Организацията и дейността на здравните кабинети в детските ясли, детските заведения и училища са уредени в Наредба  № 3 от 27 април 2000 г. за здравните кабинети  в детските заведения и училищата (ДВ. бр.38 от 9 май 2000 г., изм. ДВ. бр.83 от 10 октомври 2000 г.), издадена от министъра на здравеопазването, и в Наредба  № 26 от 18 ноември 2008 г.  за устройството и дейността на детските ясли и детските кухни и здравните изисквания към тях (ДВ. бр.103 от 2 декември 2008 г., изм. ДВ. бр.24 от 31 март 2009 г., изм. ДВ. бр.36 от 10 май 2011 г.), издадена от министъра на здравеопазването

Вече повече от година и половина от влизането в сила на промените в чл. 120 от Закона за здравето, Министерството на здравеопазването не предприема каквито и да било действия по приемане на промени, отнасящи се до детските ясли, градини и училища в съответствие с промяната в ЗЗ.

Става въпрос за деца с хронични заболявания, които нямат друга пречка да посещават тези заведения, освен невъзможността сами да извършат т.нар. подпомагащи медицински грижи, които иначе извършват техните родители вкъщи – например поставяне на инжекция инсулин, смяна на памперс, на катетри при децата със Спина бифида, даване на медикаменти и/или други подобни действия, които не представляват каквато и да е трудност или прекомерна грижа от страна на медицинския персонал в съответното заведение. От медицинска грижа имат нужда децата с диабет, епилепсия, хемофилия, адренална недостатъчност и др.

На  практика, въпреки че детските ясли, градини и училища в България са може би най-добре осигурени с медицински персонал заведения в сравнение с другите страни от ЕС, все още за децата с хронични заболявания, изискващи медицинска грижа, е обективно невъзможно да посещават ясли и градини, а посещаващите училище деца се грижат сами за себе си, доколкото могат, без да разчитат на медицинска помощ.

Лекари, пациентски организации и представители на местната власт  многократно са алармирали за проблема. В момента семействата  със своите данъци плащат заплатите на медицински сестри и  лекари, работещи в детските ясли, градини и училища. В същото време  в повечето случаи тези дипломирани медицински лица отказват да дават лекарства и да поставят инжекции, тъй като това не е тяхно задължение според сега съществуващата нормативна уредба. Така, за да може майката на хронично болното дете да започне работа (необходима, за да покрива по-високите медицински разходи)    се налага баби, дядовци и по-големи братчета и сестричета да тичат до градината и училището, за да мерят кръвна захар, да бият инсулин и да дават лекарства.

Община Варна, съвместно с Варненското дружество на лекарите по детска ендокринология, от 4 години работи по създаване на система за грижа за децата с диабет в детските и учебните заведения, но досега никой не е проявил интерес към натрупания опит и не го е използвал за създаването на по-благоприятни условия за децата с хронични заболявания в цялата страна.

Смятаме, че е недопустимо да продължава незаконосъобразното бездействие по отношение на децата с хронични заболявания и трябва в незабавен порядък да се приемат промени в цитираните две наредби, които да уредят реда, задълженията и отговорностите на медицинския персонал в детските ясли, градини и училища по отношение на децата с хронични заболявания.

За асоциация „Хипофиза“ – Ваня Добрева

За сдружение „Докосни дъгата“ – Денислава Стоянова

Електронното здравно досие се определя като склад на информация относно здравето на пациента във форма, която позволява  компютърна обработка, съхранена и изпратена по сигурен начин, и достъпна за многобройни оторизирани потребители (ISO/DTR 20514).

Електронното здравно досие следва да има следните характеристики:

- да бъде ориентирано към пациента: едно електронно здравно досие се отнася към един пациент, а не за период на лечение в дадено здравно заведение;

- да представлява дългосрочен запис: това е пространен запис, по възможност от раждането до смъртта;

- да бъде подробно и изчерпателно: досието включва събития и дейности, извършвани от всички здравни професионалисти и институции, диагностицирали и лекували пациента, с други думи – няма важна информация, която да не е включена в електронното здравно досие;

- да има перспективна насоченост: записът включва не само предишните събития, но също така съдържа информация за решения и бъдещи дейности – диагностично-лечебни планове, назначения, цели и оценки.

Електронното здравно досие има общоприет логически информационен модел, който е независим от системите, в които се съхранява и обработва.

Още в началото е добре да се подчертае, че у нас електронно здравно досие не е създавано, не се работи по създаването му и няма скоро да бъде създадено, ако продължи  грешната и непоследователна политика на всички управляващи в последните години.

Ако това може да ни успокои, електронно здравно досие, което напълно да отговаря на определението на Международната организация за стандартизация (ISO) и на Европейския комитет за стандартизация (CEN), и да обслужва всички граждани на дадена държава, до този момент не е създадено никъде по света, въпреки че са изхарчени десетки милиарди евро. Като пример в Англия са изхарчени над 8 млрд. лири, като поради неправилния избор на съответните стандарти в началото на проекта и недостатъчното участие на медицинските специалисти, не само че не е създадено електронно здравно досие, но и приложението на много други информационни системи е преустановено и широко се обсъжда коя е правилната посока. Редица инициативи на Европейската комисия за приложение на електронното здравеопазване не достигнаха предвидените цели. Стратегията за внедряване на електронно здравеопазване в България (2007 – 2012) също не е изпълнена. В Европа, САЩ, Канада, Австралия, Япония и на много други места се водят оживени дискусии накъде и как да се върви.

За съжаление години наред у нас дебат по тези въпроси не се води. На показни конференции и министерски форуми не се допуска да има конструктивно обсъждане, даже не се споменава за наличието на големи български постижения, носители на най-престижни европейски награди. Мнението на български и чужди учени, включително и в рамките на големи европейски проекти, не се взима предвид от управляващите. Министерството на здравеопазването и НЗОК грубо подменят същността на понятията, използвани в световната литература и практика, като у нас същите думи имат съвсем друго значение. Например познатите ни “клинични пътеки”, които в оригиналния си замисъл имат за цел да оптимизират и координират оказването на медицинската помощ от различни структури и да повишават качеството на медицинските услуги, у нас се превърнаха в инструмент за заплащане, при това лошо съчетаващ в себе си задължителни методични указания и погрешно остойностена болнична дейност. Като се има предвид, че приложението им до този момент се базира на ненадеждни данни (Калинов К., 2010) и остаряла методология на кодиране, чужда на българския опит и клинична практика, само приложението на адекватни на нуждите информационни и комуникационни технологии и тяхното внедряване в клиничната практика може да реши този и много други въпроси, стоящи пред нашето здравеопазване (Чаръкчиев Д., Г. Ангелова, 2011).

В последните месеци в редица публикации се лансира тезата, че у нас вече е създадено електронно здравно досие, като се изопачава истината и отново се извършва подмяна на понятията. От цитираната в началото на статията характеристика на ЕЗД е очевидно, че сме доста далеч от създаването му. Колегите се заблуждават и отъждествяват Персонализираната информационна система (ПИС) на НЗОК със системите за електронно здравно досие, като разликата между тях е сравнима с тази между малък безмоторен безпилотен самолет и космическа совалка. Но у нас не за първи път се случва отговорни хора да смесват желаното с действителното. Даже името, придобило гражданственост, е спорно, тъй като терминът, официално публикуван в съответния стандарт от Българския институт за стандартизация, е “Информатизирано здравно досие”.

В тази ситуация на подмяна на понятията, на налагане на (меко казано) неотговарящи на елементарните норми и на добрата практика изисквания, е време да се започне един конструктивен анализ и сериозен диалог за мястото и ролята на информационните и комуникационните технологии в българското здравеопазване с участието на всички специалисти и заинтересувани страни.

Ето някои интересни факти от последните няколко години. Ролята на Националната здравноосигурителна каса за установяването на недоносени информационни системи в българските лечебни заведения е безспорна. След 2000 г. самата здравна каса е изхарчила десетки милиони евро за закупуване и внедряване на неадекватни информационни системи – както по своя информационен модел, така и по обхвата на данните, регистрирани там. Въпреки многократните предупреждения от страна на редица професионалисти, че е необходимо да се преосмисли самата същност на информационната система на здравната каса, че е необходимо значително да се намалят броят и обхватът на регистрираните данни, здравната каса неумолимо увеличава обема на събираните данни, прахосвайки огромен обществен ресурс и безценното време на българските медици, събирайки огромни масиви от данни, които не са необходими за нейната работа като финансова институция. Още повече, поглъщайки като “черна дупка” тези огромни количества данни, самата институция не е публикувала нито един задълбочен анализ, базиран на наистина колосалната информация от десетки милиони записи, съхранявани в информационната й система. Най-правилното в този момент решение е да се публикуват в анонимен вид самите бази данни така, както се препоръчва в редица документи на Европейската комисия, за да могат всички компетентни специалисти да ги анализират – от това цялото общество би имало само полза. От друга страна, крайно време е да се премине към опростяване и значително съкращаване на събираните данни, като това става при стриктното спазване на определени здравноинформационни стандарти. Следва да се подчертае, че самата НЗОК не спазва нито един европейски стандарт в областта на здравната информатика, въведен от Българския институт за стандартизация. Така изискванията, наложени от НЗОК на лечебните заведения, също не се базират на стандарти, а на прищевките на управляващите я. И това става при погазването на съществуващите законови разпоредби, какъвто е случаят с неспазването на националния рамков договор и изискването за отчитане на болничната медицинска дейност с XML формати на електронните отчетни документи от 1 януари 2013 г., като писмото на НЗОК е получено в много лечебни заведения след 10 януари 2013 г. Да не говорим, че такава промяна трябва да се договори поне 6 месеца предварително. Имайки предвид и противоречията в самите изисквания към XML формата и неминуемото изкривяване на отчетените данни, достоверността на събираната информация още по-силно намалява. Според редица експерти и наши собствени изследвания информацията, събирана от осигурителни и застрахователни организации, не трябва да се използва като източник при изграждането на електронни здравни досиета именно поради изкривяванията, породени от желанието на здравните специалисти да получат по-високо заплащане на своя труд. Тази информация може дори да заблуди здравни специалисти, нелекували до този момент пациента, и да постави в опасност здравето и живота му. Именно затова има строги изисквания към системите за електронни здравни досиета, на които за съжаление не отговаря нито една медицинска информационна система у нас.

Картината се оформя и от извършеното в последните години съкращение почти  наполовина на персонала на Националния център по обществено здраве и анализи, който следва да определя методологията и пътя за развитие на здравната информатика и електронното здравеопазване. Липсата на компетентност и административен капацитет в Министерството на здравеопазването в областта на здравната информатика се потвърждава и от факта, че в публикуваната през декември 2012 г. обява за обществена поръчка по проекта “БАЗИС – База за здравно-информационна система”, подписана от тогавашния министър на здравеопазването Д. Атанасова, в едно единствено изречение има 5 груби грешки, касаещи условия, на които трябва да отговарят определени информационни системи. Да не говорим за неизпълнимите и безсмислени изисквания към участниците, записани в документацията. Съвсем закономерно, след обжалване на участници, процедурата е прекратена от Комисията за защита на конкуренцията.

Специалистите по здравна информатика от университетите, много неправителствени организации и фирми бяха изолирани при разработването на политиката за приложение на информационните технологии в здравеопазването, която е определяща за цялата здравна реформа. Така резултатът от водената досега политика винаги е бил влошаване на качеството на медицинската помощ и разграждане на системата на общественото здравеопазване.

В тази нерадостна ситуация ние – всички здравни специалисти, трябва да обединим усилията си за започване на конструктивен диалог. Можем да работим за постигане на консенсус в следните направления: приложение на европейските стандарти, незабавно пристъпване към значително намаляване на обема на изискваните от НЗОК данни, ускорено изграждане на отделения по медицинска информатика в лечебните заведения и утвърждаване на специалността “Медицинска информатика и здравен мениджмънт”, създаване на координираща структура, в която да са представени всички заинтересовани страни – МЗ, НЗОК, правителствени структури, университети и институти, неправителствени организации, професионални съюзи, фирми и др.

Ако не се предприемат бързи и адекватни мерки, доверието на лекарите, на всички здравни специалисти и на цялото общество във възможностите на здравната информатика, което в момента е силно разколебано, ще бъде изгубено.

Доц. д-р Димитър ЧАРЪКЧИЕВ, дм

Осигурените лица и пациентите, които са ползвали медицинска помощ, не са виновни, че политиците не са извършили здравната реформа, която като обществено прието понятие вече е тъждествено с оптимизиране на здравеопазването.

През ноември 2008 г. д-р Иван Кокалов, вицепрезидент на КНСБ, публично запита политиците: Кой трябва да реформира системата – пациентите, синдикатите или политиците, за да се влагат адекватни средства в здравеопазването, и защо, след като някои (политиците) не са си свършили работата, трябва да се наказва целия български народ с оскъдни пари за здраве? Отговор на тези въпроси досега няма.

Здравната реформа у нас не е кампания, а е непрекъснат процес, който се наблюдава във всички други държави, на качествени и количествени промени с различен обхват и влияние върху здравната система, целящи подобряване здравния статус на нацията.

За да се оцени правилно здравната реформа в нашата страна, тя трябва да се разглежда като част от всеобщата промяна на националните здравни системи в целия свят.

Не съществуват обществени съмнения, че здравната реформа в България е обективен и необратим процес. Неуспехите на здравната реформа досега са свързани с нейната здравнополитическа рамка, както и с подходите на нейната реализация.

Генералните причини за нерешаването на съществуващите национални здравни проблеми и за неефективната реформа в българското здравеопазване са:

• липса на политическа воля за издигане здравето на нацията сред водещите национални приоритети с цел гарантиране на националната здравна сигурност;
• непознаването на сегашното състояние и тенденциите на общественото здраве поради липсата на компетентен експертен анализ;
• липса на реалистично обосновани здравни приоритети, обща здравно-политическа концепция и модел;
• възприемане на готови чужди рецепти и абстрактни здравно-организационни модели за реализиране на здравната реформа;
• дългогодишна управленска немощ в здравната система, отказ от борба с корупцията в здравеопазването.

По-съществените фактори, допринесли за неефективните резултати от реформирането на българското здравеопазване, са:

• ниска управленска компетентност на всички нива на здравната система;
• абсолютизиране на пазарните механизми в здравеопазването;
• монополно положение на Националната здравноосигурителна каса;
• подмяната на целите на реформата със средствата за нейната реализация, при което ключовата дума “пациент” най-често липсва в институционалните постановки и документи;
• провеждане на структурна реформа “на всяка цена”, без оценка на риска и гаранции за крайните резултати;
• липса на система за ефективен публичен контрол за хода на реформата и за целесъобразно изразходване на средствата за задължителното здравно осигуряване;
• преобразуване на публичните здравни заведения в търговски дружества;
• недостатъчни гаранции за равнопоставеността и развитието на частния сектор в здравеопазването;
• използване на “магически” организационни модели без отчитане на българските условия и възможности;
• въвеждане на непрецизно и фрагментирано здравно законодателство, което поражда вторични тенденции към дехуманизация;
• несъответствие между здравните потребности, поставените цели и ограничеността на ресурсите, отделяни за здравеопазване;
• създаване на условия за конфликт между икономически интереси и социални ценности вследствие появата на нови “центрове на сила в здравеопазването”.

Проблеми на здравното обслужване

Стремежът за бърза и едноактна здравна реформа наруши стабилността, връзките и координацията между различните нива на здравните организации и в частност между извънболничната и болничната помощ, като доведе до дестабилизация на здравната система в нейната цялост.

Внедряването на пазарни механизми в здравния сектор без достатъчно развита обща пазарна система в страната доведе до криза в достъпа на населението до здравно обслужване. На практика се разви пазар на здравето вместо пазар на здравните услуги. Това най-осезателно се прояви в рамките на високоспециализираната помощ. В резултат се формира разочарование на населението от официалната медицина и поява на “черен пазар” на здравните услуги.

Свободният избор на личен лекар и болнично заведение от страна на пациентите остана нереализиран в пълния си обем поради редица организационни и икономически причини. Най-засегнати са жителите на селските и слабо населените райони в страната. Пациентите са изправени пред дилемата кой път да поемат – официалния дълъг път на здравноосигурени лица или неофициалния път на черния пазар в здравеопазването.

Още преди началото на реформата бе мотивиран неоправдан максимализъм в очакванията на населението. Липсата на единна информационна система за проучване мнението на пациентите за здравното обслужване и резултатите от здравната реформа не позволиха да се направи обективен управленски анализ за адекватна реакция.

За да бъде удовлетворен пациентът от контакта си със здравната система и нейните структурни звена, е необходимо:

- осигуряване на равнопоставеност, достъпност и качество на медицинската помощ;

- формиране на нови професионални, организационни и управленски компетентности в здравеопазването;

- внедряване на нови етични критерии в медицинската дейност;

- формиране на нова здравна култура на обществото на базата на ясни права и отговорности на пациента;

- актуализиране на модела на медицинско образование, съобразен със съвременните европейски стандарти.

Съществуват значителни слабости и несъответствия в сега действащия закон за здравното осигуряване. Резултат от това е непълният осигурителен обхват на отделни лица и групи от населението. Числеността на неосигурените и частично осигурените лица за страната надхвърля един милион души.

Отсъствието на яснота относно подходите за решаване на проблема с нарастващия брой неосигурени лица има като резултат липсата на съгласие относно подходите, използвани за решаване. Възможните опции в тази насока включват разработване на нови програми за здравно неосигурени лица, финансирани от бюджета и други източници (неправителствени, благотворителни и други организации).

Недобре регламентираните взаимоотношения между Националната здравноосигурителна каса, Министерството на здравеопазването, доброволните здравно-осигурителни фондове и осигурените, от една страна, както и съществуващите ограничения и несъвършенства в ежегодното договаряне на Националния рамков договор, от друга, блокират функционирането на системата.

Неравнопоставеността при заплащането на дейностите в първичната медицинска и болничната помощ, както и почти липсващите между тях интегративни механизми имат за резултат дезорганизация  в медицинското обслужване на населението.

Липсващата система за ефективен публичен контрол върху нецелесъобразното и приоритетно изразходване на средствата на задължителното здравно осигуряване и върху ежегодния процес на разработка и утвърждаване на НРД често водят до трудно преодолими и неуправляеми конфликти между партньорите в процеса на договаряне.

Несъвършената информационна система на здравното осигуряване води до вземането на субективни, корпоративно наложени или некомпетентни решения в системата на задължителното здравно осигуряване.

Всичко това изисква прилагането на следните управленски интервенции:

- въвеждане на адекватни промени в закона за здравното осигуряване;

- подобряване на институционалния контрол и изграждане на система за ефективен обществен контрол върху финансирането на здравноосигурителните дейности; борба с корупцията на всички равнища на здравната система и НЗОК;

- равнопоставяне фондовете за задължително и доброволно здравно осигуряване и преразпределение на финансовите потоци от здравноосигурителните вноски;

- подобряване контрола върху обхвата на задължителното здравно осигуряване и мониторинг върху броя на неосигурените лица;

- финализиране разработката на интегрирана информационна система за мониторинг и контрол върху дейностите на НЗОК и за вземане на информирани решения.

Преодоляването на съществуващите неблагоприятни тенденции в здравното състояние на населението изисква да се формулират стратегическите приоритети на здравеопазването през следващите 3 – 5 години, които са:

1. Гарантиране на социално справедлив достъп до различните нива на медицинската помощ при определени стандарти върху принципа “Равен достъп при равни здравни потребности” чрез усъвършенстване организацията на труда, координация и приемственост на общопрактикуващите лекари, в извънболничната специализирана и в болничната помощ.

2. Извеждане на профилактиката и здравната промоция като водещ национален приоритет.

3. Обособяване на здравните проблеми на подрастващите (до 18-годишна възраст) като национален здравен приоритет с гарантиран обществено-държавен ангажимент за тяхното профилактично, диагностично, лечебно и рехабилитационно обслужване чрез интегрирани дейности и създаване на здравни структури за новородени, предучилищна и училищна възраст. Детската смъртност да се сведе от около 14 до 8 на хиляда живородени.

4. Гарантиране на здравна сигурност и здравна солидарност чрез баланс на обществените и индивидуалните права, отговорности и интереси и финансово стабилизиране на системата.

Реализирането на първия приоритет ще наложи осезателно да се усъвършенства организацията на труда на общопрактикуващите лекари, в извънболничната специализирана помощ и в болничната помощ и преди всичко връзката, координацията и приемствеността между тези три нива.

Реализирането на втория приоритет е свързано с активното участие на всички нива на компетентните в здравната промоция медицински органи, както и с целенасочено финансиране от държавата на комплексни профилактични програми, насочени към решаването на важни медико-социални проблеми.

Осъществяването на третия приоритет изисква интегрирани медико-социални дейности за преодоляване на дългогодишния формален подход към здравето на подрастващите, изразяващи се в създаване на конкретни форми и структури на здравната мрежа за новородени, предучилищна и училищна възраст.

Постигането на четвъртия приоритет се осъществява чрез подобряване управлението на интегрираната национална здравна система, стабилизиране на финансовите ресурси, междусекторно партньорство, участие на неправителствените организации, стимулиране на участието в доброволното здравно осигуряване.

Важна роля за осъществяването на посочените приоритети трябва да се даде на мениджмънта на националното здравеопазване на политическо, стратегическо и оперативно ниво.

Основни цели на реформиращото се българско здравеопазване са:

1. Осигуряване на здравно обслужване с определени стандарти и доказана ефективност.

2. Подобряване на общественото здраве чрез система от стимули за повишаване на обществената и личната отговорност.

3. Формиране на ново индивидуално и обществено отношение към здравето като основа на здравословен стил на живот и за постигане на здравна сигурност на нацията.

От всичко гореспоменато стигаме до извода че на България й е необходима нова здравна политика.

Промените, в контекста на здравната реформа, би следвало да се прилагат в единна и логична взаимосвързаност, водеща до трайно и устойчиво решаване на проблемите.

За съжаление, всички проблеми и въпроси на здравеопазването от старта на здравната реформа до настоящия момент се разглеждат самостоятелно и поединично, което доведе до безпрецедентни по брой несвързани и хаотични политически решения, отразени по същия този начин в приетите национални стратегии и в нормативните разпоредби, касаещи здравеопазването.

Проблемите на здравеопазването са реално извън посочените теми в партийните платформи, разработвани от партийни експерти, които в по-голямата си част са случайни или незапознати с глобалната за България ситуация в националната здравна система.

Какво не е здравната реформа?

1. Хората, които цитират безспирно това понятие, са длъжни да знаят, че промените, включени в контекста,  трябва задължително да доведат до по-добро здраве и до ефективно използване на вложените материални ресурси и финансови средства в сектор „Здравеопазване”. В случай че тези промени не могат или не довеждат до посочените резултати, то тези промени не бива да започват.

2. Здравната реформа категорично не е заместването в един малък град на болницата, която е финансово издъхнала, с медицински център, защото последният не може да осигури адекватен, своевременен и равнопоставен достъп до необходимата, вкл. и болнична помощ при сегашното и трудно променимо в следващите няколко години състояние на пътната и транспортната инфраструктура. Важен момент е и липсата на средства на пациентите за предвижване и настаняване в болницата в големия град.

Да не забравяме, че дори в САЩ съществува системата на Critical Access Hospitals – система за функциониране на защитени от финансов фалит болници в „райони с неблагоприятно положение”, съгласно федералния закон на съответния щат.

3. Здравната реформа не е фалиране на малки общински болници и нерегулирано създаване на болници мастодонти – предимно частни в големите градове (най-вече в столицата). Това не означава, че частната инициатива трябва да бъде заглушена – напротив, би следвало държавата да намери необходимите механизми лечебните заведения за болнична помощ, които имат необходимия висок капацитет и предлагат качество на медицинските услуги, без да товарят допълнително финансово (извън задължителното здравно осигуряване) приетите пациенти, да бъдат стимулирани да извършват присъщите им дейности.

4. Здравната реформа не е развитието, което отбеляза българската национална здравна система, при която трябваше вече да се изгради мощна система на  извънболнична помощ, решаваща повечето от здравни проблеми. И сега пациентите при всяко заболяване (да не кажем всяка хрема) се хоспитализират. След като няма адекватната на здравните потребности и мотивирана за специалистите извънболнична помощ, не бива да се чудим защо хоспитализациите се увеличават прогресивно като брой и разходи с всяка следваща година.

5. Разбира се, че реформата не е преминаването към системата на диагностично свързаните групи само защото някой политик е чувал за нея, без да е направен анализ и да е начертан план как може да се случи това, както и това, че в България няма специалисти, които да имат съответната професионална подготовка за тази система и да не са участвали (дори теоретично не са запознати) във внедряването на подобна система в някоя европейска страна.

6. Здравната реформа не е състоянието, при което с ограничен ресурс, заделян от нашето общество, защото толкова можем да си позволим, непрекъснато се създават нови лечебни заведения, които консумират все повече финансови ресурси, а се говори колко „недофинансирани” били дейностите в извънболничната и болничната помощ.

7. Здравната реформа не е ползването на идеологеми като „източване на здравната каса”. Какво означава този само медиен термин – неправомерни или незаконосъобразни плащания, извършване на дейности, които се отчитат, но не са осъществени, и др.? Или „недофинансиране по клинични пътеки” – кой ли пък ръководител на болница даде икономически разчет колко струва една клинична пътека за неговата болница, и то по икономически елементи?

В контекста на предишната мисъл важен момент е и фактът, че една болница например получава парите си от НЗОК, но оттам нататък липсва информация средствата от НЗОК – като публични средства, как се разпределят в самото лечебно заведение – за заплати, за лекарства, за храна, за консумативи, за поддръжка, за ремонти и др., съгласно нормативно установените параграфи. Подобна информация не достига до здравноосигурените лица и пациентите. За да я получат, те трябва или да я поискат по Закона за обществена информация от съответната болница, или до Общинския съвет, или до Националния център по обществено здраве и анализи. Липсата на тази информация всъщност пречи на пациентите да осъществяват правото си на свободен достъп, базиран на адекватна информация.

Българското общество е лишено от информация как се управляват публичните средства от самите лечебни заведения. След като НЗОК заплати за определените в договорите и отчетени медицински дейности, по какви правила и в какви направления се разпределят тези финансови средства? В последно време станахме свидетели на много примери, когато ръководители на лечебни заведения получават високи заплати или заплащат прекомерни цени за ремонти и обслужване, което вероятно води и до немалка лична облага.

Лечебните заведения в зависимост от собствеността към настоящия момент представят икономически и медикостатистически отчети пред МЗ и/или пред общинските съвети. Тези отчети не са достъпни за осигурените лица и пациентите, а в повечето случаи и за самия персонал на лечебните заведения. Достъпни са обобщените национални статистически резултати, които ежегодно се публикуват на сайта на Националния център по обществено здраве и анализи информация.

8. Разбира се, че здравната реформа не е явлението, при което непрекъснато се обвиняват институциите, ангажирани със здравеопазване и здравно осигуряване, че те и техните служители не са си свършили работата – защото тези институции се управляват от хора, назначени от управляващите политици, а работата се върши от експертите, които работят това, което им наредят.

9. Популистично се говори за връщане на училищното здравеопазване, което е крайна и опасна идея по простата причина, че не може да се случи. Дали нашето общество не би могло да задели допълнително пари за лекар, който ще стои като спешна и неотложна и всякаква медицинска помощ в едно училище. Всъщност, ако има пари за това, защо да не се направи и вероятно тази идея няма да има и един опонент. Но нека държавата да отдели пари за това. Политиците мълчат по въпроса.

Може да се каже, че няма страна в Европа, която да е отделила от публични средства пари само за да може някой лекар един път и, не дай боже, по-често в месеца да има спешен случай в училише или завод.

Лекарският труд не е нещо, което трябва да се отнася като очакващо отношение, когато се появи случай по спешност – нали затова има спешна помощ.

10. Здравната реформа не е създаването на лекари и медицински специалисти, които държавата обучава и не може да задържи, защото те намират по-добри условия за реализация извън родината си.

Здравната реформа не E панацея, защото здравната система не е единствено само или най-много отговорна за негативния здравен статус на населението в България. Дейността на системата и резултатите от работата й се основават на здравни, културни и исторически традиции и принципи, но винаги здравеопазната система е функция на икономиката на една страна, която включва икономическата система, работните, капиталовите и другите ресурси и икономическите агенти, които социално участват в продукцията, обмяната, дистрибуцията и консумирането. Дейността, поддържането, устойчивостта и развитието на една здравеопазна система отговарят на степента на икономическото развитие на страната. Не е възможно в бедна страна с ограничени ресурси да има добре работеща здравеопазна система. В богатите страни се очаква добре работеща система, но невинаги налице е корелация, защото дори и при сериозни инвестиции и изобилие от ресурси различните системи работят с различна ефективност.

Какво е здравната реформа?

1. Осъзнатата необходимост от промени в сектор  „Здравеопазване”, които са консенсусно приети от цялото общество, които на базата на съгласието и научни анализи и прогнози ще доведат до по-добро здраве за нацията.

Обществото желае тези промени да се извършват независимо от политическото управление на държавата и всяко политическо управление е длъжно да ги съобразява и изпълнява. За тази цел е необходимо да се разработи Национална здравна стратегия, която да е приета от всички политически сили – парламентарно и извънпарламентарно представени, широки обществени кръгове, професионални, експертни, съсловни, пациентски, синдикати и др. Гарант за такава Национална здравна стратегия става (чрез необходимите промени в нормативната уредба) действащият президент на България, като за това му се вменяват и съответните законови правомощия, вкл. и приемственост за задължително изпълнение на стратегията с всеки следващ избран президент.

2. Създаване на Национална здравна карта, която ще отразява независимо от технологичния си формат здравните потребности на населението и как могат да бъдат удовлетворени те с конкретните за всяка бюджетна година публични средства.

3. Участие на пациентите в управлението и контрола на средствата за извънболнична помощ чрез въвеждане на система за реимбурсиране на заплащания в извънболничната помощ от пациента на лекаря.

4. Оптимизиране на вида и броя болнични легла в съотношението: легла за активно и интензивно лечение/легла за долекуване и продължително лечение.

5. Стратегията за човешките ресурси в здравеопазването трябва задължително да разглежда управлението на миграционните процеси и създаването на мотивация на медицинските специалисти за работа в България. Политиките в областта на миграцията и задържането на специалистите в България трябва да бъдат насочени към основните причини и решаване на конкретните проблеми, които са фактори, влияещи върху тези процеси.

6. Клиничните пътеки са алгоритми за диагностика и лечение, а ДСГ е само икономически модел със статистически анализ и математическо моделиране. Ето защо идеите за клинични пътеки като средство за управление на качеството и ефективността на разходите и ДСГ като по-точна и справедлива система за планиране на болнични бюджети и финансиране  все повече набират скорост в държавите от ЕС и в публичното пространство в страната ни.

При разработването и въвеждането на нова система за финансиране на болничната помощ следва да се разбира добре, че без разработването на национален списък с медицински процедури и медицински параметри (критерии) за тежест на състоянието при хоспитализация разработването на нова система за финансиране не е възможно.

7. Публичност и прозрачност в дейността на лечебните заведения

Необходима е нормативна промяна и включването на текст в Закона за здравето или в Закона за лечебните заведения, или в Закона за здравното осигуряване, че всички лечебни заведения, ползващи обществен ресурс, представят информация по прозрачен, ясен и достъпен начин за начина на изразходването на средствата, като задължително се включват заплати и други приходи на ръководството и персонала, суми за лекарства, консумативи, медицински изделия и др. Тази информация се дава на тримесечен период пред общите събрания на лечебното заведение, на интернет сайта на лечебното заведение, на сайтовете на общините и МЗ, отпечатват се в брошури в достатъчно количество за всеки служител и/или посетител на лечебните заведения.

Публичната отчетност е важен и задължителен елемент в дейността на лечебните заведения в ЕС, например в NHS на Великобритания, здравните служби на Словения, Франция, Германия и др. Нещо повече – въпрос на висок престиж и доверие пред пациентите е лечебните заведения да публикуват публично отчета си и да обяснят как и с какви средства лекуват пациентите си.

Към настоящия момент правото на свободен избор на лечебно заведение е всъщност свобода без избор, защото за избор може да се говори, ако има някакви данни, критерии, характеристики и други, на основание на които осигурените лица и пациентите да преценят кое лечебно заведение би било добро за тях.

Публичната отчетност и публикуването на резултати от дейността на лечебните заведения ще създадат възможностите здравноосигурените лица да осъществяват правото си на свободен избор на лечебно заведение на базата на обективните данни за дейността и здравните резултати.

8. Реален обществен контрол върху публичните средства за здраве

Зрелостта на едно гражданско общество се заключава в нивото на обществена и индивидуална култура – социална, правна, здравна и др., както и в  осъзнаването от всички членове на обществото, че държавата трябва да функционира от тяхно име и в тяхна полза.

В обществените дебати най-дискутирани въпроси са здравеопазната система, медицинската помощ, финансирането на системата и начините за разпределение на финансовите средства. Дебатите обаче са ограничени само в рамките на медиите и в рамките на определена активност на някои пациентски организации.

В България отсъства реален обществен контрол върху разпределението и изразходването на средствата за здравеопазване.

9. Превръщане на лечебните заведения в икономически субекти по специален закон, а не по Търговския закон.

10. Решение, което ще доведе до огромен ефект, е НЗОК да заплаща само за профилактични прегледи на лица до 18-годишна възраст, пенсионери и неработещи, а всички останали да се финансират (както и досега) от работодателя по Закона за здравословни и безопасни условия на труд (ЗЗБУТ), като не се допуска дублиране в заплащането на тази дейност.

Съгласно ЗЗБУТ и наредбите за приложението му при всички лица, работещи или обучаващи се, извършва задължително оценка на здравословното състояние и се провежда профилактичен преглед. НЗОК заплаща едновременно с доброволните здравноосигурителните фондове тези прегледи на ОПЛ за едни и същи лица – така един профилактичен преглед се заплаща двойно от различни институции.

Проблемът с неефективността на финансирането остава, защото заплащането за една и съща дейност се преповтаря и липсва статистическа регистрация на ефекта от нея, а от друга страна в публичното пространство се говори за недофинансиране.

11. До настоящия момент чл. 111 от ЗЗО не се прилага поради липса на процедури/правила, а именно средствата, заплатени от НЗОК, за лечение на заболявания, предизвикани от умишлено увреждане на собственото здраве, на здравето на други лица при умишлено престъпление, както и за увреждане на здравето на трети лица, извършено в състояние на алкохолно опиянение или употреба на наркотични или упойващи вещества, се възстановяват на НЗОК от причинителя заедно със законната лихва и разходите по възстановяването.

Приложението на чл. 111 от ЗЗО от страна на НЗОК ще има следните позитивни следствия – от една страна, ще се възстановят суми за лечение на заболявания, които са предизвикани умишлено и не е редно да бъдат заплащани с вноските, събрани от всички осигурени лица. А от друга страна – ще има дисциплиниращ ефект, ще се повиши личната отговорност на всеки гражданин към собственото и към здравето на останалите членове на нашето общество и ще бъде сериозен противодействащ механизъм на антисоциални и антиобществени прояви в страната.

При липса на финансови средства на извършителя умишлено увредил себе си или други лица той може да полага общественополезен труд.

Настъпилите промени и резултатите от началото на промените в здравеопазването в наши дни безусловно предполагат формиране на нова политика в областта, която да отразява създадените нови обществено-икономически отношения в здравеопазването. Докато преди старта на реформата имаше необходимост от здравна политика изобщо, сега е необходима високоефективна и обществена здравна политика при задължителното оценяване на приемливостта  на здравнополитическите решения от гледна точка на обществените потребности, цели и интереси. В тази посока е необходимо и изграждането на нов тип на здравнополитическо мислене, което се базира на дългия вече практически опит на реформиращата се здравеопазна система, създаване на научно прогнозиран, експертно разработен и практически приложим модел на нова осигурителна система.

Д-р Глинка КОМИТОВ, д-р Страшимир ГЕНЕВ, дм

Д-р Цветан Райчинов и д-р Станимир Хасърджиев бяха подредили дебата по темите за достъпа, за контрола и кадрите, за работата с неправителствените организации, за финансирането на системата. Организаторите бяха подготвили цифри и факти за днешния ден на здравеопазването, сравнителни характеристики с минали периоди и с европейските практики. Слушателите от залата също активно се включиха с мнения и коментари по наболелите въпроси. Така дебатът продължи над три часа. А останаха толкова неказани неща.

За повече яснота за оценките и намеренията на кандидат-депутатите предлагаме техните мнения и становища по различните теми в обобщен вид.

Д-р Георги Кръстев – ортопед от Пловдив, кандидат за депутат от гражданската квота на Съюза на демократичните сили

Животът е реализиране на различни видове политики, а идеята е всички те да работят за здравето на всеки човек. Тъй като липсват здравна стратегия и реална здравна карта, свидетели сме на уникално нарушен достъп на хората до медицински грижи. Нужно е държавата да каже какво от здравното обслужване гарантира и това да бъде включено в минимален пакет. Тъй като статистиката в момента е изкривена по понятни причини, нужен е скрининг за всички социалнозначими заболявания – данните ще дадат възможност да се планира по-точно, да се разпределят ресурсите по-справедливо. Сега сме свидетели на нормативен хаос, защото няма ясно разграничение на ангажиментите на държавата при фондов модел – гражданите са принудени да доплащат за какво ли не. Здравна реформа може да се прави само с участието на съсловните организации, които трябва да имат право на законодателни инициативи.

СДС смята, че е възможно и необходимо да бъде намален ДДС върху лекарствата и върху медицинските изделия. Необходимостта от пряк достъп до медицинска грижа налага създаване на повече филиали за спешна помощ към областните центрове, както и атрактивни стимули за работа в незаетите практики. Изключително целенасочено и активно трябва да се работи за връщане на доверието към лекарите и медицинските специалисти. Обучението трябва да бъде безвъзмездно, защото либерализацията при специализациите е много опасна.

Контролът в здравеопазването и днес се осъществява от няколко институции, но категорично не е ефикасен. Нужно е да се върне договорното начало при оценка на цените и обемите дейност.

Ясно е, че никой не може да обещае нереален обем средства за здравеопазване. Но прехвърлените пари от здравни вноски трябва да се върнат в системата. Възможно е увеличение на процента от БВП за здравеопазване, но е трудно. По-скоро е възможно да се актуализира основният пакет медицински дейности, за да отговаря на това, което фондът може да плати. Спешно е необходимо въвеждането на електронното досие.

Д-р Димитър Шишков – уролог от Пловдив, кандидат за депутат от „България на гражданите“

Ще започна с това, че първо съм лекар, а после политик. Смятам обаче, че лекарите са нужни при формиране на здравната политика. Смятам, че държавата трябва да регулира основните въпроси за кадрите и за разпределението на лечебните заведения. Уж няма пари, а непрекъснато никнат нови. Появата на все повече болници, които работят с НЗОК, сега е безконтролна. Само в Пловдив действат 34 болници. Смятаме, че тряба да отпадне вторият трудов договор за лекарите, защото част от тях сега „продават“ дипломите си, за да може едно лечебно заведение да получи договор.

Ще настояваме средствата от здравни вноски – парите за здраве, да се използват само за здраве. Единственият път за решаване на проблема със сега нарушените права на хората за достъп е създаването на реална здравна карта, която да отчита не съществуващото положение, а потребностите. Смятаме, че засега икономически не е възможно да отпадне ДДС върху лекарствата. Но е възможен по-стриктен контрол върху ценообразуването, върху монопола на фармацевтичните компании.

Ние от „България на гражданите“ смятаме, че след като държавата може да отдели 1 млн. лева за подслушване, точно толкова могат да подпомогнат специализацията на лекарите. Чрез подпомагане те могат да бъдат насочвани и към неатрактивните практики. Ще предложим разумна система за осигуряване на стипендии на студентите – чрез договори, за да се върнат там, откъдето са ги подпомогнали при следването. Днес голям проблем е и самата организация на специализациите – например за Пловдив бяха отпуснати две места за специализация по урология в лечебни заведения, които нямат урологични отделения.

Смятаме, че на този етап финансирането на системата не може да разчита на увеличаване на данъчната тежест. За да има повече стабилност е нужно:

- държавата да плаща за осигуряваните от нея лица точно колкото трябва;

- да се конкретизира минималният пакет според наличните публични средства, а вторият пакет да се „покрива“ от частни фондове;

- РЗОК е нужно да имат повече автономия /според региона/ при разпределянето на средствата;

- нужно е да се премахнат делегираните бюджети.

Ние смятаме, че би могло в даден момент за здравеопазване да се отделят 6% от БВП, но само след сериозен анализ на експертите.

Д-р Даниела Дариткова и

Десислава Атанасова – кандидати за депутати от ГЕРБ

За да бъде здравеопазването приоритет, нужен е национален консенсус за реформите. Част от управленската програма на ГЕРБ в сферата на здравеопазването вече е реализирана. Национална карта вече има, там са описани стандартите, нуждите от апаратура и кадри. Първа задача при ново управление би трябвало да бъде подобряването на здравните показатели на фона на демографската криза. Нужно е икономическо и морално стабилизиране на системата. Ние смятаме, че е пагубно да се прави политика от здравеопазването. Възнамеряваме да дадем повече правомощия на областните съвети по здравеопазване при формиране на политиките по места. Смятаме, че отмяната на ДДС върху лекарствата не би била благоприятна за България, въпросът трябва да се решава чрез други механизми.

Ясно е, че при толкова много незаети практики стимулите досега не са ефикасни. Общопрактикуващите лекари трябва да имат повече възможности да специализират, което налага промени в Закона за здравето – сега те не могат да се „откъснат“. Нужна е значително по-голяма подкрепа от общините – и за ОПЛ, и за лечебните заведения.

ГЕРБ досега направи някои неща за специализациите – чрез промени в наредбата, чрез финансиране с европейски средства. Нужно е по-точно планиране на местата за специализация в дефицитните области. Продължаващото медицинско обучение трябва да стане задължително, да се открият за целта възможни финансови стимули. Досегашното управление на МЗ успя да увеличи възнагражденията в спешната помощ, в психиатричните болници, в хемотрансфузионните центрове.

Само времето попречи да бъде доведен докрай Законът за правата на пациента. ОТ ГЕРБ не предвиждаме увеличаване на здравната вноска, смятаме, че трябва да се запази солидарният модел, да се поработи още по основния пакет, „покриван“ от НЗОК, и да се дадат повече възможности на доброволните дружества. Смятаме, че трудно би се постигнало отделяне на 6% от БВП за здравеопазване. Изключително много разчитаме на електронизацията на системата. Вече сме убедени, че болезнените реформи трябва да се правят в първата година от управлението, когато общественото доверие е най-голямо.

Д-р Таня Андреева – акушер-гинеколог с 10 години стаж, изп. директор на АГ-болница „Шейново“, кандидат за депутат от гражданската квота на „Коалиция за България“

Достъпът до медицински услуги е сериозно затруднен поради неравномерното разпределение на лечебните заведения. Известно е, че в много райони не достигат кадри, а на много места липсва модерна апаратура. БСП предлага:

- нова здравна карта, която да включва лечебните заведения за болнична и доболнична помощ, спешната помощ;

- държавата и общините да имат по-голям ангажимент за осигуряване на кадри, апаратура в такива райони;

- държавата да поеме своя ангажимент за майчиното и детското здравеопазване, за инфекциозно болните, за in vitro дейностите, за психично болните;

- държавна грижа да бъдат реално диспансеризацията и профилактиката.

На този етап ДДС върху лекарствата не бива да се намалява. Според БСП, ако здравната карта е реалистична, МЗ да преценява нуждите там, където е преситено, да не се разрешава да се откриват нови лечебни заведения. Специализацията на младите лекари да започва от момента, в който постъпят на работа. Държавата да поеме част от заплащането на специализациите. Да се развие много по-сериозно продължаващото медицинско обучение с максимално използване на европрограмите и програмите на МОМН. Ако има държавна грижа, лекарите ще се чувстват по-сигурни. Средствата за здраве да се използват само и единствено за това.

БСП възнамерява да създаде специален фонд за социално слабите граждани. Нужни са спешни разумни решения за ограничаване на броя на здравно неосигурените.

Д-р Емил Лилов – педиатър от Видин, кандидат за депутат от партия „Атака“

- Кардиналната промяна на здравната система е фундаментална задача. Ясно е, че този модел не задоволява никого. Нужен е анализ на доброто досега – и от социализма, и от реформите. Нужен е нов модел. Нужно е здравната карта да бъде реална. „Атака“, в т.нар. „план Сидеров“, предлага здравеопазването 100% да се финансира от държавата. Болниците и спешните центрове трябва да бъдат държавни. Най-после трябва да се определи статутът на фелдшерите, които и сега „покриват“ медицинските грижи на цели региони. Според „Атака“ такива важни въпроси трябва да се решават чрез референдуми. Смятаме, че е нужно да се намали ДДС върху лекарствата – особено при онкоболни и социално слаби, като държавата поеме разликите. „Атака“ предлага здравеопазването да бъде извадено от пазарния модел и да стане ангажимент на държавата. Лечебните заведения е нужно да бъдат държавни и те да отговарят на специализациите на своите кадри. Във Видин например и сега има млади специалисти, които са завършили в Крайова. Смятаме, че РЗИ трудно се справят с контрола, нужно е да бъде по-силен контролът от РЗОК. Смятаме, че е наложително задължително публикуване на информация за качествените показатели на всяко лечебно заведение.

Смятаме, че ще има по-добро финансиране, ако държавата си върши работата. За здраве трябва да се отделят 10% от БВП, в бюджета за здраве трябва да постъпват средствата от мита и акцизи, средствата след национализация на ЕРП и златодобивните дейности. Тогава ще има средства за нормално здравеопазване.

Дебатът за здравеопазването естествено не е нито първи, нито последен. Предизборният му характер дори ограничи възможностите за повече откровеност. Положителният извод е, че всички познават недъзите, пречките, несъвършенствата и т.н. на здравеопазната система. Но достатъчно ли е това, след като в предлаганите решения не се очертава нещо, което досега да не е пробвано? Ще се промени ли системата, след като здравна карта, минимален пакет, втори осигурителен стълб, здравно неосигурени, лекарствена политика, специализации и т.н. се „въртят“ в публичното пространство толкова отдавна, че понякога ги изричаме по инерция?

Не може да се отрече, че лекарите – кандидати за народни представители, лично са изпитвали недостатъците на системата, много от тях имат и добри идеи за положителни промени. Но какво от това, когато винаги има намеса на политически и икономически интереси? Какво от това, когато накрая ще дойдат финансистите?

Опитът през годините, за съжаление, не дава основание за оптимизъм.

Дарина СТОЕВА

- Какво ново, д-р Трайков?

- Започвам от света на неврологията, която е може би една от най-динамично развиващите се области в медицината през последните години. Ако преди години обичах да казвам, че времето на енциклопедистите отдавна е преминало, че никой не би могъл да обхване дори една единствена специалност, камо ли цялата медицина, сега и в неврологията това е изключително вярно. Защото през последните години в неврологията навлязоха 3-4 революционни метода за изследване на мозъчното функциониране. Нещо, което навремето дори в най-смелите фантазии не е било предвиждано. Веднага казвам: моята кандидатска дисертация започна през 1988 г. и тогава имах големия шанс да работя с първия СПЕКТ в България, който беше в болница „Св. Наум“. Една футонно-емисионна компютърна томография, която даваше възможност в реално време да се мери мозъчната перфузия – или, както казваме, оросяването. В следващите 15 години се случи така, че ние с тези методи успяхме да надникнем в реално време във функцията на мозъка. Това ще рече, че ако сложим един човек на един апарат – дали това ще е позитронно-емисионна томография, СПЕКТ или ядреномагнитен резонанс, и му дадем една умствена задача, ще видим кои са мозъчните участъци, реално ангажирани с тази дейност. Аз самият си давам сметка, че благодарение на тези методи ние окончателно приключихме една страница в неврологията, затворихме я.

- Защо не обичате израза мозъчни центрове или центрове в мозъка?

- До днес някои журналисти все още ме питат: къде е центърът на това, къде е центърът на онова? Това е правилно зададен въпрос, но в днешно време не отговаря вече на нашето познание. Навремето Пол Брока изследвал и описал един пациент, който после влезе в литературата под името Тан. Пациентът разбирал всичко, което му кажат, но не можел да отговори абсолютно нищо, когато го питат, а само клател глава и повтарял: тан, тан, тан…Независимо какъв е въпросът, просто не можел да даде какъвто й да е отговор. Единствената възможност пред специалиста, единственият начин да разбере какво точно се е случило с Тан била да го проследи до неговата смърт. След като аутопсирали пациента, било установено, че на мястото в лявата хипосфера /той бил деснорък/, в челния дял на едно точно определено място пациентът бил получил мозъчен инсулт. И така Брока описва случая, назовава находката, до ден днешен известна като „центъра на Брока“ – т.нар. 44 поле по Брока. Години по-късно научихме, че този мозъчен център взема участие в много други функции, този дял е обвързан с две трети от мозъка с най-различни връзки.

До какво доведе всичко това? Когато погледнем в неврологията назад, първо се питахме: кои са първите симптоми, доколко ни помогна разбирането за функционирането на мозъка като мрежа? Помогна ни много, защото си зададохме следващия въпрос: коя е тази част на мозъка, която е най-свързана с останалите, коя част ръководи мозъчната дейност? И има ли дял от мозъка, която във всекидневната реч е най-близко до термина интелигентност?

Всички помним времето на лоботомиите – „Полет над кукувиче гнездо“, „Френсис“, примерите в литературата и в киното. Науката тогава е позволявала, давала е право на този подход. Неврохирурзите и психиатрите по онова време са били много горди, че през носа са могли да прекъсват мозъчни връзки на челния дял с останалата част на мозъка. И агресивните психично болни кротвали. Защо? Защото се е считало, че челният дял има отношение само към поведението и емоциите. Днес знаем, че ако има дял, който има директно отношение към интелигентността, то това е челният дял. И когато говорим за връзките, единствено челният дял е свързан с всички останали зони в мозъка.

Мозъкът е междинното звено между околната среда и нашето тяло. Той приема информацията, преработва я, за да ни служи, за да ни предпази от околната действителност. Е, би трябвало да предпази и околната действителност от нас, от човешката дейност, тъй като програмира нашето въздействие, нашето поведение. Това наше въздействие трябва да се простира само в границите на човешкото оцеляване, но преди доста години бе надхвърлена тази роля и сегашното ни въздействие е по-скоро антиоцеляващо.

- Дали невролози са описали и са дали научното обяснение за връзката между ниското или високото чело и интелигентността?

- Хубава е тази реплика и тази зависимост, но не е точна. Вероятно не е формулирана от невролог, но невролозите поднесоха обяснението за това. Защо? Защото като споменахме лоботомиите, трябва да поясним, че те не са спуснати отнякъде, те отразяват нивото на науката по това време, началото на ХХ век. А нивото на науката тогава се е базирало върху опити с маймуни. Един голям учен премахвал различни части на челния дял и тогава установил, че като премахне вътрешния дял на мозъка, маймуните стават кротки. Като премахне друга част, ставали безкритични. А като махнел най-предната, изпъкналата част на мозъка, челото, не се случвало нищо особено. Последвало заключението, че челният дял има отношение само към емоциите и поведението. Ако обаче сравним човешкия мозък с този на маймуната, с просто око ще видим една макроскопска разлика и тя е точно в челния дял. Разбира се, животинският мозък е по-малък, но както и друг път съм казвал, при мозъка размерът не е от значение. Има и нещо друго – в слепоочния дял при маймуните гънките са по-малки, но точно толкова на брой, колкото и при човека. В тилния дял – пак толкова, в теменния – също. Но в челния дял е разликата – ние имаме две бразди и три гънки. И то много големи, изразени, а при маймунките има само два малки гироса, две малки гънки. Дори с просто око виждаме разликата – зад ниското чело се крие една гънка по-малко.

- Голям е напредъкът в неврологията, в науката като цяло. Но защо остава усещането, че все още знаем твърде малко за човешкия мозък, за хората изобщо?

- Така е! Напълно съм съгласен. Но ще добавя нещо малко към предишната си теза – преди търсехме ранния симптом в огнищния белег,  тоест в неврологията търсим симптоматика, свързана с увредата на точно определена част на мозъка. Представете си една малка точица, причинена вследствие на инсулт, на тумор, на травма. За нас симптомите бяха свързани именно с такива огнища. Но се оказа, че най-ранните белези на неврологичните проблеми в мозъка са в прекъсването на връзките, в дисконекцията, както казваме ние. Научихме много през последните 10-15 години и сега знаем, че точно дисконекцията лишава от материал онзи дял, който най-много е зависим от връзките с другите мозъчни дялове, най-вече с челния.

Дали равносметката ни дава основание да бъдем повече оптимисти или повече песимисти? Когато внедрихме новите функционални изобразяващи методи, открихме много новости. Мозъкът няма депа, той се храни с кислород и глюкоза, но всеки път трябва да му ги „донесе“ кръвта. Което означава, че при по-активна мозъчна дейност се увеличава консумацията на кислород и глюкоза, при занижена дейност – обратното, ако умре тъкан – никой не носи кислород и глюкоза на мъртва тъкан. В този ред на мисли бяхме убедени, че новите методи за изследване ще ни позволят да надникнем в „черната“ кутия. Аз лично имах шанс в моя живот да се докосна до уникални специалисти и да работя с много силни екипи във Франция – повече от 7-8 години работих с позитронно-емисионна томография и функционален ЯМР. Когато се появиха тези нови методи за изследване на мозъка, ентусиазмът беше много голям. Ние вярвахме и коментирахме разпалено възможността най-после да разберем тайните. Но ето сега отново се сблъскваме с тежките дегенеративни болести и диагнози в неврологията. Защо са тежки? Защото първата характеристика на думата дегенеративно заболяване означава непозната етиология. И оттам следва липса на етиологична причинно-следствена връзка и няма трайно излекуване, само отсрочване.

За автоимунните болести – отново не знаем. И се въртим в кръг и отново търсим, проучваме. През тези 20 години, за които говорим, не се случи революционно откритие – не само във функционирането, но и в търсенето на причините. И тогава естествено възниква въпросът – дали не тръгнахме или не вървим по грешен път? Нямам стопроцентови идеи, имам някои разбирания накъде и как трябва да вървим. Ще дам един пример. За работата на цялата функционална машина, т.нар. черна кутия – мозъка, в резултат на нашите изследвания, използвайки тестове за интелект и за памет, ние стигаме до твърдението, че паметта има ограничен обем. Водят се дискусии в широките медицински среди, че трябвало да се заличава част от спомена, за да се отвори място за нов спомен. Абсолютно невярно.

Моят баща се занимаваше с хипноза и аз съм присъствал на някои от сеансите. Оказва се, че ако сега ви припомнят случка отпреди 20-30 години, ще си я спомните добре, ако съдържа по-драматични елементи. Ще я разкажете за 2-3 минути и толкова, споменът ще продължи да си куца. Ако сте в хипноза обаче и ви върнат към такъв спомен, не само ще го разкажете, но вие ще участвате в него, вие ще го пресъздадете. И ако е имало диалог, вие ще използвате същите думи, ще правите същите по дължина паузи, както преди години. И какво излиза – информацията е там, но достъпът до нея е не съвсем адекватен. Когато хората ходят на т.нар. опреснителни курсове, те не ходят само за да натрупат допълнителни знания. Организаторите на подобни курсове, включително и на популярното в нашите среди продължаващо медицинско обучение, трябва така да структурират новите знания, че те да доведат до реорганизация на предишните. С методиката на новите познания да се осигурят нови пътечки към старите, натрупани през годините. За такава дейност трябва изключително добро познаване на функциите на мозъка.

- Лично на Вас добрите познания по отношение на мозъка помагат ли в подреждането на приоритетите – неврологична наука, практика, управление, семейство, обществени ангажименти, любими занимания? Не води ли подобен начин на живот до прегряване на мозъка?

- За пореден път ще кажа – не мислете, че мозъкът е с ограничен обем. Аз също съм се съмнявал, че могат да бъдат подредени толкова много ангажименти. Особено при човек, твърде взискателен към себе си и към това, което прави. Честно казано, цял живот съм инвестирал в неврология и в преподаване. И винаги съм посрещал другите ангажименти с притеснение. Но ако трябва да подреждаме, знам, че семейството никога не трябва да бъде подценявано – семейството и децата. Още през първата година от пребиваването ми във Франция колегата попита пред мен шефа на екипа: „Знаеш ли, много ми се ще Лъчезар да го оставим тук“. А началникът каза: „И на мен ми се иска, но ми се струва, че корените му са много здрави“. Аз самият не си давах тогава сметка за това… Когато говорим за подреждане на приоритети и ангажименти, не съм подозирал, че мога да организирам времето си по този начин. Включително да успявам, когато работя на високи обороти, по-често да намирам време за спорт, което по-рано трудно се случваше.

Като говорим за взискателност към самия себе си, мисля, че не бива с един и същ аршин да мерим и останалите.

Като говорим за приоритети, за ценностна система, искам да кажа, че тези неща са различни за различните периоди от живота. За да бъдеш удовлетворен обаче, достатъчно е да имаш добре скроен, балансиран вътрешен часовник, да имаш отговорно отношение и да си достатъчно добронамерен. И още по-важно – да си настроен съзидателно, креативно. Тогава цялостната нагласа ще ти подскаже най-вярно приоритетите в дадения момент. А ако и ценностите, и корените са ти правилно скроени, тогава нещата от живота се подреждат още по-добре.

- Взискателните, отговорните, перфекционистите не живеят ли далеч по-трудно? Тези качества учат ли се, наследяват ли се, има ли школа за тях?

- Когато говорим за перфекционизъм, отново се сещам за първия въпрос на шефа ми във Франция. Перфекционизмът е добро качество, но може да се обърне срещу теб. Ако е прекален, може да прерасне в особена амбициозност, в кариеризъм дори. Затова съм убеден, че когато има залитане в една или в друга посока, това не е положително. Важно е да познаваме себе си.

Истината за света задължително минава през истината за теб самия.

Запомнил съм едно филмче, което гледахме през детството на голямата ми дъщеря. Тръгва юнакът да търси истината. Минава през какви ли не изпитания – лами, зверове, разбойници. И най-накрая в планината, в една пещера, в едно ковчеже открива истината. Отваря и какво да види – вътре в ковчежето стои едно огледало.

- Как превъзмогвате ударите на съдбата, на лошите хора, има ли истина в известната фраза: всичко, което не ме убива, ме прави по-силен?

- Можем да перифразираме този въпрос с другата максима, че Бог предлага на тези, които най-много обича, най-големите изпитания. Приемам го, без да имам мазохистични настроения, въпреки че през миналата година имах много тежки моменти, в които си пожелавах Бог да ме обича по-малко. Така се случи, че предизвикателствата, изпитанията в един момент доста се сгъстиха. В такива мигове обикновено си пожелавам да се науча да работя повече с хората, заедно с някого. Така съм устроен, че през повечето време работя сам или поне всичко минава през ръцете ми. Макар да знам отговора на Франсоа Митеран, когато го запитаха как се управлява Франция цели 14 години. Той каза: ами с трима-четирима приятели…

- Как оценявате преходността, имате ли философско обяснение на мисълта „Така преминава световната слава“? Не трябва ли да приемаме житейските неща с доза смирение?

- Абсолютно вярно. Още по-далеч ще отида – и във всекидневието ни, и на много нива в света е прието, че един от големите проблеми е, когато хората започнат да се вземат прекалено на сериозно. Много обичам тази приказка, тази максима: дай боже повече хора, които знаят правилните въпроси. И пази боже от хора, които твърдят, че знаят всички отговори. Много е страшно тогава.

- Вярно ли, че лошият сън предвещава лош ден?

- Аз съм привърженик на Фройд и бих търсил в лошите сънища или в кошмарите отговор на въпроса какво ми подсказват? Подсъзнателната част у всеки праща послания понякога. Не е лесно да стигнеш до отговора, ако има външен човек. Вътрешният човек сме самите ние, но понякога – за да надзърнем в себе си по-дълбоко и по-бързо, е добре да има външен човек. Но нерядко може и сам да се справиш.

- Почива ли си мозъкът? И кога?

- Ето и това не знаем. Знаем много добре, че има различни фази на съня – проф. Д. Чавдаров и други колеги са много по-запознати от мен, но като говорим за съня, се знае, че има спомен. Аз се питам обаче какво повече постигнахме в тази област чрез модерните методи за изследване, с които разполагаме? Не много. Наистина в съня има спомен, но как изглежда той никой досега не е успял да го разгадае, не го е пипнал. Психолозите твърдят, още преди да се появят съвременните методи, е имало паметова следа. Каква е тя – чекмедже ли е? Услужливо изваждаш и вътре стои бележчица? Можем символично да оприличаваме съня на какво ли не, да използваме всякакви аналогии, примери, метафори, но няма да е вярно. Ние до ден днешен не знаем. Много математици се впуснаха да твърдят, че са присъствали на тази ера. В нашия екип работеха едни от най-големите невропсихолози – хора, които разбират от интелекта на най-различни сфери на мозъчната дейност. Но се появиха математиците и казаха: дайте ни само мощни методи и ще моделираме, ще симулираме всички възможни варианти. Стана един от старите професори и ги попита: прощавайте, във вашия модел има ли място за емоциите и мотивацията? И къде точно ще ги сложим, защото без тях умствена дейност няма.

Говорим за памет. Стигнахме до извода, че споменът е там някъде, че чрез хипноза премахваме пречките, нахвърлените „боклуци“ по пътя на спомените и така ще стигнем и до тия преди 30 и преди 40 години в тяхната автентичност. Добре, но какво представлява този спомен?

По същата логика се питаме и почива ли мозъкът, дали се възстановява? Да, ние знаем някои от нещата. Примерно – част от мозъчната дейност е предаване на импулсите от клетка на клетка. Те се възстановяват, но им е необходимо определено време, за да ресинтезират медиаторчето. Много добре, но това се случва и в будно състояние. Мозъкът променя активността си по време на сън, тя става съвсем различна. Във физиологично отношение всички знаем, че сънят е необходим, за да работим нормално умствената си дейност, тя да бъде пълноценна. После с времето разбрахме, че не през цялото време на съня има еднаква стойност за отпочиването. Нямам намерение да влизам в дълбочината на проблема, но за мен като невролог това е една от поредните загадки. Като казвам, че съм привърженик на Фройд и на психотерапията, това не значи, че съм категорично против биологичното ниво. Направих преди време своя избор, като казах, че ще бъда конвенционален невролог, но запазих вкуса си и към другите сфери. Например към някои форми на психотерапията. Пак казвам – не като панацея или начин да бъдат решени проблемите в психиатрията, но по-скоро като един от начините да познаеш света и себе си.

- За болестта на Алцхаймер можем да говорим с дни…Това е ваша територия, ваша професионална слабост. Но няма ли определен философски позитивизъм, че не помниш старостта от вчера и днес, а паметливо се връщаш назад във времето на младостта?

- Странна гледна точка, но въпреки това ще отида още по далеч. Спомням си момента, в който Рейгън обяви на американската нация, че е болен от Алцхаймер. „Трябва да погледнем положително на това, обяви президентът, не е толкова лошо, защото хората, които ме познават, са наясно колко много обичам срещите и запознанствата с нови хора. От днес нататък ми е гарантирано, че ще срещам все нови и нови лица…“

Лошото е друго: тази фаза, в която си спомняш минали години, а не помниш последните 6 месеца, за съжаление е твърде кратка. Много скоро се изчиства, изчезва целият спомен. Жалко е, че съвсем скоро изчезва и споменът за хората, които са около тебе, не различаваш лицата им. И в крайна сметка мозъчната дейност се свежда до минимум, тя не може да управлява дори рефлексите като ходенето по нужда. Запазват се, както казваме ние, само безусловните рефлекси.

- Разказахме една притча за истината – а има ли фаза при Алцхаймер, когато не познаваш дори себе си в огледалото?

- Естествено, естествено, при това не е чак финалната фаза. Много често болните възприемат т.нар. илюзии, имат промени във възприятието. Приемат собствения си образ в огледалото като друг човек или хората от телевизионния екран като реални лица. Ето още един мост между нас и психиатрите, защото това е едно много остро неврологично състояние с комплексни прояви и рецидиви.

- Да погледнем и реалностите на България – прояви на агресия, искания за промяна, самоубийства…Понеже „обичате“ думата центрове, има ли мозъчен център на отчаянието, на отчуждението, на безнадеждността?

- Биологичните психиатри ни дадоха възможност да „погледнем“ и да разберем със съвременните методи на невроизображение към отчаяни хора и към хора с различни психиатрични отклонения – и манийни, и депресивни. И знаем кои центрове, кои участъци, кои зони на мозъка намаляват функцията при едни състояния или се засилват при други. В този ред на мисли има напредък, но тези зони не са точно локализирани. Ето един пример. Две състояния: едното е депресия, което обикновено води до самоубийство, другото е апатия, което никога не води до фатален край. Знаем, че и едните, и другите болни имат нарушения в челния дял на мозъка. Още преди 100-120 години италианецът, когото споменахме, че е увреждал различни участъци в мозъка на маймуните Леонардо Бинки, още той е открил, че като увреди медиалната част, вътрешната зона, маймунките ставали апатични. Ние знаем днес, че когато бъде увреден този дял, и хората стават апатични.

Но в момента аз лично нямам отговор защо депресивният човек, който също е безинициативен, няма желание за нищо, но при него цялата тази пасивност е свързана с чувство за ненужност, за виновност и оттам посяга на живота си. Апатичният човек, погледнат отстрани, изглежда точно по същия начин. Не може да инициира, не може да подкара колелото на деня, на дейностите, но не изпитва никаква виновност, никаква ненужност и не посяга на живота си.

- Като на френски възпитаник ще ви припомня един хубав роман, наречен „Жажда за живот“. Има ли дял в мозъка, който те мотивира да си жив, да се грижиш за околните, има ли дял на оптимизма и на радостта от живота? И ако има, ще ми се той да е малко по-голям от останалите?

- Аз бих задал въпроса по друг начин: оптимизмът значи ли, че трябва да бъдем безкритични? Така или иначе отговорът на вашия въпрос е да – има дял в мозъка, който ни прави по-манийни, когато се увреди. И ни помага да наложим задръжките. Било то социални, лични, семейни, както и да ги наричаме. И пак свързваме този въпрос с челния дял на човешкия мозък. Манийният човек изглежда щастлив, безкритичен, морето му е до колене, всичко е във възможностите му, няма нещо, което би го спряло, което би му се опряло. От друга страна, значително по-добре е да гледаш реално на нещата, да оценяваш собственото си присъствие. Колкото по-малко се вземаш на сериозно, толкова по-добре.

Балансът в живота е много важен и той не е въпрос само на ценности. Но и въпрос на възпитание, на корени. Ето на тази снимка е моят прадядо – опълченец на Шипка и на Шейново. Ще ми се в живота някой по-дълбоко да ни възпитава в социално и политическо отношение, да ни учи да обръщаме сериозно внимание на корените, на истинските корени и на тяхната незаменима роля. На французите им е лесно – те са научени на аристократизъм, на демократичност, те са възпитавани да създават само най-красиви неща и ценности. Те са научени на свобода, те знаят, че най-голямото благо е свободата на личността. Всичко това е част от истината – истината ще те направи свободен, не заблудата. И накрая: французите имат традицията, която ги учи на цивилизация.

Какво имаме ние? Имаме една Шипка, тя е събрала много от надеждите ни и жаждата ни за свобода. Говоря за по-новата ни история. Много е радостно, че 3 март е националният ни празник. Този ден е едно самоосъзнаване…

- Исках да говорим за любовта и омразата, за кариеризма и благородството, но не някъде по света, а тук, у нас, в нашата действителност. Във Франция хармония, у нас – дисхармония. Забавлявате ли се в България, проф. Трайков?

- Аз не съм съгласен, че у нас всичко е дисхармония. Ако беше така, ако го мислех, нямаше да съм тук. Вратите все още са отворени за мен, но…Можех и мога да се върна във Франция, там също съм професор от 2001 г., от времето, когато у нас бях главен асистент…Това не става с лека ръка. Коренът ми щеше да страда, коренът в мен щеше да крещи. Щях непрестанно да мисля за децата си, за колегите, за близките. В крайна сметка за тези 11-12 години, откакто съм се върнал, видях, че е възможно човек да се забавлява и в България, възможно е човек да изпитва удоволствие от работата си тук. Даже на моменти има повече неща, които би могъл да свърши и да му носят радост. За съжаление някои работи се случват много бавно, искат много повече енергия.

Не искам да прозвучи, че Франция е обетованата земя. Не, страната просто живее в една по-друга действителност, Франция ме научи на много неща, и то поради своята култура и история. Всеки, който е бил, го е изпитал, усетил е този културален шок. Вписах се там, защото не се взех на сериозно, а се оставих на сетивата, на рецепторите да ме водят. Както беше казал Кастанеда в отговор на въпроса на европееца към Дон Хуан: „Е, къде да седна?“ Били само двамата, той запалил огън и отвърнал: „Сам ще усетиш къде е твоето място до огъня“…

Така че истината е ясна: не се вземай на сериозно, бъди реалист в живота, вслушвай се в хората и ще разбереш къде е твоето място до огъня!

Стойчо СТОЕВ

През изминалите седмици станахме свидетели на поредното откъсване на БЛС от лекарското съсловие и впускането му в мътните води на предизборната битка. При това по особено глупав начин. БЛС подписа споразумения с няколко политически партии: СДС, ГОРД, България на гражданите, ДСБ с НС Единство, БСП. Списъкът е отворен и ако марсианците се кандидатират за парламентарните ни избори, БЛС няма да се поколебае  да подпише и с тях.  Защото съдържанието на подписаното не е важно,  важен е актът на подписването. За ръководството на БЛС това е имитация на дейност, за политическите партиите – някаква възможност да закачат на предизборния си ревер  лекарите като подкрепящи ги.  Колкото влизането ти в Народното събрание е по-въпросително, толкова  повече се нуждаеш от значки по ревера си. Какво всъщност научихме от въпросните споразумения и меморандуми?

Във всички тях фигурира текст от типа „ Програмата на партия Х в сферата на здравеопазването е приета от БЛС и съюзът се ангажира за съдействие при осъществяването и…“. С някои смешни нюанси. Например, в споразумението с ДСБ и НС Единство (сключено преди булката да избяга от олтара) се казва, че програмата им ще бъде приемлива за БЛС. Т.е. БЛС приема нещо, което още не е видял. Забележете, тук става въпрос не само за определени точки с  важно значение за БЛС, включени в програми на различни партии. Не, БЛС харесва целите предизборни програми на съвсем различни партии и ги препоръчва на своите членове.  С други думи – все ни е тая за кого ще гласувате, важно е ние да сме се писали до него.  Самите споразумения са демонстрация за шизофренното поведение на ръководството на БЛС. Например в споразумението с ДСБ  „възлагат на държавата задължението за гарант за качеството на медицинските услуги“, а пък в споразумението с ГОРД  искат „да не се правят опити за изземване или дублиране на функции от държавни структури“ . Основен смисъл за съществуването на БЛС е в саморегулацията. Т.е. лекарите сами да осъществяват контрол за качеството на лечебно-диагностичната дейност. Пише го в устава на БЛС, колко се изпълнява –  всеки знае. Според  цитираното споразумение с  ДСБ, БЛС се отказва от тази си функция. Но според другото с ГОРД, това в никой случай не трябва да се допуска?

Забулена в мъгла остава и позицията на БЛС за промените в здравноосигурителния модел. В едно и също споразумение (с ГОРД, с БГ) можем да прочетем „ да не се променя кардинално здравноосигурителният модел“ – разбирай – да останем с една каса. След което откриваме призив  „да започне поетапна демонополизация на НЗОК“. Което всъщност би било кардиналната промяна на здравноосигурителния модел.

За сметка на явните противоречия във всички споразумения се откроява добре известното клише за „възстановяване на независимостта на НЗОК“. Всъщност най-пагубната независимост НЗОК я има още по рождение – тя е независима от здравноосигурените. Харесва ли ти или не – трябва да се осигуряваш там. Иначе независимостта е хубаво нещо, но по нашите географски ширини тя често се бърка с безконтролност и безнаказаност. Не знам защо се сещам за съдебната ни система, която се води независима…

Може би обаче най-голямото объркване в главите на функционерите от БЛС проличава по темата здравна карта. От една страна, трябва да има „формиране на здравна карта, гарантираща качествена, достъпна и достатъчна медицинска помощ, без да се създават изкуствени бариери пред инвестициите в здравеопазването“ (План за действие с ДСБ). От друга страна – „да не се създават административни, нормативни и финансови бариери пред инвестициите в здравеопазването, включително чрез ограничения на здравната карта“ (с БГ и с ГОРД). Здравната карта е инструмент, с който се регулира разположението на лечебните заведения на територията на страната. Тя предполага активна политика  и намеса от страна на държавата (или общината) както по отношение на разкриването на нови лечебни заведения, така и по съхранението на определени от тях. Алтернативната форма на регулация е чисто пазарната – лечебни заведения се отварят  там, където има печалба, а където няма – те фалират. Да искаш едновременно здравна карта, без да има административна и нормативна регулация , е пълен нонсенс. Единственото смекчаващо некомпетентността на подписващите споразумения обстоятелство е, че и в отишлото си 41-во Народно събрание така и не разбраха що е здравна карта. В резултат на което дълго се упражняваха в законотворчество с отрицателен практически резултат.

Противоречива изглежда и визията за лечебните заведения. В един документ се иска „създаване на специален статут на регистрация на лечебните заведения“(с ДСБ), в друг – „да не се променя кардинално статутът на лечебните заведения“ (с ГОРД), а споменаването на електронната здравна карта и въвеждането на ДСГ са просто пълнеж, зад който прозират незаинтересованост и  некомпетентност.

Като цяло споразуменията на БЛС с политическите партии изобилстват от изрази като „да не се променя“, „да се възстанови“, „да се спре“ , което  напълно потвърждава имиджа на  организацията като пазеща статуквото. А за да задълбочи още повече казионния си характер, от БЛС дори си правят устата пред ГОРД да получат пари от бюджета като „ целево финансиране от държавата на разходите за вменените дейности на съсловните организации“. Много правилно – парите, събирани от задължителния членски внос, трябва да отиват само за разходи на ръководството и съсловен туризъм (събори)!

В крайна сметка включването на БЛС в изборите за момента изглежда по-скоро жалко. Но не могат да се кажат добри думи и за партиите, лапнали въдицата със стръв потенциални избиратели в бели престилки. БЛС няма как да им ги осигури. В момента съюзът е доведен до куха фасада и влиянието му сред лекарските среди е нулево. Ако все пак политиците се интересуват от гласовете на медиците, вместо безсмислени споразумения е добре да разгледат закона за съсловните организации. В сегашния си вид задължителното членство в БЛС не е от полза за никого – нито за членовете му, нито за обществото. Ангажимент за един монопол по-малко е много по-печеливш предизборен ход от десет меморандума.

Д-р Стефан КОНСТАНТИНОВ

Именно в тази последователност бяха представени и проблемите в деликатната онкохематологична сфера.

- През 1980 г. трима бележити учени получават Нобелова награда за „откриването на генетично детерминирани структури на клетъчната повърхност, които регулират имунните реакции“ – Б. Бенасераф /САЩ/, Ж. Досе /Франция/, Дж. Снел /САЩ/, а през 1984 г. е основан и Център за изследване на тези структури и реакции. Това бяха встъпителните думи в презентацията на д-р Снежина Михайлова на тема „МНС /Major Histocompatibility Complex/– генетична организация, структура и методи за изследване“, която разкрива една малко позната и сложна медицинска материя:

- Самата НLA система обхваща 12 поетически гена, които са разположени в различни области… Допълнително разнообразие в НLA системата създават например процесите на генна конверсия и на рекомбинация между два от прототипите. Друга позиция, която също внася разнообразие, е при кръстосване между участъци на хромозомите на единия от родителите, което възниква с честота около 0,5%. Известно е, че методите за HLA типизиране се класифицират в три основни вида: клетъчни методи, които напоследък почти не се използват, серологични и молекулярнобиологични или т.нар. ДНК-базирани методи, подчерта още  лекторката.

Новите перспективи за изследване на тъканната съвместимост при трансплантация на хемопоетични клетки бяха представени от доц. Анастасия Михайлова, която изтъкна, че при трансплантацията на хемопоетични клетки HLA системата е от фундаментално значение. Но опитът е показал, че в някои случаи други фактори също могат да бъдат съобразени по повод на тъканната съвместимост и това да доведе до благоприятен изход при трансплантацията.

Първата част от научната среща, посветена на имунологичните аспекти, бе „затворена“ от проф. Елисавета Наумова с две теми: „Роля на имунологичните фактори за изхода на трансплантация на хемопоетични стволови клетки“ и „Алгоритъм за търсене и подбор на съвместим алогенен донор“. В пространното си изложение проф. Наумова потърси и посочи достоверни аргументи в посока отговорността и сложността на трансплантационния процес както в хода на проучването, така и в хода на реализацията:

- Безспорно изходът от една трансплантация е съвкупност от много фактори, като от имуногенетичните фактори основният е дали съществува HLA съвместимост. Другите антигени също оказват все повече влияние в работата както на имунолозите, така и на клиницистите. Ролята на тази съвместимост е различна не само за различните лобуси, но и за различните етнически групи. Затова и откриваме изключително противоречиви данни, защото те се базират върху изследвания на различни етнически групи. В този контекст, ако имаме несъвместимост от 0.2, трябва задължително да съобразим по кой алел е, от коя популация ще имаме донор. Ако донорът е вътре в тази популация, тогава се очаква да бъде 201 или 206, а ако е в другата – тогава ще бъде 201 или 205. Статистиката показва, че ако имаме 201 или 205 – ситуацията е приемлива, но ако донорът е 201 и реципиентът е 206, тогава имаме изключително сериозен проблем в преживяемостта на трансплантирания пациент. Защо се получава така? Защото при разпознаването на антигена, който в презентациите и в нашите проучвания отбелязваме със съответното число, организмът образува имуносетивен отговор срещу тъканите, които носят този несъвместим антиген. Много са примерите, които можем да посочим в тази насока, и те разкриват аспектите на съвместимост или не при различните раси и популации. В този смисъл трябва да подчертая, че е много важна колаборацията между различните участници в процеса – от проучването, през избора на подходящ момент, до осъществяването на самата трансплантация. Много е важно да не се изчаква достигането на тежка фаза на болестта, да се действа в по-млади години, защото тогава шансовете за успех и за по-голяма преживяемост са големи, каза в заключение проф. Наумова.

На междината между двете части на работната среща – имунологичните и клиничните аспекти на трансплантацията на хемопоетични стволови клетки, един от модераторите – доц. Георги Михайлов, поздрави своите колеги имунолози и се пошегува, че материята е била твърде специфична дори за лекари. В презентациите на клиницистите хематолози той обеща повече разбираемост и достъпност на посланията, което бе доказано от лекторите д-р Пенка Ганева, д-р Виктория Върбанова, доц. Георги Арнаудов и екип. В техните изследвания бе направен обзор на практиките при трансплантация на хемопоетични клетки от несъвместим донор, както и анализ на стъпките при оптимизиране на търсенето на съвместим донор и факторите, които повлияват успеха на автоложната трансплантация при лимфоми.

Първата тема бе представена от доц. Г. Михайлов – „Алгоритъм на алогенната трансплантация на хемопоетични стволови клетки“. Специалистът направи своеобразно проследяване на пътя на пациента от диагнозата до трансплантацията, като предостави всички гледни точки и логични решения от медицински и морален характер:

- Ще започна с това, което винаги сме си задавали като въпрос: може ли въобще да има алгоритъм за лечението на тези пациенти? Моят отговор след двайсетгодишен опит и работа с болните е, че това е почти невъзможно. Невъзможно е, защото тези пациенти са излезли извън всякакъв стандарт – те се намират на границата между живота и смъртта и клиничният екип поема цялата отговорност за наличните индикации и контраиндикации, за да тръгне по пътя за тяхното спасяване или към идеята за тяхното спасяване. Затова си позволяваме да ви представим една много задълбочена картина на това докъде е стигнала технологията в момента. И да си зададем основните логични въпроси, свързани с нивото на трансплантационната активност у нас, на отделните континенти и в отделните държави. И да отговорим на това какви са най-често тези пациенти, какви са източниците на клетки, които най-често се използват, какви са източниците на донори, които се използват, както и за резултатите от тези варианти. Ние съзнаваме, че по силата на обективни обстоятелства и поради слабите финансови възможности на държавата засега има само два екипа за осъществяване на алогенни трансплантации. Нашият опит е изключително скромен – ние осъществяваме не повече от 80 трансплантации годишно, а за сравнение ще ви припомня конгреса ни във Варна и презентацията на колегата от Нотингам, който реализираше само на територията на своя град повече от 100 алогенни трансплантации. И на графиката се вижда къде е България – на точното си място, което ни отрежда доста изоставане в сравнение с други страни от Източна Европа.

Когато говорим за намирането на пътя към алогенния трансплантационен коридор, ние трябва да се обърнем към препоръките на нашата Европейска федерация, която класира всички основни заболявания, подлежащи на алогенна трансплантационна програма. И да си направим изводите къде тази програма е стандартна процедура и се препоръчва, и къде тази програма представлява само клинична опция и изобщо не се препоръчва. Не бих искал да влизам в подробности за възможностите при фамилни и нефамилни донори.

Това, което искам да подчертая, е: ние трябва да бъдем много предпазливи в своя професионален, но и човешки, морален ентусиазъм, като повеждаме един пациент към алогенен трансплантационен коридор. Можем само да приветстваме и да изразим възхищението си към колегите от Лабораторията по трансплантационна имунология за идеята да бъде направена Обществена банка за клетки от пъпна връв. Но трябва да си даваме ясна сметка, че съществуват много логистични затруднения, тази технология е изключително скъпа, търсенето на донорите изисква много сериозна инфраструктура. И по моето скромно мнение България се намира едва в началото, прави първите си стъпки в тази дейност, която изисква много сериозна финансова подкрепа.

За да получим известно чувство на гордост и удовлетворение, ние си позволихме да се обърнем към няколко други района в света, които впрочем съставляват огромна част от населението на планетата – имам предвид Азиатско-Тихоокеанската популация, и да съпоставим цифрите за извършени алогенни трансплантации в тези многочислени държави – Китай, Индия, Малайзия и др. Данните са много впечатляващи: ние правим средногодишно по 100-150 трансплантации на 7,5-милионно население, а в Китай, който наброява милиард и половина, те са 5000. В Австралия с население от 38 милиона има трансплантационна активност, която е съизмерима с тази в Европа. Подобни са цифрите за Иран, който наброява около 40 млн. души. Там са извършени от 1986 до 2007 г. 2400 трансплантации, а само за миналата година – 389. Тоест дейността в България никак не е за подценяване, особено на фона на тези цифри и факти.

Един от големите проблеми е как да решим кога да се пристъпи и дали въобще да се пристъпи към трансплантация от нефамилен донор. С проф. Ел. Наумова и с нейните колеги трябва сериозно да мислим над тези въпроси. Защото разбираме, че чисто медицинските и чисто хуманните критерии са в едно единство. То не бива да се разрушава в името на пациента.

За щастие ние разполагаме с данните на Американската асоциация по трансплантации и можем да определим мястото на всяка нозологична единица в този процес, в реализирането на една алогенна трансплантационна програма. Какви са данните? Отново доминират острите хемопластози, при които има сравнително ниска трансплантационна активност. Но това, което е повод за размисъл, са данните, предоставени от колегите в сайта на асоциацията. Пикът, който съществуваше в средата на 90-те години, бе свързан с желанието за трансплантация при четвърти стадий на рака на гърдата, и за съжаление завърши с крах. Но това, което е интересно, е, че броят на несвързаните донори и несвързаните трансплантации расте устойчиво през последните години в САЩ. И се преодоляват все повече и повече проблемите, свързани с нефамилното донорство. Тръгвайки стъпка по стъпка, ние можем да видим какво е съотношението между автоложни и алогенни трансплантации при различните възрастови групи. Това, което ни радва, е, че броят на пациентите над 60 години /а вие като опитни хематолози много добре знаете, че огромната част от заболяванията засягат пациенти в петата, в шестата декада от техния живот/ устойчиво нараства по отношение на успешните алогенни трансплантации. Да не говорим какво е положението при автоложните трансплантации…Специално в нашия трансплантационен център ние „повдигнахме“ възрастта до 70 години. Това е тенденция, която е устойчива в САЩ, и ни дава сериозни надежди, каза още доц. Михайлов…

Ако трябва да обобщим настроението и атмосферата по време на Националната работна среща по трансплантация на хемопоетични стволови клетки, можем да използваме много думи и много метафори. Дано не прозвучи патетично – голяма професионална подготвеност и себераздаване демонстрираха участниците. Което простичко означава – достатъчно голяма надежда за пациентите. Левкемиите не са онзи смъртоносен бич, който дълги години звучеше като присъда. Част от тях са напълно лечими и могат да бъдат овладени както всяко друго хронично заболяване. Тежките форми естествено изискват огромен потенциал – финансов, логистичен, кадрови, човешки. Не усетих това фатално да липсва в нашите географски ширини.

Както при всяко начинание, за което са потребни много усилия, и таза битка за живот не трябва да бъде оставена само в ръцете на лекарите. Липсват донори, липсва система за откриването им, липсват банки /появи се идея да бъдат използвани трансфузионните центрове и за този вид донорство/, липсват обществена нагласа и държавна подкрепа. Без тях усилията на група подготвени и морални специалисти са напразни!

- Преди дни обсъждахме със служебния министър на здравеопазването проф. Н. Петров провеждането на мащабна и перманентна кампания за донорство – поясни на финала доц. Г. Михайлов, при това не само за дарителство на хемопоетични стволови клетки. Предстои сериозно да структурираме тази идея и да я защитим. Аз подкрепям доц. Г. Арнаудов, че центровете за хемотрансфузия  са много подходящи звена и за нашата дейност. Там се дарява не само кръв, но и еритроцитна маса, и тромбоконцентрати, защо не и хемопоетични стволови клетки. Тези звена навсякъде по света работят 24 часа, акумулират много голям технологичен потенциал и човешки ресурс, те са много ефективни. У нас всичко това е сепарирано и ние трябва да се опитаме да го променим, убедено потвърди в заключение доц. Михайлов.

Редакционният екип на „Форум Медикус“ изразява подкрепа на усилията на специалистите, както и готовност да участва в кампании за разясняване на големия медицински и човешки смисъл на всички аспекти на донорството.

- Уважаеми доц. Щерев, Вие следите и участвате в реформата в здравеопазването от самото начало. Така ли си представяхте развитието на процесите?

- Не, разбира се. Реформата в здравеопазването е тежък процес както за лекарите, така и за пациентите. Бих направил сравнение с необходимостта от оперативно лечение – болезнено е, свързано е с неприятни усещания, но важен е крайният резултат. Това е пътят към по-добро здравеопазване.

В момента системата се намира в състояние на агония. По време на управлението на НДСВ – 2001-2009 година, многократно съм опитвал да прокарвам определени тези. Действително, бяха направени не малко промени, българското законодателство бе напълно синхронизирано с европейското. Но това не бе достатъчно и започналата през 1997 г. реформа не намери своето продължение.

- Кога прекъсна?

- Прекъсна през 2001 г., защото ние акцентирахме върху законодателните промени. Необходима бе малко повече смелост от страна на правителството на НДСВ, за да бъдат прокарани определени неща, които и до ден днешен тежат. Като пример ще посоча погрешно заложените клинични пътеки вместо диагностично свързаните групи. Защото клиничните пътеки са оценка за качество, а не за свършена работа. Диагностично свързаните групи отчитат не само какво е направено, но също така тежестта на страданието, вложените средства и труд и не на последно място – получения резултат. В края на управлението преведохме МКБ10, обучени бяха 4000 кодировчици, избрана бе система за оценка на тежестта на заболяванията, методиката бе въведена пилотно в 25-30 болници. Трябваше малко политическа смелост, за да се каже, че всички лечебни заведения ще започнат да работят с диагностично свързани групи. Това не бе направено и потъна във времето. Впоследствие всяко ново правителство заявява, че ще въвежда системата, но това все още не се е случило.

Фактът, че НЗОК не бе отделена от държавата толкова време, е друг пример за грешен подход. Ще припомня, че в началото на реформата от парите от здравни вноски оставаше ресурс, който формираше т. нар. преходен остатък. Причината бе, че клиничните пътеки още не бяха създадени и на практика липсваше регламент как да се изразходват допълнителните средства. Впоследствие обаче изработихме пълния пакет от около 400 клинични пътеки и изведнъж преходният остатък беше наречен резерв. Искам да подчертая обаче, че това са средства на здравноосигурени граждани, които трябва да бъдат вложени в здравно осигуряване. Обяснението, че такъв резерв трябва да съществува, за да не фалира НЗОК, не е сериозно. Това би могло да се случи само ако хората спрат да се лекуват и да плащат вноски. Тези неща показват, че около здравноосигурителната институция и около здравеопазването има много натрупани лъжи, които се поддържат и чрез медиите. Например в ЗЗО е записано, че НЗОК „покрива“ всичко, няма нужда и е забранено да се доплаща. А хората масово доплащат. Каква по-голяма лъжа от тази?

На всичко отгоре т. нар. резерв бе взет от МФ, за да бъде запълнен дефицитът. Именно тези заблуди пречат да завърши здравната реформа. Защото здравната реформа означава да се каже истината. А истината e, че с 8% размер на здравната вноска се заплащат около 40% от медицинската помощ и грижи в страната. Всичко останало се доплаща. Доплащат си обаче само хората, които могат да си го позволят. Останалите просто не се лекуват или се лекуват в рамките на тези 40%. На практика НЗОК плаща само касова цена, което не е реалната стойност на медицинските услуги в България. Навремето организирах много кръгли маси и дискусии по темата, по време на които всички казваха, че въпросът трябва да бъде уреден. Никой обаче не се осмели да го направи. Доплащането трябва да се регламентира, като се съобрази един много съществен проблем – около 1,5 млн. граждани не могат да доплащат, защото нямат възможност. Те не бива да бъдат дискриминирани и затова държавата трябва да учреди т. нар. солидарен фонд. Защото при липсата на реални цени болниците трупат задължения, които държавата покрива избирателно. Това не са пазарни действия. Лекарите и медицинските сестри са оставени на това, което си „докарат“ от пациентите, което е срамна система. Обикновено колегите, които не могат да я търпят, се квалифицират и заминават в чужбина. По този начин в страната остават все по-малко лекари, медицински сестри, акушерки. Пак казвам, реформата е болезнена и е необходимо държавата да отдели повече средства за здравеопазване, които да бъдат изразходвани ефективно.

Няма логика българинът да плаща за здравеопазване средно 100 лв. на месец, американецът 2 хил. долара, а да искаме една и съща медицина. Цените на апаратура, на консумативи са еднакви навсякъде. Наред с това пазарът на труда в ЕС е отворен и всеки специалист може да отиде в друга държава. Ако искаме да имаме адекватни медицинска помощ и грижи, трябва да кажем истината на хората и да се опитаме да стигнем нормалния тип организация.

- Много често се говори, че трябва да бъде определен основен пакет от грижи, който ще бъде финансиран от НЗОК…

- Основният пакет е определен.

- На практика всичко?

- Няма как да бъде по друг начин. Въпросът е, че това е цената, която НЗОК може да поеме. Така например сумата, която се отпуска за едно раждане, е 400 лв. Тази стойност е нереална, защото само консумативите може да струват 1 000 лв. Елементите, които образуват пазарната цена включват поддръжка на сграда, консумативи, квалификация на лекаря, положен труд. Никакви други механизми не играят роля. Говори се, че е много скъпо. В чужбина навсякъде посрещат пациента с определена цена. Само че в европейските страни има ред. Модерното здравеопазване не е безплатно – то е солидарно предплатено. Този принцип е необходимо да се спазва. Трябва да бъдем солидарни и да защитим и хора, които не могат да се лекуват.

- Да обобщим. Нито едно управление до момента не посмя да предприеме тези непопулярни мерки да каже какви са реалните цени, поради което здравеопазването у нас се базира на една заблуда. Колко дълго може да продължава това?

- Все още продължава и резултатите са налице.

- Според Вас как можеха да бъдат включени доброволните здравноосигурителни дружества в пазара на здравни услуги?

- Когато се говори за демонополизация на НЗОК или за създаването на няколко каси, винаги се отива към някакви идеи, които не са съвсем ясни. Според мен НЗОК няма нужда да бъде дублирана с друга структура. Просто трябва да се каже честно какво заплаща. Защото във всяка болница има определена цена за съответна процедура. НЗОК заплаща само една част, но законът това нещо не го признава. Нека да кажем истината и тогава всичко ще си дойде на мястото – ще стане ясно какви са кешовите плащания. А това е най-неизгодният начин за пациентите. Необходима е солидарност, която се постига чрез доплащане през доброволните здравноосигурителни или застрахователни (както бяха пререгистрирани) фондове.

- Ще промени ли пререгистрацията по някакъв начин дейността на дружествата?

- Според мен това беше голяма грешка, която се дължи на натиск от страна на застрахователите. Твърдеше се, че ЕК на всяка цена е настоявала за пререгистрация на здравноосигурителните фондове. Едно застрахователно дружество предполага одит на този, който ще бъде застрахован, и съответно различна премия, има актюери – хора, които оценяват риска. Как ще бъде постигната солидарност, не ми е ясно. Доброволните фондове трябваше да останат такива и на базата на желанието на хората да събират сумите за доплащане. И както е във всеки осигурителен фонд – младият плаща за възрастния, здравият за болния, по-богатият за по-бедния. Това е основен принцип в осигуряването въобще.
Застраховането има други принципи и не знам как ще се приложи.

- На откриването на Вашата болница заявихте, че бъдещето е в частната инициатива. Можете ли да се аргументирате?

- Медицината е частна, а не държавна дейност. Ролята на държавата е да организира здравеопазването за всички. Болниците са изпълнители на медицинската дейност. Навсякъде лекарите са частници и не могат да бъдат чиновници на заплата – те получават възнаграждение за своя труд и квалификация. Така е още от времето на Хипократ. Друг е въпросът, че системата понякога превръща лекаря в чиновник. Но са налице и нравствени елементи, които нямат нищо общо с частната медицина и с плащанията. Възнагражденията на докторите са работа на държавата и на политиците, които трябва да осигурят съответните механизми. В цял свят лекарите се движат според това къде са най-добре оценени и къде има ефективни правила за тяхната професия. Като добър пример могат да бъдат посочени северноевропейските страни, САЩ, Канада, Австралия. Това са все държави, които осигуряват заплащане, висок стандарт и справедливост в дейностите.

Важно е да се отбележи също така, че частните лечебни заведения у нас не само са по-добре оборудвани, но изпълняват условията на стандартите и на наредбите. Казват, че имало много нови структури. Нека да закриват стари тогава, някои от които трудно могат да се нарекат болници. Разкриването на нови лечебни заведения не увеличава разходите за здравеопазване. Проблемът е в неефективното усвояване на средствата. Преди време посетих моя пациентка в една общинска болница. Намирам я в легло без чаршафи, жилетката вместо възглавница. Какво можем да искаме от такава болница? Какви грижи ще получи пациентът?

- Съществува обаче моментът, в който частните болници се концентрират в големите градове. А лечебните заведения, за които говорите, са единствени в региона си.

- Моето мнение е, че добри специалисти и организатори на процесите в здравеопазване има навсякъде по света, вкл. и в България. Няма значение дали работят в големи или малки болници, в големи или малки градове. И навсякъде има хора, които просто не са за тази професия.

Лекарите са последните, които имат някаква вина за организацията на системата. Хората от малките градове протестират, като настояват да запазят болниците си. Но това е абсолютно неефективно и не е необходимо, защото не могат да бъдат осигурени големи специалисти и скъпа апаратура. И когато пациентът заболее тежко, пак ще се насочи към по-големия град. Тогава защо е необходимо да има болница в малкото населено място? Но за населението в тези райони е нужно да се осигурят структури, които да предлагат цялата възможност за диагностика, евентуално лечение при първа необходимост и организация на транспорт при съответната безопасност. Това не е осигурено и по тази причина хората протестират, когато се закрива дадено лечебно заведение.

Разбира се, има и друга логика. В миналото болниците много често бяха използвани за социални, а не за медицински нужди. В наши дни медицината разполага с такива възможности за инвазивна диагностика и терапия, които рязко свалят средния болничен престой. Не е необходимо пациентът да лежи една седмица или десет дни и затова не се нуждаем от голяма болнична база. Едно време се строяха болници с по 500 легла. Днес едно интензивно работещо лечебно заведение, което приема по 100-150 души дневно, разполага със 100 легла. Няма нужда от повече.

- Да се върнем към Вашата специалност. Вие набелязахте някои неща като общи проблеми за здравеопазването. Но как е уредена акушеро-гинекологичната помощ?

- Мога да заявя, че колегите в страната полагат героични усилия. Имам наблюдения например върху една областна болница с около 1000 раждания годишно. Специалистите там разполагат с един остарял монитор, с допотопен ултразвуков апарат отпреди 20 години, с колпоскоп, който не се използва.Това не е модерна болница. И въпреки това хората там се справят. Разбира се, по-тежките случаи се изпращат в големи болници.

Но когато има мъртво раждане, то просто се установява и не се отчита като проблем. А съвременната фетална медицина предполага да узнаеш кога един плод ще отиде към приключване на жизнени функции и ще последва мъртво раждане. Това показва, че такива лечебни заведения са много далеч от модерната медицина. Което е тъжно, защото не зависи от лекарите, а от организацията на здравеопазването.
В зората на демокрацията у нас бе направено едно дарение от 1,5 млн. долара, което трябваше да бъде използвано за закупуване на ултразвукови апарати и на кувьози. По онова време работех в БЛС, но изведнъж бях отстранен от всички търгове. Въведено бе изискване, според което апаратурата трябва да бъде закупена от страна от ЕС. Впоследствие бе взета стара и с лошо качество техника. Този пример показва, че дори и да се намерят някакви средства, в нашата страна всичко се опорочава – още от самото начало тръгва по някакви неведоми пътища. Някак ние самите си пречим да вървим напред. Много е жалко, защото такива неща се случват на фона на голямата безработица в страната, на лошите условия за развитие на бизнеса и на лошите икономически условия. Всички тези фактори водят до стагнация в живота на хората, до намаляване на раждаемостта, до значимо увеличаване на населението над 65-годишна възраст, рязко намаляване на децата от 0 до 14 години. Това са невъзвратими процеси с много тежки последици за бъдещето.

- През последните години обаче се наблюдава някаква положителна тенденция…

- Няма такова нещо. Положителна тенденция бе налице в периода от около 2000-2008 г., когато започна да се покачва раждаемостта. През последните 3-4 години отново е налице невероятен спад. През 2013 г. се очакват около 55 хил. раждания – никога не са били толкова малко в България.

- Както е известно, през тази година част от дейностите, финансирани от МЗ, са прехвърлени към НЗОК. За ваксинопрофилактиката и интензивните грижи се изговори немалко, но за инвитро процедурите не се чу нищо. Означава ли това, че няма проблем?

- Напротив. Каза се, че това е неправилно. Защото проблемите на стерилитета, на спешната помощ, на интензивните грижи са ангажимент на държавата, а не на здравното осигуряване. Единствената цел на тези вътрешни размествания бе по-малкият дефицит – да докладваме пред Европа, че страната ни е с балансиран бюджет. И така, пари на здравноосигурените отидоха в държавния бюджет.

- Това означава, че продължаваме със заблудите.

- Разбира се, че е заблуда. Става дума за средства на здравноосигурените граждани. Цялата профилактична дейност, проблемите на демографията и т. н. са задължение на държавата. В България бе разрушена една система за скрининг на най-честите видове рак, което доведе до увеличаване на онкологичните заболявания, открити в напреднал стадий. Това излиза много по-скъпо, но отново не се взимат мерки.

- Да се върнем към инвитро процедурите. Сега парите по-малко ли ще бъдат?

- Въпросът не е в парите. Средствата са същите, но системата на заплащане е много по-сложна. Много пъти съм бил обвиняван за несъществуващи грехове. Едно време ме обвиниха, че съм против създаването на фонд за репродуктивни проблеми. Тогава заявих, че това не трябва да става с постановление на Министерския съвет, защото всеки кабинет ще може да променя условията, както си иска. Идеята ми бе да се изработи закон за фондовете в здравеопазването, чрез който да се постигне определена регламентация – собственост, финансиране на всеки един фонд и т. н. Това нямаше да позволи на правителствата да променят правилата. Предложен бе проект на закон, но тогава никой не ме послуша. Последните действия с прехвърлянето на инвитро процедурите към НЗОК доказаха, че съм бил прав.

- На финала бих искал да ви попитам дали мислите да се връщате в политиката?

- За мен е късно да се връщам. Но на практика не съм излизал и не съм спирал да се занимавам с политика. Всичко, за което стана дума, е политика. Дори и в момента, когато излагам своите виждания за подобряване на здравеопазването, пак правя политика.

Защото е голямо нещастие човек да живее сред бедни и страдащи хора. Няма значение какво работиш, какви пари получаваш, колко си удовлетворен от професията. Когато виждаш толкова болка около себе си, това е страдание и за самия теб. Всеки, който има минимална възможност за повлияване на политическите процеси, трябва да направи така, че бедните и страдащите хора да бъдат по-малко.

Разговаря Георги ГЕОРГИЕВ

Интензивните грижи са изключително скъпа дейност, която консумира голяма част от ресурсите на едно лечебно заведение и едновременно с това е незаменима по своята същност. Чрез осъществяването й се гарантира сигурността на съответната болница, обезпечава се потокът от спешни случаи и се осигурява обслужването на пациенти с повишен риск.

Въпросът е не кой заплаща за интензивните грижи, а колко и по какъв начин. Ще припомня, че системата на финансиране на интензивната помощ стартира по времето на министър Р. Гайдарски, като бе фиксирана стойност от 300 лв. на леглоден. Тогава това помогна в тежките години на недостатъчен финансов ресурс, който постъпваше от НЗОК по клинични пътеки. После, вероятно под натиска на финансови обструкции върху МЗ, тези средства бяха редуцирани, като бе ограничено заплащането за определен брой легла. Така например, ако на едно лечебно заведение се отпускаха средства да поддържа между 8 и 16 интензивни легла, по неясни критерии броят им изведнъж бе намален с 50%. Заплащането бе променено на 500 лв. за леглоден при ОАИЛ ІІІ ниво и на 300 лв. при ОАИЛ ІІ ниво.

Не бива да пропускаме и парадоксалния факт, че болниците получаваха средства на базата на 70% от леглодните. Освен това данните показват, че от заплатени 200 интензивни легла, 100 бяха в София, а останалите в страната. Това говори, че не става дума за някаква стриктна система, а по-скоро за лобиране. Важно е да се отбележи, че повечето болници за своя сметка съхраниха броя на интензивните легла, защото само по този начин можеха да отговорят на реалните потребности.

През изминалата година Дружеството на анестезиолозите в България предложи проект за преразглеждане на броя на интензивни легла, за преоценка на нуждата от тях, за допълнително финансиране. За съжаление идеята загина още в зародиш, а вместо това бе предложен механизъм за заплащане на интензивното лечение от РЗОК. Странно бе, че с прехвърлянето коренно се промениха обемите на дейностите, както и финансирането. Така например, ако до 2012 г. МЗ с 60 млн. лв. обезпечаваше интензивно лечение в 47 болници, сега изведнъж се оказа, че НЗОК с 40 млн. лв. трябва да осигури интензивни звена в 104 болници. Това доведе до рязко намаляване на заплащането, като за част от процедурите средствата паднаха до 100 лв. на леглоден. Най-тежките и основни процедури – механична вентилация и парентерално хранене, бяха редуцирани до 375 лв. Очевидно е, че тези средства са крайно недостатъчни, като се има предвид, че и при най-икономичния разход интензивната помощ рядко пада под 450 лв. на леглоден. На практика очакваният срив се дължи както на намаляването на цената на един леглоден, така и на увеличения брой на лечебните заведения, които ще имат възможност да използват ограничения финансов ресурс.

Тези промени, както и въведените лимити по отделните нозологични единици в болничната и в доболничната помощ доведоха до отказа на БЛС да подпише НРД’2013. Независимо от всичко обаче, с едностранно решение и с промяна в ЗЗО бе дадена възможност при неподписване на рамков договор новите предложения да влязат в сила.

Така настъпи и първият удар върху интензивното лечение. Публикуваните със закъснение документи за начина на отчитане на дейността се оказаха абсолютно неприложими за реалната практика на интензивните отделения. Въведени бяха задължителни абсурдни изисквания като инжектиране на антикоагуланти, интубиране, механична вентилация. Тези процедури са неприложими при част от пациентите и могат да създадат пряка заплаха за здравето и живота им. Наред с това бе установена изключително голяма гама от изследвания, в част от случаите ненужни и неизпълними в изисквания обем – така бе създадена формална предпоставка за извършване на дейност, която да не бъде заплатена от НЗОК, защото не са извършени всички задължителни процедури. Не без значение е и фактът, че се наложи тежка и тромава система на отчитане, която легна изцяло върху плещите на шепата останали анестезиолози в България. Така колегите бяха разкъсани между задължението да отчитат документация, за да получат средства, и необходимостта да работят при изключително високо натоварване. Защото не е тайна, че броят на анестезиолозите в повечето лечебни заведения не отговаря на потребностите.

Когато видяхме посочените слабости чрез БЛС, поставихме въпроса пред МЗ, НЗОК и Комисията по здравеопазване в Народното събрание. Вниманието на институциите към проблемите се върна, но се оказа, че никой не може да поеме отговорност, да каже защо се стигна до тази ситуация и какво трябва да се направи оттук нататък.

На експертно ниво с колегите от Дружеството на анестезиолозите, от БЛС и от НЗОК посочените недостатъци бяха дискутирани и мога да кажа, че към настоящия момент част от изискванията бяха променени и част от процедурите ще се извършват по преценка на лекуващия лекар. Необходимостта от всекидневен отчет също отпадна, което все пак е глътка въздух за анестезиолозите.

За съжаление обаче останаха проблеми, които не са от компетентността на здравноосигурителната каса, а са заложени в документи на МЗ.

Става дума за слабости и пропуски в Наредба №353, която регламентира извършването и заплащането на някои дейности. Оказа се, че има парадокс – заплащането по една клинична пътека при неизпълнен минимален престой на пациента при определени условия е разрешено. Ако за същия пациент обаче трябва да бъдат платени клинични процедури, изразът „клинична процедура“ не съществува в методиката. Става дума за болни,  които по редица причини трябва да бъдат изписани или ако починат преди минималния срок на престой. Няма логика клиничната пътека да бъде платена, а клиничните процедури – не.

Пропуснати са също така възможности върху един пациент да бъдат изпълнявани няколко клинични процедури. А това не са редки случаи – например за болен с тежка бъбречна недостатъчност, който е на командно дишане в ОАРИЛ, и едновременно с това се нуждае от диализа. Това случаен пропуск ли е в наредбата или е направено с умисъл, за да не бъде заплатена една извършена скъпа дейност, като по този начин бъдат спестени средства от ограничения финансов ресурс.

Част от предложенията на анестезиолозите от март т. г. ще бъдат факт – с малките пропуски, които остават в някои от нормативните документи.

Изводът от всичко посочено е, че все още решенията не се взимат на правилното ниво. Когато една медицинска дейност – изготвяне на процедури, на алгоритми, на документи, бъде извършвана на експертно ниво, възможности се намират.

Проблем създават овластените ръководители, избрани много често на политически принцип. Преди време БЛС постави остро въпроса за недостатъчния финансов ресурс и за опита да бъде овладян с рестриктивни мерки и неизпълними задължения. За съжаление тази критична бележка не бе приета, а неразбирането на най-високо ниво доведе до неподписване на НРД и до правото на НЗОК да подписва едностранни решения, които отново не се вземат от експерти, а от ръководителите на институциите.

В целия този хаос се оказа, че няма виновни, а само потърпевши – хората, които са на предния фронт в здравеопазването.

Надявам се, че през следващите месеци служебното правителство ще намери път за решаване на част от проблемите на експертно ниво, както бе официално обявено. Става дума за корекции, които могат да внесат спокойствие в системата. Разбира се, условието е да бъдат избегнати тежката бюрокрация, политическото влияние, както и натискът, обвързан с финансови рестрикции. Всички тези промени са в правомощията на един служебен кабинет.

Като представител на БЛС ще заявя, че въпреки неподписването на НРД’2013 делегатите на събора имаха професионална ангажираност да приемат поправките в Етичния кодекс, както и правилата за добра медицинска практика. За съжаление обаче те не бяха подписани от министъра на здравеопазването и все още не са влезли в сила. А правилата за добра медицинска практика са изцяло в защита на качествената медицинска помощ. Част от изискванията се доближават до проекта на Закона за правата на пациента. На практика БЛС изпревари очаквания документ, който трябваше да бъде приет от управляващите.

Отчитаме реално, че към настоящия момент основните ни искания не могат да бъдат реализирани по редица причини – ограничен бюджет, политическата обстановка в страната. На този етап не можем да говорим за адекватно заплащане, както и за връщане на интензивното лечение към държавата. Заплащането на интензивната дейност трябва да бъде унифицирано, да бъде прецизиран броят на леглата, така че да бъде адекватен за потребностите на съответното лечебно заведение.

Реформата в системата трябва да започне на база на реално остойностяване на медицинския продукт и на интензивното лечение като част от него. Средствата за интензивно лечение е необходимо да отговарят на реалния обем дейност, а не да се ограничава обемът дейност по провизорно определения бюджет. В този случай НЗОК се превърна в национално здравно разпределителна институция – още една монополна структура в многострадалната ни държава. Резултатът е: качество на медицинското обслужване, неотговарящо на желаното от нас –анестезиолозите; недофинансирано интензивно лечение; ненужно обременяване на претовареното ни съсловие.

В заключение ще повторя, че когато неща се обсъждат на експертно ниво, проблеми няма. След намесата на политическо влияние и поради финансови обструкции обаче се наблюдава описаният синдром на бръмбар в мравуняк – бръмбарът мравки не яде, но мравунякът се разпада. Така стана и след неподписването на НРД’2013 – получи се недействащ и неефективен за здравеопазването нормативен акт.

Виновни няма, но останаха потърпевши – пациенти и лекари.

Записа Георги ГЕОРГИЕВ

Преди няколко години д-р Даниел Калахан – президент на Световния център по здравна политика към Хейстингския център в САЩ, пред наши медицински специалисти, общественици и студенти категорично заяви: „Стремежът към доминиране на частния сектор в здравеопазването се оказва пагубен за обществения“. И още: „3асега не е много ясно дали конкуренцията и пазарните отношения водят до най-добри решения в здравеопазването…“

Днес (след казаното и повече от десет години от старта на здравната реформа) сме свидетели на пророческите твърдения на големия познавач на системата. Какво се случва със здравните структури от обществения сектор пред очите ни? За пример използвам случващото се в Университетската болница „Св. Георги” в Пловдив и в няколкото държавни и общински болници в града на тепетата. Смятам обаче, че това е напълно валидно и за останалите подобни структури в страната.

Категорично мога да кажа, че преди т.нар. реформа в системата в Университетската болница „Св. Георги” работеха най-изявените специалисти в своята област и в същото време – най-добри преподаватели на студентите. Те бяха и най-добрите консултанти за специалистите от здравната мрежа на Южна България. При това не всички от тях бяха кандидати на медицинските науки или доктори по медицина.

Какво се случи след започването на реформата, старта на осигуряването и равните възможности за финансиране на всички лечебни заведения, независимо от собствеността им. Отприщи се главоломното раждане на частните лечебни заведения, които в града на тепетата са над 20! Много от тях, равнопоставени според закона, са създадени с неясни средства и от още по-неясни за обществото собственици. Тези нововъзникнали лечебни структури още от момента на разкриването си започнаха да източват голяма част от ресурса на здравната каса успоредно с финансовите си приходи от лекуваните частни пациенти. Това им осигури много по-добро финансиране в сравнение с обществения сектор. Това се подсили още повече от факта, че всички те в структурата си имат звена, в които се предоставят медицински услуги – само добре реимбурсирани от здравната каса. Това им осигури и бързия и успешен старт, който някои анализатори определиха като резултат на далновидната им политика и мениджмънт. Питам се така ли следва да се разбира „далновидната политика” и следва ли тя да се изчерпва само с инвестирането във високотехнологични структури и добре реимбурсирани дейности? А останалите дейности – спешната помощ, интензивните грижи, лечението на тежките, запуснати и скъпоструващи болни, кой ще ги изпълнява? Редно ли е само нивата на реимбурсация на болничните услуги да определят насоките на частния интерес?

Известен за всички е фактът, че в повечето частни структури се извършва т.нар. селекция на риска, като се подбират пациентите за прием в тях. А скъпоструващите и слабо реимбурсирани най-често се отказват, може би и поради факта, че липсват подходящи звена. Не остава нищо друго освен тези болни да бъдат приемани в останалите университетски и общински болници. И още нещо немаловажно – въпреки изискванията всяко лечебно заведение, независимо от собствеността да осигурява денонощен прием на спешно болни – това на практика рядко се случва и в крайна сметка по-голямата част от спешната помощ „ляга на гърба“ отново на университетската и на останалите болници от обществения сектор. А не са редки и случаите, когато болни, приети в частното лечебно заведение, много скоро се привеждат в държавното.

Въпросните анализатори и поддръжници на частния сектор не скриват обаче, че там се установяват и някои „негативни явления” – повече, отколкото в държавния. Като такива посочват т.нар. маскирани дейности, заобикалянето на контролните механизми, които определят като „стратегическа заплаха“ за развитието на частния сектор. Същите са съгласни, че отчитането само на пазарния дял на участие на частните структури в здравеопазването само по себе си не е достатъчно, за да им се даде превес пред обществените, което непрекъснато се потвърждава в живота.

Отчитайки „повишена удовлетвореност“ на пациентите, лекувани в частните структури, те не дават отговор на въпроса кои болни могат да си позволят техните услуги предвид изискващото се под една или друга форма доплащане? Това обстоятелство неминуемо довежда до все по-голямото отсъствие на адекватни грижи за големи социални общности от бедното и болно българско население.

Всичко казано дотук прави частните лечебни структури много по-богати, с по-голям финансов ресурс и възможност за по-добро и съвременно оборудване. И не на последно място – за по-добро заплащане труда на персонала. От това съвсем естествено последва отлив на специалистите от държавните и общинските болници към частните лечебни заведения. В последните няколко години се забелязва масово напускане на специалисти от университетската болница – асистенти, доценти и професори, изградили се като такива там, и насочване към частните лечебни заведения. Още по-тревожен е фактът, че не малко от тях работят на основен договор в частния и на втори – в държавното лечебно заведение, в качеството си на частни преподаватели. Това неминуемо и съвсем разбираемо се отразява освен на лечебния и на учебния процес, осъществяван в университетската болница. Къде тогава отива този учебен процес, чрез който се раждат бъдещите медицински кадри?

След всичко, което се случва, се питам и не мога да намеря отговор: Къде отива общественият сектор, къде отива нивото на обучение на българските медици, къде отива гръбнакът на родното ни здравеопазване? И още – това наистина ли не се разбира от тези, от които зависи решаването му? Наистина ли все още се очаква пазарните отношения и конкуренцията да доведат до добри резултати в системата на здравеопазването? Не стана ли ясно, че конкуренцията в здравеопазването няма как да не бъде по-малко или повече регулирана, че за равнопоставеност между лечебните заведения може да се говори само между такива с еднакви структури и еднакви възможности за оказване на медицински услуги с всякаква сложност?

Няма как да не спомена и за последното хрумване на финансистите – държавните болници да внасят процент от приходите си в държавния бюджет! Ако това се приеме, то ще ускори тяхното ликвидиране.

Много въпроси, които очакват не само отговор, а и радикално решение.

Д-р Илия КИРЯКОВ, управител на МЦ в гр. Стамболийски