Д-р Пламен ТИТОРЕНКОВ, Клиника по пневмология и фтизиатрия, ВМА
От 1 юни 2012 г. в нашата страна е забранено тютюнопушенето на закрити места – ресторанти, кафенета, барове, дискотеки. Тази забрана, продиктувана от желанието на обществото за по-здравословна околна среда, поражда много въпроси. В медиите непрекъснато се дискутира въпросът дали тя не погубва бизнеса в България, като обрича на липса на клиенти заведенията. В интернет пространството в различни форуми и блогове пък се поставят под въпрос вредата от тютюнопушенето и връзката му със социалнозначими болести на нашето съвремие като ХОББ, белодробен рак, сърдечно-съдови болести и др. Почти винаги се намира някой, който да заяви, че е вече на 80 и през повечето години пуши „като комин“, но и нищо му няма, т.е. тютюнопушенето не вреди. Все още в очите на младите хора да пушиш означава да си пораснал, да си „голям“, да си независим.
От друга страна обаче забраната, слава богу, си стои. Стои си и навикът да си дръпнеш малко тютюнев дим със сутрешното кафе или докато си на чашка с приятел(к)и и обсъждате поредната светска клюка. Това изведе на пазара ни един нов продукт, който започва вече да набира почитатели и да завзема от територията на цигарите. Това са т.нар. електронни цигари (е-цигари). Поради това, че използват нагревател, изпаряващ никотиновия концентрат (т.е. няма го димът от изгарянето на хартията и тютюневите частици), тези цигари могат да се употребяват на закрито, в забранените за традиционните цигари места. По-евтини са, защото изискват само да си закупиш веднъж устройството и после само да се снабдяваш с пълнители за него. Освен това можеш да си избираш пълнители с различна концентрация на никотина, дори с различен вкус и аромат. Направо гениално – ритуалът си остава, пак си доставяш никотина, без да вдишваш над 4000-те вредни вещества от дима на традиционните цигари. Освен това хората, които вече ги употребяват, твърдят, че с е-цигарите на практика пушат по-малко, т.е. е-цигарите могат да се използват за отказ от цигарите!
Дотук добре. Но! Както винаги има едно „но“. Дали наистина е-цигарите са толкова добри? Този нов продукт отскоро е масово на пазара не само у нас, но и в чужбина, т.е. тепърва човечеството под формата на организъм ще се „запознава“ с него и тепърва този организъм ще търпи последствията от това „запознанство“. За сравнение тютюнът е бил внесен в Европа след 1492 г., а едва през 50-те години на ХХ век е била доказана връзката между тютюнопушенето и рака на белия дроб (Wynder E.L., Gottlieb S., Wright G. A study of tobacco carcinogenesis. IV. Different tobacco types. Cancer 1957; 10: 1206-1209). Съвременната медицина обаче не може да чака 500 години, за да реши вредни или безвредни са е-цигарите. Затова вече се появяват съобщения в световната медицинска литература за влиянието, което е-цигарите оказват върху човешкия организъм.
Така например в юнския брой на списаниe „Chest” са публикувани статии, посветени на употребата на е-цигарите. В първата статия Mark Avdadovic и Susan Murin акцентират върху необходимостта от задълбочени изследвания върху ефектите на електронните цигари върху белодробната функция. Те представят изследване на Vardavas et al., проведено в Гърция, показващо недвусмислено, че дискутираните устройства не са безвредни за белия дроб, както се твърди в рекламите. Поради интереса към електронните цигари предлагам превод и със съкращения на статията на Mark Avdadovic и Susan Murin, като накратко ще представя и проучването на гръцките ни колеги.
Електронните цигари. Няма такова нещо като безплатен обяд…. или безвредно дръпване
Mark V. Avdadovic, MD; Susan Murin, MD, FCCP. Chest, Vol.141, Jun 2012. Оригинално заглавие – Electronic Cigarettes, No Such Thing as a Free Lunch… or Puff
Като специалисти по пулмология и кардиология много от нас нямат съмнения относно т.нар. „електронни цигари”(е-цигари), когато биваме питани за тях от своите пациенти пушачи. Тези устройства, наречени електронни системи за доставка на никотин (ЕСДН, electronic nicotine delivery systems, ENDS) от Световната здравна организация, се разпространяват на пазара в САЩ от 2007 г. Нашите пациенти вероятно са научили повече за тези устройства от рекламите, чатовете или от уста на уста, отколкото ние като лекари – от медицинската литература. Понастоящем ЕСДН не са дефинирани от Агенцията на САЩ по храни и лекарства (US Food and Drug Agency, FDA) като медицински устройства, защото скорошни съдебни решения отричат правото на агенцията да ги определи като такива. Поради това производителите на ЕСДН не са задължени да определят сигурността и ефикасността на тези устройства и ние разполагаме с малко данни, с които да отговаряме на въпросите на пациентите. Средство за отказване на цигарите ли са е-цигарите? Безвредна алтернатива ли са те на цигарите, както твърдят производителите им?
Vardavas et al. изследват непосредствения ефект на парите на е-цигарите върху механиката на дихателните пътища (ДП). Изследваните лица, здрави пушачи без хронични белодробни болести, са вдишвали в продължение на 5 минути парите на разпространени в търговската мрежа е-цигари. Задълбочен анализ на белодробната функция е показал, че след инхалирането на парите на е-цигарите пациентите са имали значително повишение на съпротивлението на ДП. Не са били установени значими ефекти върху динамичните белодробни обеми. При пациентите е било наблюдавано и значимо снижение на фракцията на издишания азотен оксид (FENO). При контролната група пациенти, инхалирали пари от контролни цигари, не са били наблюдавани промени във FENO или съпротивлението на ДП. Промените в механиката на ДП и във FENO, наблюдавани при пациентите, използващи е-цигари, са били много сходни с тези, наблюдавани веднага след инхалиране на тютюнев дим. Тези данни навеждат на мисълта, че дългосрочната експозиция на ЕСДН, подобно на употребата на цигари, може да предизвика по-постоянни промени в белодробната функция. Авторите на изследването коректно посочват, че за това само може да се предполага и че са необходими по-задълбочени проучвания върху дългосрочните ефекти на ЕСДН.
Въпреки че ЕСДН се предлагат на пазара от много производители, те имат сходни характеристики. Устройствата използват захранвано от батерия нагряващо устройство за изпаряване на никотиновия разтвор от заменяемия пълнител. Този процес се задейства от спадането в налягането, получаващо се, когато потребителят вдиша през устройството. ЕСДН наподобяват цигарите, като доставят никотин под инхалационна форма и като наподобяват някои от поведенческите аспекти на употребата на цигари. Пълнителите се произвеждат за различни концентрации на никотин и предлаганите на пазара разтвори за пълнене съдържат различни концентрации никотин. Най-често срещаният носител на никотин в пълнителите е пропилен гликолът, като могат да бъдат използвани и други вещества. Ефикасността на системната никотинова доставка чрез е-цигарите е много вариабилна – като фармакокинетиката по-скоро наподобява тази на никотин-заместителните терапии, отколкото на истинските цигари. Рекламните материали за ЕСДН наблягат на безопасността на устройствата, сравнявайки ги с цигарите, като посочват, че аерозолите или парите, доставяни чрез устройствата, „не съдържат катрани”, карценогени и други химикали, откривани в цигарения дим. Поради опасенията за сблъсък на интереси на FDA, ЕСДСН не се продават като средства за спиране на тютюнопушенето.
Използващите ЕСДН са бивши или настоящи пушачи, които са предпочели устройствата поради различни причини, включващи по-ниската цена (в сравнение с обикновените цигари), възможността устройствата да се използват на места, на които тютюнопушенето е забранено, потискане на никотиновия глад, очакваната по-ниска токсичност в сравнение с традиционните тютюневи цигари. Понастоящем няма проведени рандомизирни контролирани клинични проучвания върху ЕСДН като средство за спиране на тютюнопушенето. ЕСДН са най-често използвани от активни пушачи като алтернатива на цигарите, отколкото като средство за спиране на тютюнопушенето, въпреки че някои потребители на ЕСДН намаляват или преустановяват употребата на цигари. Като се имат предвид краткото време, за което ЕСДН са на пазара, и неяснотите около дългосрочните начини на употребата им, вероятно те, както и цигарите, а и другите никотинови продукти, ще бъдат използвани от потребителите за дълги периоди от време. Ние като лекари, както и нашите пациенти, се нуждаем и заслужаваме да получим достатъчно информация за безопасността на тези устройства като алтернатива на цигарите и другите методи за спиране на тютюнопушенето, за да направим информиран избор и за да дадем правилни препоръки. Въпреки че FDA е определила тези устройства като тютюневи изделия, не е ясно какво ще последва от това и как това ще промени продажбата, производството и качествения контрол на ЕСДН.
Изследването на Vardavas et al., въпреки че е скромно по обем, обхват и изводи, осигурява някои необходими данни за потенциалната вреда на е-цигарите. Ясно е, че са необходими повече изследвания върху дългосрочните ефекти на устройствата, особено при пациенти с хронични болести на ДП. В момента ние разполагаме с информация, даваща ни основание да заявим, че употребата на ЕСДН причинява краткосрочни странични ефекти, подобни на тези от употребата на цигари, и можем да кажем на нашите пациенти, че няма такова нещо като безплатен обяд…, или в случая с ЕСДН – няма безвредно дръпване.
Краткосрочен ефект върху белия дроб от употребата на електронна цигара
Vardavas C.I. et al. Chest, Vol.141, Jun 2012. Оригинално заглавие – Short-term Pulmonary Effects of Using an Electronic Cigarette, Impact on Respiratory Flow Resistance, Impedance, and Exhaled Nitric Oxide
Целта на изследването е да установи дали използването на електронна цигара за 5 минути влияе на белодробните функционални изследвания и на фракцията на издишания азотен оксид (FENO) при здрави възрастни пушачи.
В проучването са участвали 30 здрави пушачи (на възраст между 19 и 56 години, 14 мъже), свободно употребяващи е-цигара заедно с приложения към нея пълнител за 5 минути. Контролната група е била от 10 души, употребявали е-цигарата без пълнител. Изследвани са били FENO с помощта на хемилуминесцентен анализатор, динамичните белодробни обеми (ФЕО1, ФВК, ФЕО1%, ВЕД, МЕД при 25%, 50% и 75% от ВК) чрез спирометрия, общото съпротивление на дихателните пътища (ДП) чрез импулсна осцилометрия.
Резултатите са показали, че използването на е-цигара за 5 минути води до незабавен спад на FENO при изследваната група, но не и при контролната група. В изследваната група е било наблюдавано статистически значимо повишение на общия респираторен импеданс и на резистънса на въздушния поток. Проведеният регресионен анализ е показал наличието на статистически значими спад на FENO, повишение на импеданса и общото съпротивление на периферните ДП след използването на е-цигара.
В обсъждането Vardavas et al. посочват, че импулсната осцилометрия е метод, използван и преди за диагностициране на обструктивни белодробни болести и има по-голямо значение от спирометрията. Според Kanda et al. импулсната осцилометрия може да открие протичащи в момента патофизиологични промени в дихателната система преди спирометрията. Vardavas et al. изтъкват, че макар наблюдаваните от тях промени да са статистически значими, те са много малки, за да имат клинично значение като предизвикване на диспнея или затруднения в дишането. Нарушенията са били констатирани след само 5-минутна свободна употреба на е-цигара. Обикновеният потребител би използвал устройството няколкократно през деня, което би увеличило клиничния ефект. Vardavas et al. изказват хипотезата, че повишението на съпротивлението на периферния въздушен поток се дължи на острото стесняване на диаметъра на периферните ДП, което може да е следствие или на оток на лигавицата, на контракция на гладката мускулатура (и бронхоспазъм), или на наличието на секрети.
Според Vardavas et al. друг важен момент в проведеното от тях изследване е незабавното снижение на FENO след използването на е-цигарата. Азотният оксид е газов медиатор с важна роля в редица физиологични процеси в дихателната система. Той е и допълнителен маркер, участващ в патофизиологията на свързаните с тютюнопушенето болести на ДП. Установена е връзка между него и степента на еозинофилното възпаление и бронхиалната хиперреактивност. Азотният оксид е маркер за оценка на оксидативния стрес и показва незабавния ефект на употребата на е-цигара върху белодробната хомеостаза.
Коментирайки състава на пàрите на е-цигарите, Vardavas et al. изказват хипотезата, че вероятно описаните ефекти върху белодробната механика се дължат на пропилен гликола. Проведени изследвания от Wieslander et al. и Choi et al. са показали, че той предизвиква дразнене на дихателните пътища и увеличава вероятността за развитие на астма. Същевременно Vardavas et al. не могат да изключат възможността и другите съставки на пàрите (линалоол, никотин, тютюнева есенция, метил ванилин) да са отговорни или да участват синергично с пропилен гликола в описаните белодробни нарушения.
В заключение Vardavas et al. изтъкват, че е-цигарите имат незабавни странични физиологични ефекти след краткосрочна употреба, подобни на тези, наблюдавани при тютюнопушенето. Дългосрочните ефекти на е-цигарите върху здравето са все още неизвестни, но вероятно са негативни и заслужават по-нататъшно изследване.
През 2012 г. по време на годишния конгрес на Европейската респираторна асоциация (European Respiratory Society, ERS) проф. Христина Грациу от Гърция, която е и председател на Комитета по контрол на тютюневите изделия към ERS, изнесе данни от две проучвания на ръководени от нея екипи, показващи, че е-цигарите не са съвсем безопасни.
В първото изследване е оценен ефектът на 10-минутно вдишване на пàрите на ЕСДН върху симптомите, жизнените показатели, нивото на издишания въглероден оксид и азотен оксид и температурата на дихателните пътища (ДП) при непушачи и пушачи със и без хронична обструкция на ДП. В изследването са участвали 37 души, от които 9 непушачи, 7 пушачи с астма и 6 – с ХОББ, а останалите 15 пушачи са били с нормална белодробна функция. След 10-минутно вдишване на пàрите на ЕСДН 65% от участниците са съобщили за кашлица, 68% – за възпалено гърло, 24% – за дразнене в очите, 78% – за промяна във вкуса, 24% – за световъртеж, а 15% – за чувство на удовлетвореност. Установено е било статистически значимо повишение на сърдечната честота, на нивото на издишания въглероден оксид и спад на кислородното насищане на артериалната кръв.
Във второто проучване авторите изследват ранните ефекти върху дихателните функции на пàрите на ЕСДН при непушачи и пушачи със и без обструктивни болести на ДП. Авторите изследват 32 души, 8 непушачи и 24 пушачи (11 с нормална белодробна функция и 13 с ХОББ и астма). Измерени са били статичните и динамичните дихателни обеми, съпротивлението и проводимостта на ДП, както и изследване на затварящия обем на малките ДП (single breath nitrogen washout test). На 10-ата минута след вдишването на пàрите от ЕСДН е установено статистически значимо повишение на съпротивлението на ДП, статистически значимо снижение на проводимостта на ДП и статистически значимо повишение на стойностите на затварящия обем.
Други автори също са изследвали влиянието на ЕСДН върху човешкия организъм. Така например Vansickel et al. установяват, че е-цигарите не увеличават нивото на плазмения никотин. Подобни са и резултатите на Bullen et al. В свое изследване обаче Etter и Bullen установяват, че използването на е-цигари води до съществено нарастване на нивото на котинина (метаболит на никотина) в слюнката.
Представените данни показват, че не можем да приемем без уговорки, че ЕСДН (е-цигарите) са безопасни и могат да се употребяват спокойно. Употребата им все пак води до промени в дихателните пътища, сходни с тези, наблюдавани при хроничните обструктивни болести на ДП. Цитираните проучвания са малки по обем, което е техен недостатък, но въпреки това насочват вниманието на лекарите и (би трябвало) на пациентите към проблема безопасност на е-цигарите. Авторите на всички посочени изследвания изтъкват, че са необходими повече по-широкообхватни и по-задълбочени проучвания по проблема „е-цигари – организъм“, за да се изясни влиянието им върху човешкото здраве. На този етап не можем категорично да заявим, че е-цигарите са вредни почти както и традиционните, но можем да посъветваме пациентите си да не се доверяват сляпо на рекламите и да имат „едно наум“. Все пак най-добре е да не пушим изобщо. И без това дишаме достатъчно замърсен с канцерогенни и профибротични вещества въздух!
