Какво може да  бъде в подкрепа на общественото здраве? Това е изграждане на социален капитал, противопоставяне на социалното изключване, отчитане на културните препятствия, създаване условия за подходяща семейно-битовата среда, отчитане влиянието на психологически фактори, отчитане влиянието на институционалните препятствия, разширяване на гражданските права и гражданското участие.

Социалният капитал е нематериален. Хората се нуждаят от други хора за постигане на определени цели. Успешната дейност е плод на мрежи от интензивни социални контакти. В редица проучвания са установени причинно-следствени връзки между социалния капитал, икономическите резултати, здравето и благополучието, престъпността, образованието, правителството и ефективната държава. Проблеми на практическата социална психология са мобилизиране на наличните човешки ресурси за съзнателно участие в значимите обществени процеси за постигане на по-добра околна среда и по-добро обществено здраве. Получаването на гражданската подкрепа и гражданското участие цели формиране на отговорно отношение и реални действия към повишаване на здравната култура, здравословно поведение и укрепване на личната и обществена здравна сигурност. Това винаги е свързано с лични и обществени инвестиции за подобряване условията на живот. Трябва да се отчита винаги и  влиянието на институционални културни и психологически препятствия, отразяващи се на активното участие на определени социални групи или отделни граждани. Става дума за колективните действия на жени, младежи, хора със зависимости, социални групи със специфични здравни потребности, протестиращи срещу тежката и мудната администрация, явните или скритите форми на дискриминиране и социално разслояване, нарушаването на човешките права в общността. За овладяване на тези негативни процеси е необходимо изграждането на общодостъпни информационни масиви, поддържането на подходящи регистри и създаването на адекватна система за обществен контрол.

Философията на общественото здравеопазване споделя разбирането, че здравето е лична и обществена отговорност. Общественото здравеопазване поставя като своя идеална цел: защитаване здравните права на всички хора за постигане на възможно най-висок здравен статус. За съжаление във всяко здравеопазване по света винаги има нещо, което трябва да се развива и подобрява в социално-икономически, здравно-възпитателен или правно-етичен аспект. Съвременното общество допуска и не решава натрупването на проблеми, свързани с нездравословен начин на живот, нездрава околна, битова и работна среда. В това общество все още съществува различна логика при разпределението на „блага” и ”беди”. Бедността влече след себе си намалени ресурси за справяне с предизвикателства, породени от потребителските модели на съвременното общество и социалните неравенства. Нерешените здравни проблеми засягат всички, затова има пълно основание те да бъдат политизирани и поставяни своевременно в дневния ред на политиците.

Трудностите произтичат от това, че намаляването на болестния товар за обществото изисква не само финансови средства, но и повишаване ролята на индивида, повишаване ефективността на управление във всички обществени сфери. Необходими са повече обща култура, повече здравна култура, поемане на отговорност и реално инвестиране в дейности по профилактика и промоция на здраве във всички обществени и частни структури – това е пътят към устойчиво подобряване на общественото здраве.

Беше в началото на здравната реформа. На едно съвещание с ръководен състав от хигиенно-епидемиологичните заведения проф. Мирослав Попов (1928- 2011) направи оригинално сравнение между старата и нова парадигма на здравеопазването. В старата парадигма Болницата стои в центъра на системата като готическа катедрала, на която всички разчитат. Новата парадигма поставя там Пациента и около него здравните структури интегрирано гравитират. Лидерската позиция поема първичната медицинска помощ. Болницата решава конкретни лечебни проблеми, а не тези на общественото здраве. Откроява се новата, активна роля на Пациента, който знае своите права  и става отговорен за здравето си, става партньор на медицинския екип.

Какви са реалностите? България е в демографска криза, която се характеризира със стабилна депопулация – ниско ниво на раждаемост, високо ниво на смъртност, формиране на отрицателен естествен прираст. Здравето и бедността са свързани с неблагоприятните показатели за висока детска и майчина смъртност, заболяемост от туберкулоза, ниско ниво на знания и ръст на зависимостите от алкохол и наркотици. В структурата на смъртността по причини болестите на органите на кръвообращението заемат водещо място, следвани от новообразуванията. Ясно е изразена тенденцията към застаряване на населението. Очертаващата се неблагоприятна демографска тенденция води към нарастване на броя на възрастните лица, които са основен потребител на социални и здравни грижи. През призмата на основните детерминанти на здраве и техните сфери на влияние ще споменем само някои от водещите, с които в България имаме проблеми. Това са бедността, начинът на хранене и подценяването на здравословния стил на живот.

Промоцията на здраве

Промоцията на здраве като концепция, заложена в Отавската харта от 1986 г., поставя основите на една нова социално-здравна политика, съчетаваща разнообразни законодателни и административни мерки, интервенции и координирани действия насочени към създаване на възможности за равенство за всички хора. Целите на концепцията са насочени към рискове от епидемии, защита на околната среда, предотвратяване на травмите, насърчаване на здравословно поведение, борба с бедствията, поддържане на добър здравен статус на населението. Мерките за въздействие са директни като имунизациите и  индиректни – обществена подкрепа, безопасни водоизточници, подобрено хранене, ефективни системи за сметосъбиране. Промоцията на здраве насочва усилията към създаване на климат, стимулиращ придобиване на знания и нагласи, убеждения и практики за постигане на по-добри здравни резултати чрез организирано участие, включващо всички нива на здравната политика – от институциите на държавата и гражданското общество до отделната група, семейство и индивид. Промоцията на здраве е процес, при който хората получават възможност да увеличат контрола върху своето здраве и да го подобрят. Това е модел, насочен към всички, към човешката среда с мрежата от социални и здравни проблеми. Ударението в един такъв модел се поставя към създаване на коалиции за здраве и партньорства с участието на неправителствени организации и общински управи. Крайната цел на промоцията на здраве е постигане на позитивни и устойчиви промени в здравния статус на населението и околната му среда. Промоцията на здраве включва препокриващите се сфери на профилактика, протекция на здравето и здравно образование, които в своята цялост помагат за укрепване на позитивното и намаляване на негативното здраве. Профилактиката се фокусира към: намаляване на риска, ранно откриване на болестния процес, избягване на усложненията при изявената болест или профилактика на рецидивите. Профилактиката на болестите се основава на медицински модел, насочен към рисковите групи с конкретна патология; използват се убеждаващи подходи и мерки сред индивиди и групи с помощта на здравни специалисти. Протекцията на здравето е ориентирана към заобикалящата човека среда и включва дейности, насочени към контрол на факторите на риска от физическата и работната среда, храните и всичко друго, застрашаващо здравето. Протекцията на здраве се стреми да направи здравословния избор по-точен и лесен към насочени към укрепване на здравето: имунизации, профилактични прегледи за ранно откриване на болести, повлияване на рисково поведение със злоупотреба на алкохол, тютюнопушене, наркотици. Тук се отнасят профилактиката на болести, транспортни и битови травми, мерки за безопасност в среда с вредности, създаване на условия за здравословно хранене. Здравното образование използва методи на информиране, насърчаване, убеждаване, свобода на избора и авторитета на лидера. Целта е развиване на умения и формиране на субективна здравна култура, посредством която се вземат решения и действия за създаване на здравословен начин на живот. Концепцията за промоция на здраве изисква здравият или болният човек да се справят с динамичните промени в живота чрез съзнателен избор на цели и средствата за тяхното постигане, контрол на собствените здравни проблеми чрез вяра в ефикасността на личната грижа за здраве и убеждението, че здравето е всекидневен ресурс. Приоритетите на промоцията на здраве налагат да се преодолее пасивният подход към здравето. Не бива да се пропускат шансовете непрекъснато да подкрепяме нашето здраве със справящо се поведение. Промоцията на здраве и профилактиката на болестите са в основата на Европейската политика за здраве през XXI век. Тази стратегия е израз на стремежа здравната помощ да се превърне в система за здраве като приоритетна област на държавната здравна политика. Акцентът на стратегията е позитивното здраве, отговорност за здравето чрез хората и преминаване от традиционния медицински модел към широко сътрудничество с всички сфери на обществото за организирани усилия към  положителни въздействия за непрекъснато подобряване на общественото здраве.

Медицинската професия

Медицината е професия, която съчетава наука, изкуство и технологии. Медицината е екипна дейност, където интелектуалният труд е съчетаван с елементи на военната организация. Това е професия, която изисква създаване на законодателство, условия за обучение и упражняване на професията, създаване на норми и професионални критерии, които да защитават морални и етични позиции между здравната организация и общността. В лечебните заведения се провеждат широк спектър от дейности – скъп комплекс от диагностични, лечебни, оздравителни и профилактични процедури. Те са резултат от екипната дейност на голям брой професионалисти и поддържащ персонал. Здравният мениджър, независимо от нивото, на което управлява, въз основа на наличните ресурси и информация има нужда да фокусира вниманието си върху реалните възможности за постижения с подходящи методи. Целите следва да се проектират въз основа на баланс между “осъществимото” и “желаното”, адекватно на условията на заобикалящата социална и културна среда. Всеки лекар, упражняващ медицинска практика, сам утвърждава своя авторитет чрез нивото на своя професионализъм – т.е. чрез придобитите и упражнявани знания, умения и компетентност. Лекарят е повече от обикновен гражданин. Той е активен член на обществото, който популяризира здравословен стил и начин на живот, възпитава и следи за поддържане високо нивото на обществената хигиена.

Здравната организация

Здравната организация е автономна и специализирана професионална среда със своя мисия, конкретни цели, стратегии и мениджмънт. Тя се подчинява на законите и принципите на управление на големите и сложните организации. Те са динамични и изискват целенасочено управление, контрол и регулация чрез обратна връзка. Здравната организация трябва винаги да се разглежда в контекста на микро- и макросредата с всичките и присъщи фактори: географски, екологични, политически, законови, икономически, културни, социални и етични. Намерения, действия и устойчиви резултати обаче рядко намират своята хармония, защото политиката на  здравеопазването е винаги част от социалната политика, изискваща подкрепа на всички обществени нива. Здравеопазването винаги се е намирало на високо политическо равнище, отговорно за здравната сигурност като първостепенен национален приоритет. Това изисква последователна политика и дългосрочна стратегия, основана на промоция на здравето и профилактика на болестите, която да привлича широк личен и обществен ресурс за постигане на целите на общественото здравеопазване. Основните приоритети на медицината са останали стабилни във времето – опазване здравето, облекчаване на човешките страдания и предотвратяване на преждевременната смърт. Проблемите на ефективната медицина са как всичко това да става на поносима цена, как да се преодоляват социалните и здравните неравенства. Управлението на здравните системи има за цел задоволяване на здравните потребности на индивидите и обществото. Това трябва да става чрез: наличие на приоритети, смяната им според условията и пренасочване на ресурси според потребностите. Основно направление става постигането на социална и поведенческа промяна към здравословен бит и изграждане на екологична здрава околна среда. Постигането на такава цел изисква фокусиране усилията на обществото и индивидите към промоция на здраве и профилактика на болестите. Говорим за „ново обществено здравеопазване”, което предполага обсъждане на здравната сигурност в национален мащаб, където се обединяват усилията на индивидуално и обществено ниво.

Индивидуалното ниво в същността си е ангажиране на индивида по отношение на собственото здраве (чрез здравно възпитание, здравно образование и здравна промоция) за постигане на здравословна жизнена среда и здравословен начин на живот с участието на семейството, образователните институции, работното място, медиите и цялата общност. Общественото ниво включва дейности по промоция на здраве (съгласно Отавската харта на СЗО от 1986 г.) чрез обществото към гражданите във всички сектори и нива на управление за: създаване на социална политика, укрепваща здравето; създаване на жизнена среда, укрепваща здравето; засилване на общественото участие в здравни дейности; развитие на лични умения, знание и възможности за укрепване на здравето; преориентиране на здравните служби към промоция на здравето, междусекторно сътрудничество и партньорство за по-добро здраве.

Проблемът за качество

Проблемът за качеството в здравеопазването има много измерения: медицински, етично-хуманни, управленски, финансови интереси за ефективност и покриване на разходите. В здравеопазването стандартите дават такава  възможност за динамично проследяване на качеството, а не само за неговата моментна оценка по ограничени критерии. Всяка оценка на качеството не бива да бъде самоцелна, а следва да бъде насочена към установяване степента на постигане на заложените цели. Основните направления за развитието на качеството в здравеопазването се свързват с цялостния процес на работа с пациента, включваща връзката между първичната и специализираната доболнична и болнична помощ, във въвличане на всички участници от всички нива на здравната система. Оценката на качеството по тези критерии може да бъде средство за засилване отговорността в процеса на здравното обслужване. Оценката на качеството по необходимост изисква сравняването на конкретни здравни услуги с предварително определени и възприети стандарти за апаратура, легла, консумативи; стандарти за дейности, свързани с прегледи и изследвания; стандарти за измерване на постигнатия ефект от клинична и административна гледна точка (спазване на лимити). Стратегията на медицинските стандарти предполага не просто “санкция” спрямо отклоненията, а възможността чрез правила и препоръки да се решават проблемите на добрата медицинска практика. Оценката на медицинските дейности става относително по-лесна при наличието на стандарти. При оценяването на резултатите от голямо значение е да се посочи и факторът “време”, защото оценяването на краткотрайните резултати на базата на един скъсен престой в болницата могат да подведат – процесът на възстановяване и адекватното измерване на резултата би следвало да се отчита и по-късно. Стандартите в здравеопазването въвеждат ред в дейността на дадена медицинска област. Създаването и прилагането на медицински стандарти цели защитаване правата на пациентите и ограничаване на пропуските и грешките в процеса на медицинското обслужване. Те гарантират добрата медицинска практика и пазят правата на медицинските професионалисти от нереални очаквания,  немотивирани нападки и обвинения. В здравеопазването особено ценни са стандартите, които дават възможност за динамично проследяване на качеството, а не само за неговата моментна оценка по ограничен брой критерии. Регламентирането на стандарти е генерален проблем на всяка здравна реформа. Целта е измерителите за оценката на качеството да бъдат достъпни за здравните изпълнители, така че да  дават възможност  за извършването на  периодична самооценка.

Глобална информационна среда

Информационното осигуряване е съществена част от технологията и управлението на здравната система. То поставя трудни задачи по систематизирането и запазването архивирането на информационните масиви, техническото и кадровото осигуряване на информационните процеси в здравеопазването. На тази основа стъпва и електронното здравеопазване, където се очертават приоритети, изискващи документиране, кодиране, остойностяване и отчитане на услуги и дейности. Отдавна тече процес на непрекъснатото усложняване на медицинската наука, повишаване на професионалните стандарти за добра практика. Изискванията на здравноосигурителната система и стандартите за добра медицинска практика  определено натоварват персонала и затрудняват здравната мрежа поради недостатъчен информационен капацитет и трудно съчетаване на компютърната технология със зле поддържаната документална система. В продължение на години липсата на ефективна информационна система е причина да не бъдат ефективно управлявани финансовите потоци на НЗОК. Глобалната информационна среда ще помогне за повишаване оперативността, ефективността и качеството на медицинската практика. Това се очаква да стане по-бързо сега в Европейския съюз, където насоките на Е-здравеопазване  ще бъдат свързани с обединени действия за изграждане на свързани помежду си информационни системи и приемане на законодателно-административни мерки с цел изграждане на подходяща инфраструктура и достъп до обемните бази данни с медицинска информация. Трябва да си даваме сметка, че това е продължителен процес на внедряване, свързан с промени в здравното законодателство, разработването на правила и стандарти, ползване на различни информационни носители и технологии. Политици, професионалисти и граждани са участници във внедряването на електронното здравеопазване, което като съвременен инструмент поставя сериозни предизвикателства към обществото като инвеститор и потребител, а към мениджърите – висока култура и професионализъм.

Разходите за здравеопазване

Очакванията към непрекъснато увеличаване разходите за здравеопазване се оправдават. Разходите за здравеопазване навсякъде по света имат тенденция да нарастват, а резултатите за по-добро здраве не се виждат и се постигат много трудно. Причината е, че тези средства се насочват предимно към болестите и техните последици, а не към профилактиката им. Медицинският подход към здравето вече не е достатъчно ефективен. Повечето от детерминантите на здравето са в рамките на социално-икономическата сфера и условията на средата, а не в здравния сектор. Това налага стратегическа промяна към проблемите на здравето. Явно за справяне с „лошото здраве” медицинският модел трябва да отстъпи на друг модел, който да поставя фокуса сред хората. Там именно се изграждат нагласи и поведение от самите хора за здравето, там трябва да се разширяват обществените структури, съдействащи за по-добро здраве чрез промоция на здраве и профилактика на болестите. Един пример за САЩ. Там главните цели на здравеопазването се свеждат до увеличаване качеството и годините на здрав живот и елиминиране на здравните неравенства. При обсъждане реализирането на здравните програми се отчита като съществена слабост, че здравните програми не са успели да ангажират обществеността в изпълнението на здравните показатели. Координацията на усилията на цялата нация, на изпълнителните организации и институции е посочена като основното предизвикателство. Изводът е, че за постигането на по-висок здравен статус е задължително участието на всички обществени и частни сектори, всички граждани, цялото ни общество.

Измерители на общественото здраве

Здравето не е медицинска категория и зависи от много фактори като: икономическото равнище, образованието, околната среда, санитарно-хигиенните условия, семейното планиране и раждаемостта, достъпа до здравна помощ, необходимите ресурси за здравеопазване, квалификацията и техническата осигуреност. Обществото поема полето на общественото здраве, където отговорностите за здравето като основна човешка ценност се поемат на всички държавни и обществени нива. Това са: индивидуално и институционално ниво чрез координираните усилия на личността, семейството, организацията и обществото.

Медицината поема полето на болестите. Това различие в категориите здраве и болест прави създаването на комплексни оценки за практически цели твърде трудно. Изучаването на здравно-демографските процеси е важна изходна точка за определяне и прогнозиране на здравните потребности за населението.

Използват се показатели за „негативно здраве” и „позитивно здраве”.

Показателите за „негативно здраве” (отсъствие на здраве) служат за установяване на стари и нови заболявания, изоставане във физическото развитие на децата, злополуки, инвалидизиране, смъртност и др. Заболяемостта се изучава общо, по възрасто-полова структура, по видове заболявания.

Показателите за „позитивно здраве” дават представа за: моментно състояние, за отсъствие на заболявания за някакъв период от време сред групи от населението, физическата дееспособност, качеството на живот, изразено чрез средна продължителност на предстоящия живот в състояние на здраве. Системите за оценка на общественото здраве използват медикостатистически, демографски, социално-икономически показатели и влияещите върху тях фактори. Показателите са количествени и качествени и с тяхна помощ могат да се отчетат „ползи и разход” като израз на резултатите от положените усилия за по-добро обществено здраве. Използването на здравните показатели позволява международно сравнение по здравно-демографски и социално-икономически показатели.

Измерители на общественото здраве

Здравето не е медицинска категория и зависи от много фактори като: икономическото равнище, образованието, околната среда, санитарно-хигиенните условия, семейното планиране и раждаемостта, достъпа до здравна помощ, необходимите ресурси за здравеопазване, квалификацията и техническата осигуреност. Обществото поема полето на общественото здраве, където отговорностите за здравето като основна човешка ценност се поемат на всички държавни и обществени нива. Това са: индивидуално и институционално ниво чрез координираните усилия на личността, семейството, организацията и обществото.

Медицината поема полето на болестите. Това различие в категориите здраве и болест прави създаването на комплексни оценки за практически цели твърде трудно. Изучаването на здравно-демографските процеси е важна изходна точка за определяне и прогнозиране на здравните потребности за населението.

Използват се показатели за „негативно здраве” и „позитивно здраве”.

Показателите за „негативно здраве” (отсъствие на здраве) служат за установяване на стари и нови заболявания, изоставане във физическото развитие на децата, злополуки, инвалидизиране, смъртност и др. Заболяемостта се изучава общо, по възрасто-полова структура, по видове заболявания.

Показателите за „позитивно здраве” дават представа за: моментно състояние, за отсъствие на заболявания за някакъв период от време сред групи от населението, физическата дееспособност, качеството на живот, изразено чрез средна продължителност на предстоящия живот в състояние на здраве. Системите за оценка на общественото здраве използват медикостатистически, демографски, социално-икономически показатели и влияещите върху тях фактори. Показателите са количествени и качествени и с тяхна помощ могат да се отчетат „ползи и разход” като израз на резултатите от положените усилия за по-добро обществено здраве. Използването на здравните показатели позволява международно сравнение по здравно-демографски и социално-икономически показатели.

Новата роля на пациента

Колкото повече пациентите осъзнават своята автономност и права в системата на здравеопазването, толкова по-голямо е участието им в повишаване качеството на здравните грижи. Пациентът има право да определя какво да се извършва с неговото тяло и да му бъде предоставена подходяща информация, на която да се опират неговите решения. Информираното съгласие може да определим като процес на последователно информиране на пациента от медицинския специалист и последващо получаване на съгласие от пациента за определено медицинско въздействие, което ще се предприеме. Този процес има естеството на договор и отразява отделните етапи на общуването на пациента с медицинския персонал. Зачитане правата на пациента от страна на здравните специалисти повишава готовността на пациента за участие в здравните решения и за поемане на отговорностите за своето здраве. Кое е добро за пациента и неговото здраве се решава съвместно с медицинския специалист във връзка с реалните проблеми и интереси на пациента. В случая двете страни са на нивото на автономни личности, взаимно се уважават и създават помежду си атмосфера на доверие. Пациентът, който се намира в такова добро взаимодействие със своя лекар, очаква да получи: яснота и прозрачност, автономност, вярност и точност, хуманност. Когато нещата намират  своя точен и регламентиран вид, говорим за прилагане на договорен модел на взаимоотношенията “лекар – пациент“, при който ролите и отговорностите са  изяснени, задълженията се приемат за всяка от страните.

Стигмата е проблем за нашето общество

Отношението към болестта зависи и от етиологията: соматичните болести предизвикват по-скоро съжаление и склонност за помощ, докато психическите и поведенческите разстройства предизвикват предимно страх и пренебрежение. Хронично болните понякога са поставени в групата на тези с по-ниска социална стойност дори когато ходът на болестта е доброкачествен и е съпътстван от лек функционален дефицит. Да бъдеш пълен е било ценено в общество, където храната е оскъдна, но днес това действа стигматизиращо в съвременното общество. Превръща се в личен, естетичен и здравен проблем, разширява се като семеен и социалногрупов проблем. При епилепсия пристъпите представляват терапевтичен проблем за болния, който е обременен с рискове от съпътстващи психически разстройства и влошено качество на живот. Стигмата е значим фактор за общественото здраве. Стигмата може да стане причина за болест, за допълнителен стрес, който може да изостри заболяването, да направи организма по-податлив на заболяване и да намали съпротивителните сили. Такива пациенти се лекуват по-трудно и увеличават социалната тежест в семейството и обществото. Стигмата зависи от различни фактори, но водещи са сериозността на здравния проблем, ограниченията, които налага, начинът на възприемане, общата и здравната култура.

Вярата и доверието

Вярата и доверието стоят в основата на успешната комуникация между лекар и пациент. От времето на Хипократ нещата във взаимоотношенията при контакта лекар-пациент по същество не са променени – болният се доверява на лекаря, а той от своя страна трябва да оправдае тази вяра. Когато заболеем и се стигне до дългосрочно лечение, често не приемаме нашето съучастие в палитрата от негативни фактори. Толкова много неща претегляме и търсим най-изгодните решения в забързаното си всекидневие, че забравяме да отчетем хилядите пропуснати възможности да имаме по-здравословен начин на живот.

По въпросите за здравеопазването противопоставянето и конфликтът се наложиха като стил в нашия обществен живот. Търсенето на остър дебат, стигащ до враждебност, личи от заглавията във вестниците като : „Доктори-търгаши”, „И докторите ще дерат кожи”, „400 млн. лева рушвет получават годишно лекарите под масата”, ”И докторите ни посягат към джоба”. В такива материали нещата се опростяват с крайни и поляризирани становища. Никой не оспорва ползата и потребността от противопоставянето като подход. Лошото е, когато противопоставянето стига до лесно прикачване на обобщаващи етикети с акценти в морален или политически контекст. Противопоставянето става доминиращо, губи се баланс и пропадат добрите намерения за сътрудничество въпреки индивидуални и групови, професионални или политически различия. Очакванията към медицинската практика от страна на обществото, гражданите, отделния индивид са завишени и надхвърлят възможностите на медицината.  Упреците към здравеопазването са в посока липса на обществена прозрачност, недостатъчни доказателства за прилагането на закона, очаквания за по-високо качество, отсъствие на категорична оценка, ниско ниво на организация, неясна отговорност за неефективна управленска дейност. Ако се търсят първопричини, отклоненията може да се адресират към недоведените до край реформи, липсата на прозрачност на финансовите потоци, неизяснените тръжни процедури в лекарствоснабдяването, недофинансирането на необходими здравни дейности, отлив на кадрови ресурс (особено за сестринския персонал), нерегламентирани плащания за здравни услуги, неефективна система за контрол и др. Всичко това оказва негативно влияние върху авторитета на здравеопазването и сигнализира за потребността от една по-добра здравна политика, която да създава връзки и сътрудничество между институции и организации извън сферата на здравеопазването за подобряване  здравния статус на населението.

Роля на гражданското общество

Гражданското участие в сферата на здравеопазването трябва да се възприема като форма на демократично управление на „социалния капитал”, чиито цели са постигане на „сплотено общество” и средство за намаляване на „социалната изолация” в процеса на здравно обслужване. Мрежите от социални контакти са важно условие за стабилното развитие на съвременното общество. Социалният капитал е включен в културата на обществото, общите ценности, кодекси, закони и правила, създавани от държавните институции. Те са определящи за поведението на хората, изграждане културата на доверие, взаимодействие и подкрепа при решаването на социални и здравни проблеми. Всичко това определя ролята на гражданското общество като изключително важна в сферата на здравеопазването. Икономисти и социолози считат, че мрежите от социални контакти са важно условие за стабилното развитие на съвременните общества. В редица проучвания са установени причинно-следствени връзки между: социалния капитал и икономическите резултати, здравето и благополучието, престъпността и образованието, правителството и ефективната държава. Основното е да се залага на стратегията за промоцията на здраве”. С помощта на медиите следва системно да се работи в направление за: политическо въздействие на принципа „здраве във всички политики” и в противовес на неблагоприятните фактори, влошаващи общественото здраве; широк достъп до здравни знания и възпитание по обществено здравеопазване сред бизнес средите и публичните личности; проучване и формиране на обществените нагласи, стимулиране на обществено участие и партньорство за здравословно поведение; обучение на немедицински специалисти за промоция на здраве и психо-социална подкрепа в общността; създаване на мрежи от мотивирани социални партньори в групи за взаимопомощ и др. Ползите от гражданското участие се свързват с засилване чувството за отговорност и самосъзнание, равнопоставеност във взаимоотношенията, придобиване опит във вземането на решения, създаване на по-добри възможности за работа, по-честно разпределение на ресурси спрямо потребностите в общността. Ефективното гражданско участие допълва развитието на обществената политика, повишава доверието в правителството и повишава отговорността на правителството пред обществото.

Обществен дебат по здравните проблеми е необходим

Общественият дебат по здравните проблеми трябва да бъде фокусиран към добре обмислени тези, защото здравето на нацията не може да бъде обект на свободни съчинения и серийни опити на подхода „опит-грешка”. Разходите за здравеопазване нарастват навсякъде, а резултатите за по-добро здраве не се забелязват. Средствата се насочват предимно към болестите и техните последици, а не към профилактиката. По-голямата част от оказваната медицинска помощ е за състояния, които подлежат на профилактика. Друга част е за закъснели интервенции или редица обикновени състояния, които могат да бъдат лекувани по-рационално и с по-малко медикаменти. Медицинският подход към здравето не е достатъчно ефективен. Това налага промяна към проблемите на здравето. Повечето от детерминантите на здравето са в рамките на социално-икономическата сфера и условията на средата, а не в здравния сектор. Здравната сигурност не се повишава само с ръста на оказваните здравни услуги. Явно за справяне с „лошото здраве” е необходим не медицинският модел, а един по-широк, био-психо-социален модел, които да поставя фокуса сред хората – там, където се изграждат нагласи и поведение към здравословен начин на живот. Там, където организации и обществени структури могат да съдействат за постигане на по-добро обществено здраве. Отговорностите за общественото здраве трябва да бъдат разширени и разпределени между всички структури, реализиращи държавната ни политика, като те следва да бъдат точно формулирани, планирани и обсъждани на всички нива – професионални, политически, медии. Процесът на развитие на здравословна обществена политика изисква връзки и сътрудничество между различни структури, институции и организации, изграждане на коалиции и мрежи, създаване на нови умения, нови роли и отношения, както и надеждна система за наблюдение, оценка и контрол на здравния статус.

Доц. д-р Петър ЦОНОВ

Пред „Форум Медикус” д-р Томова представя школата, разказва за успешното развитие на хомеопатията у нас, за нарастващия интерес на лекарите към метода.

- Наскоро съвместно с утвърдени български лекари – преподаватели по хомеопатия, реализирахме идеята за създаване на първата у нас Европейска школа по клинична хомеопатия. В голямата си част те са и университетски преподаватели по различни медицински дисциплини.

Клинична хомеопатия у нас се преподава от 10 години. Досега курсовете се провеждаха от френския Център за обучение и развитие на хомеопатията, като лектори бяха и български, и френски специалисти.

Програмата, по която се извършваше обучението, бе създадена по френска концепция и възможностите за модификация в нея бяха твърде малки. С времето се оказа, че теоретичната подготовка е на високо ниво, но практическата е недостатъчна. Потопени в морето от хомеопатични медикаменти, новозавършилите изпитваха затруднения при приложението им в практиката. Това бяха и основополагащите мотиви на българските преподаватели за създаване на нова школа, в която да се преподава по адаптирана, обогатена и допълнена с повече „български принос” програма.

Сега тя вече е факт. За да се компенсира недостигът на практическа подготовка, лекарите, преминалите задължителното обучение и получили сертификат, могат отново да запишат втората година, през която обучението по новата програма е с преобладаваща практическа насоченост. Във връзка с това д-р Мариян Иванов разработи методика, която бе представена на международно ниво и бе много добре приета. Тя представлява терапевтичен подход за предписване на хомеопатични медикаменти при хронични, често рецидивиращи заболявания. И други подобни разработки ще бъдат включени в учебния процес.

В преподавателския екип на школата са включени медицински специалисти, които освен основната си специалност имат и задълбочени теоретични и практически познания по хомеопатия. Сред тях са доц. Людмил Пейчев – ръководител на Катедрата по фармакология към МУ в Пловдив, д-р Слави Филчев – зав. педиатричното отделение в столичната болница „Св. Анна”, д-р Петко Загорчев – зав. ОАРИЛ към МБАЛ в Шумен, д-р Антоанета Пандурска от Катедрата по фармакология към МУ в Плевен, както и д-р Мариян Иванов, д-р Зорка Угринова, и аз – от Медицински център „Фитолек”.

Обучението в школата е двугодишно, както и досега, в рамките на 11 двудневни съботно-неделни семинара. Успешно завършилите получават сертификати, които се издават от Европейската школа по клинична хомеопатия и от съответните медицински университети – в София, Пловдив, Варна и Плевен, в които се провежда обучението. Учебните програми са одобрени от ръководствата и от БЛС, признават се за продължаваща квалификация и носят съответните точки. По същата схема по договор с БФС се обучават и фармацевти в рамките на първите 5 семинара. Допълнителна форма за усъвършенстване и за повишаване на квалификацията на лекарите хомеопати са други три двудневни семинари, които се организират всяка година. Тяхната цел е да бъдат анализирани в дълбочина определени теми, практически казуси и тяхното хомеопатично лечение. Освен това преподавателите от школата провеждат обучение и на студентите по медицина, предпочели хомеопатията за свободно избираема подготовка, което също е част от партньорството ни с медицинските университети.

Получаването на сертификат дава право на лекаря хомеопат да стане активен член на Българската медицинска хомеопатична организация (БМХО) – асоцииран член на БЛС. БМХО организира редица професионални срещи за обмяна на опит по „горещи точки” в патологията. Участват и лекари алопати – специалисти в съответната дискутирана област. Все по-голям интерес предизвиква и ежегодната конференция с международно участие в Албена.

Новост е издаването на собствено електронно издание – вестник „Acta homeopatica”, за който колегите могат безплатно да се абонират на сайта на школата: www. clinicalhomeopathy.eu. Известно е, че хомеопатията е законово регламентиран метод за лечение в над 80 страни, където има дългогодишни традиции и широко приложение. В „Acta homeopatica” освен за постижения на български специалисти ще публикуваме и новости за световната хомеопатична наука и практика.

През изминалите 10 години над 1500 лекари са сертифицирани да прилагат хомеопатично лечение. Част от тях практикуват само хомеопатия. Други са специалисти в дадена област и я прилагат като комплементарен метод.

Както е известно, преподаването и прилагането на клинична хомеопатия от лекари у нас е законово регламентирано и е съобразено с правилата за Добра медицинска практика.

Възникнал преди 250 години като експериментална медицина, днес хомеопатичният метод е утвърден на базата на многобройни клинични проучвания и научни публикации. Специфично е, че е изграден на основата на холистичния подход. Т.е. хомеопатичната анамнеза задължително включва цялостна информация за физическото и психологичното състояние на организма, а методиката се характеризира с индивидуализация на диагностичния и на терапевтичния подход. Това превръща хомеопатията в едно провокативно от интелектуална гледна точка занимание и много интересно за практикуване. Всеки лекар, който желае да разшири арсенала си от лечебни средства, може да усвои този безвреден метод с големи възможности, който изцяло отговаря на основния принцип на медицината „primum non nocere”.

Записа Снежана БОРИСЛАВОВА

Очаква се във всички европейски страни да бъдат организирани мероприятия и реализирани инициативи, насочени към заболяванията на простатната жлеза, инконтиненцията, еректилната дисфункция. Идеята на асоциацията е аргументирана от цифрите: ракът на простатата например заема 11,9 процента от всички новооткрити случаи на раково заболяване; повече от половината от мъжете над 50 години имат урологични оплаквания от доброкачествени изменения на простатата; очаква се повече от 42,8 млн. мъже в Европа да страдат от еректилна дисфункция през 2025 година.

Данните сочат, че повечето европейци неглижират проблема и не търсят медицинска помощ – или се срамуват да споделят, или не вярват, че здравната система може да предложи достъпно решение. Медицинските професионалисти отчитат, че липсата на разбиране е пречка с огромно и икономическо, и социално, и личностно отражение върху живота на много хора.

Инициативата на Европейската асоциация се подкрепя от урологичните общности във всички страни и се осъществява чрез разнообразни форми с цел достигане до всеки и до всички – както до специалистите, отговорни за обема и качеството на оказваните услуги, така и до хората, които приемат присърце грижата за здравето във всичките й аспекти.

Проф. Чавдар Славов – национален консултант по урология:

За проблемите трябва да се говори

- Уважаеми проф. Славов, защо според Вас е необходимо по-широко обществено разгласяване на същността на урологичните заболявания през конкретна седмица?

- Статистиката сочи, че урологичните заболявания заемат една трета от хирургичните болести в медицината. Успоредно с това голяма част от тези усложнения са социалнозначими и дават отражение както върху живота на пациентите, така и върху цялото общество. Става дума за онкоурологичните заболявания, болестите на простатната жлеза, свръхактивния пикочен мехур и т.н.,

- Как оценявате усилията на Европейската асоциация по урология, чиято обществена активност вече стана традиция?

- Както е известно, Европейската асоциация по урология издава guidelines за лечение и диагностика, като всяка година ги актуализира. На практика тези правила  са нещо като закон в работата на всички специалисти уролози в ЕС.

Идеята на Европейската урологична седмица е да обърне сериозно внимание върху тази патология на хората. Целта е да се повиши културата на населението, като през тази година акцентът е поставен върху три основни заболявания – рака на простатната жлеза, който заема второ място след карцинома на белия дроб в структурата на онкологичните заболявания при мъжете; инконтиненция и свръхактивен пикочен мехур; еректилна дисфункция.

Преди време беше прието да се счита, че еректилната дисфункция се появява при мъже в по-напреднала възраст, но за съжаление резултатите показват, че засегнати са и все по-млади хора. Това е проблем, който неизменно рефлектира върху семейното планиране, върху репродуктивната функция и съответно върху прираста на населението.

- Задача на урологичната общност е да повиши културата на населението по значимите усложнения в тази сфера. Какво „говорят“ цифрите за нашата страна? Къде сме ние?

- Ще цитирам проучване, проведено от водеща социологическа агенция. Данните сочат, че във възрастта между 31 и 34 години цели 14% от мъжете имат проблем с ерекцията. Това нарежда хората от тази група на трето място сред всички възрастови групи. Разбира се, най-засегнати от проблема са мъжете над 55-60-годишна възраст.

Свръхактивният пикочен мехур е сравнително нова нозология. От това усложнение страдат около 18% от населението – както жени, така и мъже. В процентно съотношение това е повече от бронхиалната астма например и съперничи на диабета като разпространение и като социална значимост.

- Къде според Вас „стои“ българската урология в европейските реалности?

- Практически може да се каже, че страната ни е осигурена с уролози – у нас практикуват повече от 350 специалисти. Няма никакъв проблем болните да бъдат насочвани към всички областни градове. Налице са специализирани кабинети, отделения и клиники, в които се извършва диагностика.

Разполагаме също така и с достатъчна апаратура за диагностика. Все още има какво да се желае по отношение на лечебната дейност и най-вече при въвеждането на т. нар. интерстициална перманентна брахитерапия. Това е един от основните методи на лечение при ранен карцином на простатата, когато пациентът не желае (или са налице други медицински индикации) да бъде отстранена простатната жлеза. Другото, което може да се желае, е разширяване на лапароскопската хирургия на простатната жлеза – т.нар. радикална простатектомия.

Бих могъл да кажа, че по отношение на диагностиката и на прогнозата сме на световно ниво. В УБ „Александровска“ съвместно с центъра по молекулярна медицина се извършват генетични изследвания – може да се докаже носителство на мутирали гени, които се онаследяват. Така например синът на пациент с карцином на простатната може да развие рак на простатата, а дъщерята – на гърдата.

- Скринингът и профилактиката не са грижа само на медицинските специалисти. Как трябва да действат лекарите и обществото като едно цяло?

- Бихме могли да адмирираме решението на МЗ да издаде наредба, според която при всички мъже над 50-годишна възраст е необходимо да бъде извършван скрининг. Скринингът включва: изследване на простатен специфичен антиген; ректално туширане от специалист уролог. Това е много важно, защото ракът на простатната жлеза в голяма степен се „подмладява“ – има диагностицирани пациенти под 50-годишна възраст, които страдат от този проблем.

Разбира се, в профилактичната програма са включени и общопрактикуващите лекари, които имат възможност самостоятелно да издават направление за безплатно изследване на простатен специфичен антиген и да насочват пациентите към специалист уролог за извършване на ректално туширане. Точно при тези профилактични прегледи може да бъде установен ранният стадий на болестта.

- Кой е най-големият проблем у нас по отношение на рака на простатата? Какъв е пътят?

- У нас най-големият проблем остава ранната диагностика на заболяването. Защото, както е известно, колкото по-рано е установена болестта, толкова и шансът за успешно лечение е по-висок. За съжаление у нас все още има пациенти, които идват в доста напреднал стадий.

Необходимо е проблемът да бъде разгласяван сред обществото, да бъдат успокоени хората, че няма нищо страшно и срамно при извършването на прегледа.

Като казах срамно, бих желал да кажа няколко думи за свръхактивния пикочен мехур и свързаната с него инконтиненция. Инконтиненцията се приема за нещо неприятно и това действително е така. За съжаление хората не винаги споделят за този проблем пред лекарите или пред своите близки. Ето защо ние сме създали организация, изградили сме телефонни постове както в Клиниката по урология в УБ „Александровска“, така и във водещи клиники в София и в страната. На тези телефони пациентите могат да получат консултация, без да се нарушава конфиденциалността, да им се обясни, че проблемът е решим, и да бъдат поканени за преглед от специалист уролог.

Нашият екип, разполагайки с технологии за автоматична обработка на болнични записи с текст на български език – епикризи, и поради постигнатите обнадеждаващи резултати в рамките на значими научни проекти, доказва възможността за извличането на необходимите коректни данни от медицински текстове, което би спомогнало за ускореното и ефективно внедряване на системи за анализ на качеството и болнично финансиране – например системи, базирани на формирането на хомогенни групи пациенти – диагностично свързани групи (ДСГ).

Досега големи масиви от медицински и медико-административни данни са събирани в рамките на няколко проекта и натрупаният опит може да бъде база за анализ и обсъждане. Специалистите от Медицинския университет в София имат опит при работата с големи бази данни за сравнителни анализи и са сред първите екипи от изследователи и клиницисти в България, приложили на практика още от 1995 г. групирането в ДСГ в рамките на белгийско-български-руски проект, изследващ болничните практики в трите страни. Проектът SSTC 01/BU/RU за сравнителен анализ на медицинските практики между белгийски, български и руски болници с координатор Д. Чаръкчиев е финансиран изцяло от белгийското правителство и разкрива съществуването на значителни разлики между трите държави. Общо 953 437 случая на болничен престой са групирани в ДСГ и е извършен сравнителен анализ. Още на този етап се отчитат трудности при правилното интерпретиране и кодиране на клиничната медицинска информация за целите на формирането на хомогенни групи пациенти. В анализите са включени допълнителни данни за предписаните в различните страни лекарства, които се различават по своя спектър при еднакви ДСГ. Публикуваните резултати недвусмислено доказват предимствата на комбинираното приложение на ДСГ и системи, регистриращи лекарстволечението (което не е включено в минималния набор данни, необходим за групиране в ДСГ).

Първият у нас значим обзор на кейс-микс системите (научен подход за класифициране на епизодите от грижи за пациентите и разработването на стратегии за използване на тези класификации за мениджмънт на здравните грижи) е публикуван през 1997 г. от колектив на Националния център по обществено здравеопазване с ръководител Л. Иванов. Разработката е част от проект ФАР БГ 9301/01/00/L/01 “Подпомагане създаването и въвеждането на здравноосигурителна система в Република България”. Кейс-микс класификациите се опитват да съберат заедно пациентите в групи, които имат клиничен смисъл. Същевременно тези групи съдържат индивиди, за обслужването на които са необходими приблизително еднакви разходи. Последното условие е причината кейс-микс класификациите да се създават трудно, като се отчитат интересите на клиницистите и едновременно се запазва полезността им за мениджърите. Наименованието, дадено на определена група пациенти, които имат сходни клинични характеристики и чиито разходи за обслужване са приблизително еднакви, е диагностично свързана група.

В обзора се обръща специално внимание на практиката на въвеждане на ДСГ от източноевропейските страни и отчетените проблеми, като се подчертава колко важно е уточняването на допълнителни регулаторни механизми с цел избягване на неблагоприятните явления при приложението им.

През 1993 г. започва разработване на проект за внедряване на ДСГ в България, финансиран от USAID (Американска агенция за международно развитие). С нейна помощ и подизпълнители фирми 3М и AVT–Сonsulting са преведени Международната класификация на болестите – 9-а ревизия – клинична модификация (МКБ-9-КМ), ръководства и инструкции за ползването им. Разработен и внедрен е софтуер за отчет на болниците (средствата за първоначална разработка и доставка на програмен продукт в 11 болници са осигурени от проект на програма “ФАР”, включващ и необходимите за целите на ДСГ параметри. По договор със Световната банка от 25 октомври 2001 г. стартира проект „Preparation of Curriculum and Training of Trainers in ICD 9/10 and Diagnostically Related Groups, Coding System in Bulgaria“. Консултант по договора е фирма-3М/East/AG – Switzerland.

Главната цел на проекта е подготовка за промяна начина на отчитане и финансиране на лечебните заведения за болнична помощ. За ръководството и изпълнението на проекта е създадена работна група с председател В. Митрев. От 2002 г. до края на 2004 г. председател на работната група е Яв. Дренски. Със започването на проекта броят на болниците е разширен до 20 лечебни заведения за болнична помощ (ЛЗБП). На разположение е подходящ програмен продукт, включващ модулите – регистрация, кодиране и калкулация. Всички тези 20 болници са подавали медико-статистическа и икономическа информация в периода 1997 – 2001 г. по собствено желание. Икономически и медико-статистически данни от първоначално включените 20 болници в проекта са били анализирани и групирани от фирмата консултант. Анализираните данни на ниво пациент и информацията за разходите, касаещи болниците от пилотния проект (предимно общински и няколко областни), въпреки своята прецизност нямат необходимата представителност, защото през тях са преминавали пациенти със сходна и недостатъчно тежка патология. Във връзка с недостатъчната репрезентативност на резултатите от първия анализ работната група по проекта дава становище за необходимостта от включването на нови 18 болници (университетски, големи специализирани и областни) с по-тежка и разнообразна патология на преминалите през тях пациенти. Целта е била събраните данни да бъдат включени в крайния анализ на международния консултант и изчислените впоследствие относителни тегла да отразяват реално спецификата на българската здравна система. В резултат на това в НЗОК е създадена база данни с медицинска и икономическа информация от 516 000 пациентни записа. Съгласно съобщения на сайта на НЗОК в резултат на този проект в края на 2004 г. са формирани първите български относителни тегла, начални и окончателни реални болнични бюджети на лечебните заведения, включени в проекта, базирани на международни прецизирани диагностично свързани групи /МПДСГ/, както и ясни критерии, статистически методи и анализи за създаване на нови ДСГ. За съжаление докладите с подробните резултати от тези проекти не са публикувани в научните списания и не могат да бъдат оценени и дискутирани.

Констатирани са сериозни проблеми, характерни за методите на кодиране на формализирани медицински данни. Някои публикации от този период дават представа за съществуващите проблеми. В статия, обсъждаща качеството на кодиране и достоверността на медицинската информация, Л. Иванов и сътр. съобщават данни за погрешно кодиране през първата година, достигащо в някои болници до 48 – 49%. На по-късен етап е отчетен процент на грешки при групирането до 7,36%. Проучвания на авторите върху бази данни в редица европейски страни сочат, че грешно поставени кодове се срещат в твърде широки граници – от 1 до 40%. Допустимият процент по литературни данни е до 3%. Според това изследване процентът грешки при направения преглед на ИЗ (историите на заболяване) доказва, че дори когато не се променя ДСГ, информацията е с ниско ниво на качество. Качеството на събраната информация далеч не отразява реалните болнични дейности и не описва “болничния епизод на грижа”. Авторите правят извода, че „само високото качество на кодиране създава достатъчно добра основа за въвеждане на ДСГ. Достоверната информация може да се използва и като механизъм за контрол на качеството на медицинското обслужване”.

В по-нови публикации се обръща внимание на проблемите и възможността за кодиране на информация от съществуващата болнична документация и нейните недостатъци, свързани с ползването й за създаване на “минимална база данни” за отчитане по ДСГ. Обръща се внимание на скритото финансиране от страна на пациентите и НЗОК за лечение на придружаващите заболявания, тъй като при престой в болница пациентите внасят и употребяват в болницата изписаните им за домашно лечение медикаменти.

В най-нови публикации (Кр. Калинов, 2010) при обсъждане на различни възможни подходи за финансиране се подчертава, че “при наличието на надеждна база данни подходът, основан на ДСГ, винаги е за предпочитане”. Едновременно с това свое виждане авторът изтъква наличието на редица проблеми на въвеждането на ДСГ в България:

- липсата на надеждни нови данни, които да дадат възможност за правилен подход при изграждане на case-mix системата, т.е. липса на надеждна статистическа информация;

- липсата на обучени екипи за кодиране;

- обективна възможност да се проверява коректността на кодирането, което вече е сериозна предпоставка за изкривявания.

Изводът на автора е, че “очевидно минималните условия за въвеждане на ДСГ в България не са налице. …Това, което трябва и може да се направи, е да признаем, че досегашните усилия са били не особено успешни и да започнем отново, защото очевиден факт е, че бъдещето на болничното финансиране е в използването на ДСГ”.

В контекста на гореказаното е очевидно, че следва да се търсят пътища за подобряване на надеждността на клинико-административните данни и медицинската и статистическата информация.

В тази насока в световен мащаб активно се разработват проекти за  “вторично използване на данните от електронните записи на пациентите”. Автоматичната обработка на текста в записа на пациента е важна езикова технология при вторичното използване на данните. Автоматичният анализ позволява да се извлича структурирана информация относно диагнозите, лечението, лабораторните изследвания и клинични тестове и др. В България първите експерименти за автоматичен анализ на значителен обем епикризи на български език са направени през 2009 г. в съвместни проекти на учени от Института по информационни и комуникационни технологии (ИИКТ) на БАН и Медицинския университет в София. Това са проектите:

• ЕВТИМА “Ефективно търсене на концептуални шаблони с приложение в медицинската информатика”, ДО 02-292/18.12.2008, конкурс “Идеи”, фонд “Научни изследвания”;
• PSIP “Сигурност на пациента чрез интелигентни процедури в лечението”, проект по Седма рамкова програма на ЕК № 216130, FP7-ICT-2008.

В проекта ЕВТИМА основният обект на анализ през 2009-2010 г. е статусът на пациента, а в проекта ПСИП през 2010 г. – автоматичното извличане на диагнози и тяхното кодиране съгласно МКБ 10, лекарства и стойности от лабораторни изследвания на болни от ендокринни и обменни заболявания. Нашите изследвания в рамките на проектите, включващи автоматична обработка на 6200 болнични записа, дават възможност да се обективизират възможностите на технологиите за анализ на биомедицински текстове и извличане на структурирана медицинска информация.

Извличането на сведенията от текста се оценява чрез измерване на две типични характеристики: точност (precision) – процент коректно разпознати стойности от всички извлечени стойности; покриваемост (recall) – процент коректно разпознати стойности от всички налични в текстовия корпус. Постигнатата досега точност е 98,28% на коректно разпознати описания на диагнози на диабетно болни, като покриваемостта е съответно 96,67%. В доклад по проекта PSIP от януари 2011 г. (Deliverable 2.4) точността на разпознаване на лабораторни изследвания и тестове и на техните резултати достига 98,2%, а точността на разпознаване на приложените лекарства е 98,42%.

Следва да се има предвид, че в момента само в епикризите може да се открие сравнително най-точна и обективна и с най-малко изкривявания информация за пациента и неговия болничен престой. Това се потвърждава от факта, че при обработените 6200 болнични записа в болничната информационна система са регистрирани 9321 диагнози, докато от епикризите са извлечени 22 667 диагнози с присвоен код по МКБ 10. Тези факти са подкрепени от констативни протоколи за извършени проверки на СЗОК и НЗОК на случайна извадка от истории на заболяването, при които е установено, че при редица случаи не всички диагнози, описани в медицинската документация и епикризите, са кодирани при отчитане на болните. Това се дължи на общоизвестния факт, че в информационните системи се регистрират и отчитат само необходимите диагнози съгласно изискванията за съответната клинична пътека.

Още по-фрапиращ е фактът, че съгласно записите от болничната аптека всеки болен от извадката е бил лекуван средно с 1,9 медикамента, докато съгласно извлечените от епикризите данни средно на болен са били приложени 5,26 медикамента. Това се дължи на факта, че част от медикаментите, касаещи лечението на придружаващите заболявания, са били предписани амбулаторно на болните и съгласно изискванията те са ги внесли в болницата и са продължили да ги приемат. Всички тези факти са описани подробно само в болничната документация и епикризата. Само с помощта на технологии за анализ на медицицински текст може да се направи анализ на действително провежданото болнично лечение и да се установят допълнително изразходваните ресурси за всеки конкретен пациент.

Получените резултати, сравними с публикуваните от водещи научни институти в тази област, показват потенциала създадените софтуерни прототипи да бъдат развити, усъвършенствани и обучени с цел постигане на коректна обработка на текст от големи масиви клинични записи и извличане на повече показатели.

Следва да се има предвид, че структурата на епикризата е нормативно определена и задължително включва медико-административни данни за престоя, всички диагнози, усложнения и придружаващи заболявания, данни от анамнезата и статуса, проведените изследвания и консултации, проведеното консервативно и оперативно лечение, обсъждане и препоръки за продължаване на лечението и наблюдението на болния. Автоматичната обработка на епикризите от статистически значима извадка пациенти би дала възможност за бързото изграждане на необходимите бази данни, нужни за анализ на качеството и за въвеждане на системи, базирани на хомогенни групи пациенти (ДСГ). Имайки предвид, че в доболничната помощ НЗОК събира текстови данни, касаещи анамнезата, статуса, изследванията и лечението на амбулаторно прегледаните пациенти, и в момента разполага с милиони записи, съдържащи медицински текст, анализа на тези масиви съвместно с болничните записи, включващи епикризи, ще даде възможност за успешното приложение на европейския стандарт ЕN 13940 (CEN TC 241, 2005),  касаещ приемствеността на здравните грижи. Така ще се осигури изграждането на модел на здравно обслужване, базиран на епизоден принцип, включващ ясно дефиниран здравен проблем на пациента, с неговото пораждане, развитие и разрешаване и описващ целия диагностично-лечебен процес в неговия континиум. Този модел на обслужване ще позволи адекватна оценка на ефективността и качеството на оказаната помощ и ще способства за намаляване на разходите и повишаване на ефективността при въвеждането на системи за финансиране, базирани на ДСГ.

С оглед на гореизложеното предлагаме технологиите за обработка на медицински текстове да се включат към приоритетните задачи на електронното здравеопазване. Така с прилагането в практиката на отличните резултати от тези научни проекти ще може ускорено да се доразвият съществуващите информационни технологии в здравеопазването, ще се повиши качеството на болничната и доболничната помощ и ще се осигури събиране на необходимата информация за вземане на управленски решения, базирани на доказателства.

Доц. д-р Димитър ЧАРЪКЧИЕВ, дм

Медицински университет в София

Доц. Галя АНГЕЛОВА, дмн

Институт по информационни и комуникационни технологии, БАН

Такава интервенция е правена досега само 8 пъти в света – 5 от тях в САЩ и 3 – в Европа.

Радикалната параметректомия се извършва традиционно без робот, но трае по-продължително време, свързана е с много голяма кръвозагуба и изисква дълъг болничен престой – поне 12 дни.

ФМ

Комисията по околна среда отхвърли искането на производителите на бебешки храни по време на заседанието си на 15 март т.г. Докозахексаеновата киселина (DHA) е полиненаситена незаменима Омега–3 мастна киселина, която присъства естествено в майчината кърма. Много изследователи смятат, че тя оптимизира остротата на зрението и развитието на мозъка. Затова производителите на бебешки храни са я добавили в много от техните продукти.

Въпросът на вниманието на европейските институции бе дали производителите могат да твърдят, че техните продукти, съдържащи DHA, са полезни за здравето на бебетата. Европейският орган за безопасност на храните даде разрешение за здравната претенция, ЕК също предложи твърдението „приемът на докозахексаенова киселина (DHA) допринася за нормалното развитие на зрителните функции на кърмачетата до дванайсетмесечна възраст” да бъде разрешено.

Въпреки това последните проучвания поставят под въпрос благоприятното въздействие на продукта. Проблемът е, че синтезираните в лабораториите вещества не са същите като тези, които присъстват естествено в кърмата.

Членовете на ЕП Glenis Willmott (С & Д, Великобритания), Daciana Sârbu (С & Д, Румъния), Nessa Childers (С & Д, Ирландия) и Karin Kadenbach (С  & Д, Австрия) изготвиха резолюция, която твърди, че няма научен консенсус по отношение на въздействията на обогатените с DHA формули и че са необходими повече изследвания за благоприятното или вредното въздействие на добавената DHA. Здравната претенция може да бъде подвеждаща и може да се използва неправомерно като маркетингов инструмент, твърдят членовете на ЕП.

Гласуването в пленарна зала по въпроса предстои през април.

22 март 2011 г.

http://www.europarl.europa.eu

В рамките на срещата бе отделено внимание и на изпълнението на ангажиментите на страните от Европейския регион на СЗО, залегнали в Хартата от Талин за функциониране на здравните системи (2008 г.). Обсъдени бяха и следните теми:

- по какъв начин стратегията „Здраве 2020“ ще подпомогне усилията на страните за справяне с настоящите и бъдещи здравни предизвикателства;

- междусекторни действия в областта на здравеопазването и здраве във всички политики;

- „Здраве 2020“ и Хартата от Талин за функциониране на здравните системи – укрепване на общественото здраве и здравните системи;

- системен подход към дейностите и услугите в областта на общественото здраве; координация на здравеопазването и другите сектори;

- разработване на европейски план за действие за превенция и контрол на незаразните заболявания;

- анализ на функционирането на здравните системи като инструмент за управление;

- поддържане на солидарността в отговор на икономическата и финансовата криза;

- укрепване на партньорствата в областта на здравеопазването в Европа.

ФМ

Известно е, че НЗОК разходва определен бюджет, като размерът на годишните  здравноосигурителни плащания се регламентира със закон. Увеличаващите се здравни потребности на населението се конфронтират с лимитираните средства за здравноосигурителни плащания, което изправя системата пред остър социален проблем. При предварително определени средства и сравнително неподдаващи се на предварително изчисление здравни потребности, за да се гарантира финансовата стабилност на системата, следва да се намери регулиращ и ограничаващ механизъм за контрол върху разходите за медицински услуги.

Законът за бюджета на НЗОК за 2011 г. (практика, въведена през 2007) регламентира двата основни механизма за ограничаване разходите на НЗОК. За пръв път НРД’2011 не съдържа разпоредби, относими към въпросите за ограничаване заплащането на медицинската дейност.

Регулация в извънболничната помощ

Член 3 от ЗБНЗОК за 2011 г. дава право на НЗОК всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ да определи:

1. Броя на назначаваните специализирани медицински дейности.

2. Стойността на назначаваните медико-диагностични дейности.

Това е добре познатият механизъм на т. нар. „регулативни стандарти”.

Бюджетният закон задължава Надзорния съвет на НЗОК да утвърди ред за прилагане на регулиращия механизъм.

Постановление № 304/17.12.2010 г. за приемане на обемите, цените и методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО (ДВ 101/28.12.2010) съдържа препращащи норми, свързани с административното ограничаване разходите на НЗОК.

В Методиката за заплащане на дейностите в извънболничната медицинска помощ (Приложение № 11 към ПМС 304/17.12.2010) е записано, че „Регулацията на дейностите по цени и обеми в извънболничната помощ се осъществява съгласно ЗБНЗОК за 2011 по ред, определен от НС на НЗОК”.

Регулация в болничната помощ

Отново в ЗБНЗОК за 2011 (чл.5) е дадено право на НЗОК в глобалната  стойност на разходите, определени за болнична помощ, да определи за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци. От своя страна всяка РЗОК определя задължителна годишна прогнозна стойност за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите, разпределена по тримесечия. Изпълнението на определените дейности се контролира по месеци, а прогнозната стойност  се коригира на тримесечие.

За определяне на прогнозните стойности и техните корекции НС на НЗОК трябва да приеме правила.

Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ (Приложение № 13 към ПМС 304/17.12.2010) определя, че регулацията в болничната помощ се извършва за дейности за диагностика и лечение по клинична пътека, медицински изделия и имплантати за болнично лечение и високоспециализирани дейности.

Важно условие, което поставя  методиката за заплащане на изпълнителите на болнична помощ, е сумата по фактурата да не надвишава месечните стойности на утвърдените болнични бюджети, определени по реда на ЗБНЗОК за 2011. Методиката не предвижда изключение от цитираното правило.

НРД’2011 е в сила от 01.01.2011, оттогава са в сила и регулиращите разходите на НЗОК норми. Към настоящия момент (20.01.2011) НС на НЗОК  не е изпълнил задълженията си по приемане на реда за определяне на дейностите и стойностите в извънболничната помощ и правилата за определяне прогнозните стойности в болничната. Бъдещите решения на НС на НЗОК като подзаконови нормативни актове следва да бъдат обнародвани в ДВ – задължение, което НЗОК системно пренебрегва в последните години.

Съдебна практика за административната регулация  на разходите

При приемането през 2007 г. на аналогичен на действащия чл. 5 от ЗБНЗОК 2011 текст е сезиран Конституционният съд (конституционно дело № 12/2006  (обн., ДВ, бр.  20/2007).

Направеното искане за установяване на противоконституционност на разпоредбата, даваща възможност да се определят бюджетите на болниците, е отхвърлено. В мотивите на решението се казва: „ … Законът за бюджета на касата по същество представлява финансов план за разходване на средства. Има едногодишно действие, отразява налични средства и представлява финансов план за разходването им. Съдържанието му не може да се свърже с традиционното определение за закон. Поради това, за да бъде определен смисълът на оспорените текстове, трябва да се държи сметка за общата уредба на здравното осигуряване и свързаните с него обществени отношения. Или по друг начин казано, след като бюджетът на касата на основание чл. 29 от Закона за здравното осигуряване е елемент от системата на осигуряването и здравната помощ, тълкуването, което му се дава, трябва да държи сметка за другите елементи от нея.

Това налага да се обсъди съдържанието на общите принципи и цели, заложени в Закона за здравното осигуряване, чиято функция е бюджетът на касата за 2007 г. и по-точно чл. 4. Съдържанието на посочената разпоредба гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата. Граматичното тълкуване на текста води до извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени, т.е. не са неограничени. Прилагателното „определен” показва дадено, определена мяра. Ако целта на закона е достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение „чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности” би било излишно. …

В заключение: по принцип социалните права се реализират трудно и в зависимост от това как държавата изпълнява задълженията си да организира здравното осигуряване, което обезпечава здравното обслужване и лечебната помощ, поведението й ще е похвално или укоримо, ако не прави това…”

След решението на КС, Върховният административен съд променя практиката си по делата за т. нар. надвишения на регулативните стандарти и започва да се произнася в полза на РЗОК с мотива, че: „с договора между НЗОК и лечебното заведение са установени правила и рамки, в които това лечебно заведение може да назначава специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности за сметка на бюджета на НЗОК. Това означава, че излизането извън тези рамки трябва да бъде за сметка на лечебното заведение, защото надвишава обема на медицинските дейности, предмет на договора, които другата страна по договора –  НЗОК, е приела да финансира”.

В края на 2010 г. тричленен състав на ВАС отхвърля искането за обявяване нищожността на аналогичните, действали през 2010 г. правила за определяне на бюджетите в болничната помощ, приети от НС на НЗОК. „Съдът счита за неоснователни твърденията в жалбата, че Правилата създават предпоставка за административно въвеждане лимит на извършваните медицински дейности в болниците; за налагане на ограничен максимален брой извършвани медицински дейности на договорните партньори на НЗОК; за ограничаване обема на извършваните дейности в едно лечебно заведение и за преразпределяне на пациентите и нарушаване на принципите за свободен достъп до изпълнители на медицинска помощ и на свободен избор на лечебно заведение.”

В заключение

Регулацията на разходите на НЗОК както в болничната, така и в извънболничната помощ е факт, потвърден от различни съдебни инстанции. Пред изпълнителите на медицинска помощ не трябва да стоят въпросите за тяхната задължителност и приложимост. При неспазване на регулиращите норми за лечебните заведения ще възникнат съответните неблагоприятни последици.

Приемайки факта, че разходите, заплащани от НЗОК, са ограничени, за лечебните заведения е задължително да намерят съответните механизми, гарантиращи правата на пациентите, и в същото време – защитаващи и самите лечебни заведения, които работят в условия на административна регулация на дейностите.

Мария РАДЕВА

докторант по административно право

Можем само да констатираме, че трудната реформа в болниците и реформите от “второ поколение”, които определят и гарантират правилата в медицината, останаха на заден план и така спомогнаха за възникване на непрозрачност във финансовите взаимоотношения в системата, а често пъти – и за явни злоупотреби.

За всеки български гражданин е важно да получи достъпна и качествена медицинска помощ независимо от финансово-икономическия модел на системата – чрез бюджета на държавата, чрез солидарни фондове (НЗОК, доброволни фондове) или чрез застрахователен модел с индивидуални партиди. Всеки от тези три модела има различна цена за обществото и се избира като политическо решение от управляващите в парламента. Защото здравеопазването е система от политически, финансово-икономически и управленски решения, докато медицината е научна и приложна дейност без политика и идеология.

За всеки лекар (стоматолог) е важно да получи оптимално заплащане за труда си според ценностната система на обществото и средната цена на този труд като регулирана професия в Европейския съюз. Над тези парични взаимоотношения са надградени морално-етичните норми на професията и регулациите на държавата. В тази връзка мога само да добавя, че човешкото здраве и живот никъде в ЕС и САЩ  политически не са предмет на търговска сделка и не са стока! Те са висша човешка ценност, като финансовият резултат от дейността не е пряката печалба за фирмите и разпределение на дивидент за собствениците на търговски дружества – болници и др., а реални доходи, получени от лекарите и стоматолозите според труда и квалификацията им, както и натрупване на финансов резерв като гаранция за кризи, епидемии и др.

Затова днес само констатираме (а политически и икономически бездействаме), че през последните три години от влизането в ЕС масово добрите и компетентни специалисти напускат българската медицина и отиват да работят в държавите от Западна Европа. Ако запазим тази здравна политика от последните 20  години, нито парламент, нито правителство могат да спрат това изтичане на добрите специалисти в други държави поради договора с ЕС за свободно движение на стоки, хора и услуги. Особено при финансово-икономическа криза, която много лесно прераства в политическа !

Защо поставям отново здравеопазването като сериозен политически проблем, който спонтанно и неконтролируемо може да задълбочи кризата ?

Ако отвън (ЕС и САЩ) има натиск за промяна на съдебната ни система и борбата с корупцията, то по отношение на здравеопазването желанието за промяна идва отвътре – от самите граждани и изпълнителите на медицинска помощ.

В Европейската комисия (ЕК) и Европейския парламент (ЕП) не е публикувана или разглеждана директива или регламент (законодателен акт), която да определя правилата и финансово-икономическия модел на здравната система в конкретна държава членка. Публикувани са само директиви в една много тясна и високотехнологична дейност от медицината – областта на трансплантациите, и в търговската част – лекарства, консумативи, апаратура, информационни технологии, в медицината. Съществува и общ регламент за дългосрочната социална политика, свързана с пенсиите и получаването на неотложна и спешна медицинска помощ. Всичко останало, свързано със здравеопазването като политика, е оставено в правомощията на националните правителства на държавите членки.

Дали здравеопазването ще бъде национален приоритет за едно правителство или оставено като социално-икономическа система за финансиране на остатъчен принцип, зависи напълно от политическата воля на управляващите. Например: за започване на реформата в доболничната помощ (бившите участъкови лекари и поликлиники на България) през 1999 г. беше предварително заделен финансов ресурс около 300 млн. лева за реформа – 100 млн. лева в държавния бюджет и 100  млн. долара заем от Световната банка. С този финансов поток започна по-леката част от здравната реформа – в извънболничния сектор на здравеопазването.

Днес предстои да започне тежката реформа в здравеопазването – в болничния сектор (която беше спряна и забавена с около 8-9 години) без наличие на необходимите пари, при развила се вече икономическа и финансова криза и без решение на Министерския съвет (МС), че здравеопазването е поставено в “Националната стратегическа референтна рамка” на България (така наречените оперативни програми и подпрограми, които се финансират от бюджета на ЕК).

Ако имахме приета от МС на България оперативна програма (подпрограма) “ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ” – такава, каквато имат редица държави-членки на ЕС, можехме днес да разчитаме на безвъзмезден финансов ресурс от Брюксел минимум на 1 млрд. евро (реален финансов буфер) за извършване на структурна реформа в болничния сектор. Но и тук отново “удряме на камък”. Защото само в политическите документи на нашите партии (предизборни програми) здравеопазването съществува като национален приоритет, но в решенията на МС на България (Национална стратегическа референтна рамка) то отсъства, т.е. на практика не е приоритет нито за държавата ни, нито за Брюксел.

Какво да се прави в тази ситуация без осигурен финансов ресурс за преструктуриране на близо 400 болници в България ? Как да се запазят социалната, а оттам и политическата стабилност на фона на кризата? Добрите експерти и мениджъри по здравна икономика предлагат въвеждането на така наречения антикризисен здравен мениджмънт. В основни линии той се свежда до дясноцентристка политика и контрол: намиране на евтин и свеж паричен поток, максимален контрол на дейностите и разходите, спиране на нецелесъобразните разходи, регулиране на финансовите диспропорции, развили се като предварително заложена системна грешка в разплащането по клинични пътеки (лекари с еднаква квалификация и професионален опит получават различно заплащане в държавните болници, като едните са на 600-1000 лева на месец, а други достигат до 20 000 – 70 000 лева на месец), намаляване на нерегламентираните разплащания и провеждане на истинска дясна политика в областта на здравеопазването – подобряване качеството на медицинското обслужване, концесиониране и публично-частно партньорство.

Управлението на държавните и общинските болници и харченето на публичния, държавен и общински финансов ресурс е оставено според Търговския закон основно в едноличното управление на управителя на болница ООД или Съвет на директорите (в ръцете на Изпълнителен директор) на държавна болница ЕАД. Възлагателните договори (тип граждански договори), с които собственикът на болницата в лицето на държавата или общинския съвет назначава директорите да управляват, са общи, типови, което създава предпоставки за еднолично и субективно управление на болниците. Ако това може да се приеме за оптимално решение за управление на частна болница, то е неподходящо в държавните и общинските болници, които усвояват най-големия публичен финансов ресурс и чрез които се провежда държавната здравна политика. Със съжаление мога да обобщя, че България е единствената държава в Европейския съюз, където медицината е поставена в условия на търговия и морално-етичните човешки норми са превърнати в покупко-продажба на „стоката ЖИВОТ“!

Промяна в здравния български модел много трудно би се реализирала при съществуващата и вече „с традиции здравноосигурителна (“псевдосолидарна”) система“ у нас, ако няма изразен политически натиск лично от министър-председателя на България като целенасочено политическо действие.

НЗОК – като монополист в здравноосигурителния модел, не би допуснала промяна в изградения и регулиран в бюджетна рамка “псевдопазар” на здравни дейности, без истински политически натиск от върха!

Ако се приеме от парламента “тристълбовият модел” на здравно осигуряване, задължително трябва да има и три различни “пакета” с различни цени за дейности, както и с планиране и обобщаване на бюджет за всеки един от трите здравни стълба. Задължително е да се определи минимална цена на вложения труд от различните медицински специалисти, която да се добави към разходите за диагностика и лечение на отделната клинична пътека, както и разходите за поддръжка на “хотелската” част.

Сега има един “основен пакет от дейности”, който обхваща всичко свързано със здравеопазването (на НЗОК, одобрен от МЗ и съсловните организации и използван от доброволните здравни фондове) и който е с диспропорции – едни клинични пътеки са свръхфинансирани, а други –  недофинансирани. Тези диспропорции във финансирането ще продължат и в бъдеще поради предварително заложената нерационална основа за финансиране на заболяванията.  Като резултат едни лекари провеждат политика на свръхдиагностика (и получават свръхдоходи ), а други пренебрегват болните по нискобюджетните клинични пътеки в едни и същи държавни болници като търговски дружества. Очевидно е, че собственикът на тези държавни болници (държавата) не разбира или не желае да промени заложените диспропорции в системата. Всичко това довежда до изкривяване на данните за реална заболяемост на българите. И което е по-лошо – до изкривено планиране на средствата за здравеопазване от МС за следващия бюджет. Така се завърта спиралата на недоволството – предварително заложена, изкривена информация, планира и управлява по същия механизъм, дори да желае да бъде максимално справедлив.

В последните 20 години само ние оставихме едно цяло съсловие (лекари, стоматолози) в държавните и общински болници да работят на 6-часов работен ден от 7.30-8.00 до 13.30-14.00 часа и да отработват оставащите 2 часа с дежурства. Вероятно логиката на това работно време е, че гражданите “имат право да боледуват” само сутрин в работните дни на седмицата? През останалото време (следобедите) апаратурата, операционните и  сградите стоят заключени и неизползвани (а амортизацията им се натрупва), защото сме много богата държава, а лекарите и медицинските сестри отиват в частните структури на здравеопазването, за да си повишат доходите. Това се нарича здравно-икономически парадокс в управлението на държавните и общинските болници. В период на криза е по-добре да се спестят разходите и времето на болничните специалисти, като те заработват своите доходи на едно работно място – съчетавайки отговорността на лекари в болницата и допълнително избрани като конкретни специалисти от пациентите. Поне такава е практиката във всички нормални европейски държави – работното време в болниците е от 8.00 до 17.30-18.00 часа. Засега сме оставили висококвалифицираните здравни специалисти да се спасяват кой както може. И те го правят, като повишават разходите в макроикономическата рамка на държавата.

Искам да засегна и един въпрос, свързан с конфликт на интереси (морални и материални) в държавните болници. Почти всички директори във времето, определено им да управляват (а това е цялото време по договорите им за управление), се занимават с поддържане на квалификацията си като лечители. А държавата или общината ги е назначила да УПРАВЛЯВАТ, което е коренно различна професия от медицинската. При медицински грешки или усложнения на лекуваните от тях болни те трябва да се появят и в ролята си на контролиращ (самоконтролиращ се) орган, който налага и административните санкции. Или при направени грешки трябва сами да накажат себе си и да си пуснат заповед . Мисля, че е необходимо във възлагателните договори тези функции да бъдат ясно и напълно разграничени – или се занимаваш само с медицина, или само с управление. Държавата като собственик е определила на държавния директор да получи 4 средни работни заплати (около 4000 лева/месец), за да управлява справедливо, а не да заработва още нещо и на всичко отгоре да контролира сам себе си за грешките си.

В последните няколко години упорито се обсъжда въвеждането на диагностично свързаните групи (ДСГ), които да заменят съществуващите клинични пътеки за заплащане на дейността в болниците. По принцип тази стъпка е в правилна посока, насочена към подобряване на медицинската помощ на постъпилия в болница пациент. Въведена преди осъществено преструктуриране на болниците и при несъществуващи медицински протоколи и алгоритми за медицинско управление, утвърдени от МЗ в „Държавен вестник” за всяка медицинска дейност (така наречения медицински мениджмънт в ЕС, а не здравен мениджмънт), системата на ДСГ сама по себе си няма да донесе ползата, която очакват управляващите, гражданите и лекарите. Тя може да бъде приета и да заработи само при условие, че има реална реформа в болниците и е тествана предварително в различни структури – национални, регионални и локални болници. Без тези предварителни условия е по-добре за всички засега разплащането с болниците да остане по клиничните пътеки – вече знаем и предимствата, и недостатъците им. На практика сме работили с тях.

На този етап лесно за въвеждане и приложение за заплащане на дейността в болниците (вместо клинични пътеки) е т.нар. заплащане по “средна разходна норма” на преминал болен по основна медицинска специалност. Такова заплащане ще доведе до реално отчитане на заболяемостта и ще очертае истинската структура на заболяванията в България, а оттам – и структурирането по приоритети на бюджета за здравеопазване.

Една много чувствителна тема от здравеопазването, която през последните 20 години е изоставена от всички правителства и която силно влияе върху решенията на съдебната система (критикувана от всички, включително и от нейни представители), е съдебната медицина. Съдебните лекари са на трудов договор в търговските дружества – болниците, но тяхното заплащане не е уредено в клинични пътеки или в Национален рамков договор, т.е. НЗОК не заплаща техния труд. В същото време те са едни от основните експерти по наказателни, граждански или административни дела, гледани на различни инстанции от трите типа съдилища на България. Те работят в тясна връзка с дознателите и прокурорите. Досега не е приет и публикуван медицински стандарт от МЗ (съдебномедицински стандарт) за тази дейност, а е оставена на личните професионални и морални качества на работещите експерти. Моето лично становище е, че съдебномедицинските експерти като лекари, които повлияват съдебния процес за установяване на истината, е да бъдат под ръководството на държавата в лицето на Министерството на правосъдието, каквато е практиката в повечето европейски държави. Заплащането на техния труд трябва да бъде от няколко различни източника според различните дейности, които извършват.

В период на тежка финансово-икономическа криза е много трудно осигуряването на финансов ресурс за социалната сфера. Същестуващият в България социален модел е разделен на две части – дългосрочно социално осигуряване (НОИ – пенсии, безработица и др.) и краткосрочно социално осигуряване за болест (НЗОК). Още през 1971 г. Европейската общност (ЕО)  въведе  Регламент 1408/71, който обединява в едно цялата социална дейност на държавите членки. Когато паричните ресурси за осигуряване на социална политика не достигат, в една държава се обсъжда оптимизиране на управлението и разходите на публичните фондове (НОИ и НЗОК) чрез тяхното сливане и единно управление в общ социален фонд, който оптимизира администрацията и води до намаляване на разходите. Това се съчетава и с оптимизиране дейността на двете социални министерства – МТСП и МЗ, които имат много покриващи се и дублирани дейности. В западноевропейските държави общият социален фонд изпълнява и функциите (като небанкова финансова институция) на “гаранционен фонд” и предоставя срещу оптимална лихва публични гаранции на правителството при реализирането на големи енергийни или инфраструктурни проекти.

Плащането на лихвите за направените гаранции увеличава паричния ресурс и доходност на публичния социален фонд и дава възможност за увеличаване на пенсиите и здравните разходи. Оптимизира се и информационната среда с единна интегрирана информационна система (каквата е изградена в НОИ), която служи за основа при вземането на политически и икономически решения в социалната област. Политическият орган в държавата – Народното събрание, чрез законодателната си дейност определя правилата и начина на управление на общата социална  – за пенсии и болест, политика.

Надявам се, че общата социална политика на правителството ще приеме здравеопазването като реална социална икономика и ще го постави като национален приоритет във времето на криза.

Доц. Пламен  КЕНАРОВ

Стогодишнината от смъртта на Рентген стана повод Европейското дружество по радиология (ESR) да обяви 10 февруари за ден, в който всяка година ще се провеждат инициативи, целящи информиране на  обществеността за мястото, ролята и проблемите на образната диагностика. ESR e най-голямата и авторитетна организация на рентгенолозите и радиолозите в Европа, с повече от 50 хиляди индивидуални членове. Деветнадесет национални дружества по рентгенология и радиология подкрепиха апела на ESR да бъдат организирани медийни изяви, съобразени с особено важните проблеми за диагностиката и лечението на рака, инсултите, инфарктите, тежките травматични увреждания и др. Предвиждат се дискусии по теми, свързани с  лъчезащитата, мениджмънта и остойностяването на образните изследвания, някои етични и деонтологични въпроси.

В днешно време модерните технологии позволяват нов поглед  върху  човешкото тяло с дву-, три- и четирипространствени реконструкции, с много по-голяма разделителна способност. Все повече се развива функционалното направление в образната диагностика, което е в основата на т.нар. персонализирано лечение, строго индивидуализирано за конкретния пациент. Невероятни са успехите в областта на нуклеарната медицина, както и в широкия спектър от методи, при които не се работи с йонизиращи лъчения, каквито са магнитнорезонансната томография и ултразвуковата диагностика.

Българската асоциация по радиология  (БАР) се присъединява към инициативата на европейските си колеги да бъдат представени пред обществените среди големите възможности на новите технологии и ролята на специалистите, които боравят с тях. В резултат на редица програми в страната навлиза нова апаратура, актуализират се учебните програми. Вече са инсталирани две уредби за позитронно-емисионна томография в съчетание с компютърна томография (PET/CT), които откриват нови възможности за функционални изследвания – регистриране на повишен метаболизъм в тумора, преди той да бъде визуализиран с помощта на рентгеновото изследване и локализиран компютъртомографски. На този метод се възлагат големи надежди при заболявания на сърдечния мускул и на централната нервна система. Тук е мястото да се отбележи, че компютърната томография и магнитнорезонансната образна диагностика разкриват нови, неподозирани досега възможности за своевременното разпознаване на острите заболявания на централната нервна система, съдовите разстройства на главния мозък и др. За популяризиране на тези и много други новости БАР и структурите по образна диагностика в страната ще организират пресконференции и симпозиуми и ще използват  възможностите, които предоставят радиото, телевизията и печатните издания. Част от материалите ще бъдат представяни online.

Проф. Любомир ДЯНКОВ

Доц. Васил ХАДЖИДЕКОВ