обслужват общо население от 100 хил. жители. И четирите изпитват затруднения. Изходът е окрупняване. Ако не можеш да окрупниш на място, търсиш силен партньор. Така например стана в Оряхово – сега са филиал на Врачанската болница. Много се изговори и се написа, но хората там казват – по-добре филиал, отколкото нищо.
- В Оряхово е важно, че общината приема такъв вариант. А има други общини, където хем искат болница, хем не знаят какво да я правят…
- Така например е в Девин – предлагат им се решения, те се дърпат. Окрупняването, сливането и създаването на корпорации са елементи от развитието на бизнеса. Това предстои и в болниците. Ние просто изостанахме със структурната реформа и сега наличните структури не отговарят на променените потребности. Ето от тези четири болници може да остане една. Как точно да стане, не е ясно. Точно в такива ситуации се очертава ролята на здравната политика – политиците да изработят план как да подпомогнат процесите на сливане, което също струва пари.
Болничното здравеопазване има място там, където общините са силни и големи – например в Гълъбово общината всяка година подпомага собствената си болница с над 200-300 хил. лева, но пък там кметът е лекар… Има примери на добре действащи общински болници – Свиленград, Асеновград, Горна Оряховица, Казанлък. Това са болници, които и преди 20 години бяха големи и силни. Сега в много населени места коренно различни са статистическите и демографските показатели. Цифрите и фактите се знаят – не е драматично, че отпадат някои лечебни заведения. Драматичното е да се компенсира населението с услуга по адекватен начин. Според мен за успешно преструктуриране на болничната помощ е нужна развита и адекватна система за спешна помощ, заедно със създаване на МЦ или ДКЦ.
- Известно е, че проведохте много срещи и разговори с мениджъри и лекари от цялата страна? Какво Ви изненада, какво научихте?
- Вътре в системата съм от 20 години, няма нещо, което силно да ме изненада. Срещите затвърдиха убеждението, че българският лекар иска да работи по ясни правила, че българският лекар /особено в болничната помощ/ се чувства леко излъган – това, което дава като труд, не е достатъчно остойностено или пък не достига до лекаря в обема, в който трябва. В срещите почувствах добронамереност в дискусиите, чух човешки споделени неща. Не усетих агресия, която се появява в публичното пространство. Лекарите, които искат да бъдат в България, да работят у нас, просто искат да получават заслуженото за труда си.
Желая с представители на БЛС и на други организации да дебатираме точно това – дали средствата, които отделяме, достигат точно до лекаря. И ако не – защо? Къде се разпилява ресурсът? Защото изчисленията показват, че ние имаме здравеопазване на едно добро европейско ниво – при тези пациенти и тези бюджети. А всъщност е налице неудовлетвореност и у лекарите, и у пациентите. Смятам, че трябва да споделим отговорностите, да обсъдим заедно дали неефективно разпределяме ресурса и как трябва да го правим. Да видим каква ни е целта, къде отиваме. Ако само се дърляме и се противопоставяме, ще забавим хода на процесите. Затова ще повторя и казаното в началото – силата е в партньорството. Смятам, че въвеждането на здравното осигуряване е едно от най-хубавите неща, които са се случили в българското здравеопазване.
- Благодаря Ви за това интервю.
