В края на всяка година е логично да се правят изводи и препоръки. „Форум Медикус“ се запозна с отчет, изготвен от работна група към МЗ, за изпълнението през 2018 г. на Националната здравна стратегия’2020. Какво показват числата, какви са данните, кои недостатъци преобладават, къде се отчита напредък. По тези въпроси разговаряме с председателя на работната група проф. Златица Петрова.

Естествено разговорът започна от приоритет 1 – създаване на условия за здраве през целия живот.

Работната група е отчела най-добро изпълнение на мерките по политиките за здраве на майките и бебетата, и здравето на децата и юношите.

Проф. Зл. Петрова коментира, че най-обективен измерител за реализацията на политиките е динамиката на стойностите на формулираните национални здравни цели. Така например динамиката на показателите за снижаване на смъртността на децата от 0 до 1 година сочи:

• Коефициентът на детската смъртност е намалял от 6.4‰ през 2017 г. на 5.8‰ през 2018 г. (ЕС – 3.6%0)??поправка на показателя
• Перинаталната детска смъртност се задържа висока и през 2018 г. (8.5 на 1000 живородени деца), при 8.9‰ спрямо предходната година, при среден показател за ЕС 6.5‰.
• Неонаталната детска смъртност след 2000 г. показва тенденция за намаляване и достига през 2018 г. – 3.6‰. (ЕС – 2.5‰)
• Мъртвораждаемостта намалява спрямо предходната година – 6.1‰. Затова експертите правят заключение, че целта за намаляване на смъртността при децата от 0 до 1 година е изпълнена 50 на сто.

Проф. Зл. Петрова изтъкна още, че анализът е изисквал отчет за структурата и организацията на здравната система. Числата сочат, че няма съществени промени през 2018 г. в сравнение с предходната. Общият брой на лечебните заведения за болнична помощ е същият, както през 2017 г.– 322. В извънболничната медицинска помощ се наблюдава намаляване на броя на амбулаториите за първична медицинска помощ: индивидуалните практики от 3297 през 2017 г. са станали 3294 през 2018 г., а на груповите практики съответно от 212 през 2017 г. стават 209 през 2018 г..

Амбулаториите за специализирана медицинска помощ – индивидуални практики, намаляват през 2018 г. със 121, а броят на груповите практики – с 6. Медицинските центрове са увеличени с 18 и достигат 734 през 2018 г., а диагностично-консултативните центрове – с 2.

Сред положителните промени проф. Петрова откроява:

- приемането на нова Национална здравна карта, която определя актуалните потребности от медицинска помощ, както и създадените нормативни критерии, от които НЗОК следва да изхожда при сключване на договори с лечебни заведения за болнична помощ в зависимост от посоченото в Националната здравна карта;

- приемането на други промени в областта на медицинската експертиза, най–вече по отношение на отправните точки за определяне на степента на неработоспособност;

- придължаващо изграждане на интегрирана система за спешна медицинска помощ, по която са създадени всички предпоставки за цялостна модернизация и развитие на човешките ресурси с осигурен финансов ресурс от средства по оперативните програми на ЕС;

- разработена е стратегия и е сключен договор за финансиране на Национална здравно информационна система (НЗИС);

- извършени са сериозни промени в регулацията на лекарствения сектор, които водят до значими финансови ефекти в резултат на подобрено ценообразуване, договаряне на отстъпки и въвеждане на оценка на здравните технологии;

През 2018 г. обхватът с основни имунизации е средно 91,09 %, което е под определения от СЗО критерий от 95 % за имунизационен обхват.

Имунизационният обхват на новородените с BCG ваксина през годината е 95,5% и се запазва на постоянно високо ниво През 2018 г. се отчита снижение в показателите за имунизационен обхват при имунизации и реимунизации със задължителни ваксини, спрямо този за 2017 г.Отчетени са и други положителни стъпки в някои от наблюдаваните показатели.

По-нататък проф. Зл. Петрова подчерта, че основните тенденции в демографските процеси през последното десетилетие са застаряване на населението, намалена раждаемост, засилена урбанизация и характерните за страните в преход висока смъртност и интензивна външна миграция предимно на млади и в активна възраст хора.

Към 31.12.2018 г. населението в България е 7 000 039  души като в сравнение с предходната година то е намаляло с 49 995 души (0,7%) и представлява 1,4% от населението на Европейския съюз.

Запазва се структурата на градското и селското население в сравнение с предходната година.

Средната продължителност на живота у нас – 74.83, се увеличава в сравнение с предходната година, но остава по-ниска от тази в ЕС – 80.9.

Запазва се дълготрайната тенденция за намаляване на раждаемостта (8.9‰),  обективно обусловена от влиянието на редица демографски, социални и икономически фактори, и остава по-ниска от средната стойност за ЕС (9.7‰), но се доближава до нивото в повечето европейски страни.

Броят на абортите на 1000 живородени в България през 2018 г. е 376.8 и е почти 2 пъти по-висок от средния за ЕС (203.0‰). Легалният аборт продължава да се използва като контрацептивен метод въпреки риска за здравето и детеродната способност на жената.

Високото ниво на смъртността в България е продължение на започналата преди 50 години трайна тенденция на нарастване на този показател. Запазва се тенденцията смъртността да бъде по-висока при мъжете, отколкото при жените, по-висока в селата, отколкото в градовете, със запазени  териториални различия по области. Показателят за 2018 г. – 15.4%о, остава значително по-висок от средния за ЕС – 10.4%о.

През 2018 г. намалява заболяемостта от злокачествени новообразувания спрямо предходната година, Най-висока е заболяемостта от рак на храносмилателните органи и рак на млечната жлеза при жените (89.5%ооо).

Председателят на работната група обърна сериозно внимание на данните за броя на хоспитализациите – тема, изключително дискутирана и актуална. Броят на хоспитализираните случаи в стационарите на лечебните заведения нараства от 1 614 313(20 857.0%ооо) през 2005 г. до 2 401 759 (34 188.6%ооо) през 2018 г. общо, както и основно във възрастовите групи над 18 години.

Най-голям е броят на хоспитализираните на 100 000 население сред лицата над 65-годишна възраст. Сред причините за хоспитализация водещи са фактори, влияещи върху здравното състояние на населението и контакта със здравните служби, болестите на органите на кръвообращението, болестите на дихателната система и болестите на храносмилателната система.

Интерес заслужават два извода, свързани със здравето на децата и учениците.

Първо – водещо място в структурата на заболяванията при децата от 1 до 7 г. заема бронхиалната астма. Данните сочат, че се увеличава обхватът на децата и учениците с профилактични прегледи, но така или иначе остава незадоволителен.

Второ – проблемите със зрението на учениците продължават да бъдат сред водещите патологии, поради прекалено дългото време, което децата прекарват пред екраните на компютри, лаптопи, таблети, всички видове клетъчни телефони, електронни книги и други дигитални устройства. Този факт изисква адекватна съответна реакция.

В същото време е важно да се отбележи, че през 2018 г. са отчетени разходи по национални програми с 32,7% увеличение, което се дължи основно на дейности по Националната програма за подобряване на майчиното и детското здраве и Националната програма за превенция и контрол на ХИВ и сексуално предавани инфекции.

В работната група със съответна сериозност са разгледани и кадрови особености на здравната система. Така например осигуреността с лекари през 2018 г. намалява – на 42.4 на 10 хил. души от 42.7 на 10 хил. души през 2017 г. и надвишава средните европейските показатели (ЕС – 35.1 на 10 000). Лекарите по дентална медицина също са намалели на 7240, спрямо 8 55 за 2017 г.  Не е изненада и фактът, че през 2018 г. осигуреността със специалисти по здравни грижи остава непроменена – 66.2 на 10 000 души

Тревога изразява проф. Петрова и при анализ на фактите, че и през 2018 г. се установяват диспропорции в осигуреността с медицински специалисти по области и региони, пораждащи неравенства в достъпа до медицинска помощ. Наред с това недостигът на специалисти в сферата на общественото здравеопазване излагана риск ефективното провеждане на всички дейности, отнасящи се както до превенцията на болестите, така и до здравната сигурност на страната.

В отчета за 2018 г. е изведен още един извод, който в последните години съпровожда всеки анализ на системата. Става дума за нарушените взаимодействие и координация между отделните сектори на системата – спешна помощ и първична извънболнична медицинска помощ, което нарушава интегритета на системата и намалява качеството и ефективността на медицинската помощ. Отдавна е известен и фактът, че в сектора на първичната медицинска помощ се наблюдава неравномерно териториално покритие с практики на общопрактикуващи лекари, особено в районите с влошена инфраструктура, труднодостъпни и отдалечени населени места, въпреки увеличения брой практики там. Запазва се осигуреността на гражданите с ОПЛ средно за страната. – през 2018 г. е един лекар на 1690 здравноосигурени лица, при 1692 ЗОЛ за 2017 г. Налага се извод, че извънболничната помощ не развива своя капацитет за осигуряване на непрекъснат достъп на пациентите до първична и специализирана помощ, особено в труднодостъпните и отдалечените места.

Не е изненада и друг извод – че осигуреността на населението с болнични легла през 2018 г. нараства на 76.0 на 10 000 души при 74.8 през 2017 г., а остава ниска осигуреността на населението с легла за дългосрочна грижа (3.6 на 10 000 души). Освен това над половината от общия болничен леглови фонд (59,1%) е концентриран в 7 области: София-столица (20,8%); Пловдив (13,3%), Бургас (5,9%), Варна (5,4%), Стара Загора (4,9%) Плевен ( 4,5%), Пазарджик (4,3%).

В своя отчет за изпълнението на националната здравна стратегия през 2018 г. работната група очертава установени недостатъци в системата на здравеопазването. Проф. Зл. Петрова обобщи част от тях. Естествено тя започна от факта, че

- нарастват публичните средства за здравеопазване, без постигане на желаните медицински резултати и удовлетвореност от пациентите от ефекта от лечението;

- ръстът на разходите за медицински дейности изпреварва ръста на средствата по бюджета поради разкриване на нови дейности и разширяване обхвата на договорните партньори на НЗОК – дейности, които се реализират без конкретно и дългосрочно планиране;

- отсъства все още интегрирана информационна система за проследяване и контрол върху  дейностите и разходите;

- отсъства в достатъчна степен регулация за контрол върху разходите в лекарствената сфера и в областта на медицинските изделия;

- липсва обвързаност между растящите разходи в извънболничната помощ спрямо тенденциите за хоспитализация;

- не е балансирана системата в полза на разходите за лекарства спрямо тези за дейности, особено свързаните с превенция и профилактика; Пациентите доплащат за дейности в рамките и извън обхвата на основния пакет – непрозрачно и нерегламентирано;

- не е съвършена системата на договаряне на цени и обеми на дейностите с представителите на съсловните организации;

- системата е ориентирана към последващия контрол, а не към контрола на входа, преди реализиране на дейностите;

Анализите и данни от социологически проучвания ясно сочат, че е налице недоволство на населението от качеството на предоставяните услуги и от големия и нерегламентиран размер на доплащанията. Все още не е намерен верният път за справяне с липсата на специалисти на територията на страната, с териториалните дисбаланси в разпределението на ресурсите. Остава неясна ролята на системата за акредитация на лечебните заведения, която трябва да  в съответно единство медицински стандарти, акредитация и разрешителни за дейност на лечебните заведения. Посочва се също, че е нужна промяна при сключване на договори между НЗОК (РЗОК) и лечебните заведения – сега договорите се правятна база на „вече завоюваното“, без контрол как се изпълняват критериите и изискванията от страна на самото лечебно заведение.

В заключение може да се обобщи, че отчетеното и констатираното от работната група е не само снимка на състоянието на здравната система в края на 2018 г., но и анализ с предложения за стъпките и посоките на движение, за да бъдат реализирани целите на националната стратегия, както и да се потърсят работещи решения за системни недостатъци.