Такова провокативно заглавие бе избрано за сериозна дискусия, организирана от Българската академия на науките, Съюза на учените в България и инициатива „Единение“, посветена на голямата тема за финансирането на болничната помощ у нас.

В дискусията участваха членове на Комисията по здравеопазване към Народното събрание, лекари от професионални обединения, синдикати, асоциации на болниците, неправителствени организации. Присъстваха д-р Нигяр Джафер, д-р Даниела Дариткова, министър Кирил Ананаиев, проф. Красимир Гигов, учени, представители на медицинските университети, общественици. По темата лекции изнесоха проф. Олег Хинков, д-р Страшимир Генев, д-р Мими Виткова, Калоян Стайков, доц. Християн Танушев, проф. Веселин Борисов, Радко Велков и др.

В кратко изявление след дидкусията министър Ананиев изтъкна, че е силно заинтригуван от темата, от изложените позиции, защото е поел ангажимент до края на 2018 г. да предложи за обсъждане и да въведе необходимия нов модел на финансиране на здравеопазването, като очакванията са да се отхвърлят нормативни и организационни пречки, които днес са фактор никой да не одобрява здравната система във вида, в който функционира.

Организатор и модератор на събитието бе акад. Дамян Дамянов. Той откри с аргументиран анализ защо по темата трябва да се дискутира с акцент върху непреодолими пречки за подобряване на състоянието. Поради основополагащи идеи и предложения за промени, публикуваме позицията на акад. Дамянов с малки съкращения.

Болнична помощ – проблеми и търсене на решения

Моделът на здравната реформа в България се провали. Налице са сериозни проблеми в: доболничната помощ; болничното здравеопазване; качеството на здравното обслужване на населението; поддържането на здравното състояние на населението; приоритетното развитие на профилактиката; създаването и задържането на медицински кадри; адекватното заплащане на медицинския труд; лекарствоснабдяването; въвеждането на единна информационна система в здравеопазването; деморализацията на медицинското съсловие и на населението, нарушаването на етични норми и др.

По думите и на здравния министър, здравноосигурителният модел в нашата страна е изчерпан. Би трябвало да се каже, че този модел беше „разстрелян“ от хората, които го предложиха, внедриха и изпълняваха. Защото държавата не подкрепи адекватно здравното осигуряване, като системно не изплаща пълната сума за осигуровка на пенсионери и деца – най-често боледуващите контингенти, както и за държавните служители. Подобна отстъпка обаче не важи за работодателите, които са задължени да плащат 2/3 от здравното осигуряване на своите служители. При това с големи лихви, ако плащането не се извърши своевременно. Здравноосигурителната вноска в България остана на едно от ниските нива в сравнение със страните от Европейския съюз – 8%. Проблемът идва от това, че тези 8% представляват дял от много нисък брутен вътрешен продукт, далеч от постигнатия в развитите страни от ЕС. Преди 10 – 15 години БВП се равняваше на 30 – 35 млрд. евро, а след бавно ежегодно нарастване за 2018 г. достига около 50 млрд. евро. Дори при същия процент на здравна вноска в развитите страни сумата на отделяните средства остава многократно по-голяма. Изплащането на здравната осигуровка от всеки гражданин на практика не гарантира финансово диагностичните и лечебните действия, необходими при спешно или планово лечение. След постъпване в болнично заведение към много пациенти се отправят искания за доплащане: за избор на екип, за медицински консумативи, за провеждане на скъпоструващо изследване, за медикаменти и др. Това има силно деморализиращ ефект върху здравноосигуряващите се.

Здравната осигуровка остана еднотипна за всички, без елементи на допълнително договаряне – лично или по професионални групи. Поради липса на гъвкавост тя не съответства на интересите и възможностите на някои граждани и социални групи. Липсата на гъвкавост бе причина да не се развие и допълнителното здравно осигуряване или здравната застраховка. На доброволните здравноосигурителни фондове все още се падат едва 2-3% от оборота на здравни услуги.

Здравната осигуровка у нас трябва да покрива т. нар. „основен пакет за здравни услуги“, който се оказа фалшиво и силно раздут, без да има достатъчно финансово покритие. Понятията „основен“ и „допълнителен“ пакет здравни услуги получиха дефектно тълкуване и формулиране. Здравното осигуряване позволява използването на универсален, оптимален, основен, допълнителен или минимален пакет. Този широк спектър от възможности не бе използван в нашата страна. Това също имаше разочароващ за гражданите ефект.

Остана висок процентът на здравно неосигурените лица поради неудовлетвореност от здравноосигурителната система за по-богатите, или поради невъзможност да плащат здравна осигуровка – от страна на социално слабите. 12% от населението няма здравни осигуровки. Около 35% от ромското население остава здравно неосигурено. Изход от това състояние би било създаването от държавата на Фонд за социално слаби и неосигурени лица, тъй като при сегашната система разходите за тези лица легнаха на плещите на осигуряващите се, респективно на лечебните заведения.

Опорочен бе моделът на Националната здравна каса. Тя бе превърната в държавен орган, работещ с държавен бюджет и под държавен контрол, без елементи на самоуправление. Върхът на натиска върху този орган бе скандалното одържавяване на 1,5 млрд. лв. ( натрупани като резерв) по време на управлението на финансовия министър Симеон Дянков. Останаха ограничени възможностите на НЗОК за избирателно сключване на договори само с качествено работещи лечебни заведения.

През изминалите години средствата за здравеопазване нарастват постоянно. Ако през 1995 г. са отделяни около 1 млрд. лева, към 2017 г. разходите достигат 3,5 млрд. лв. Въпреки това не се постига прелом в системата на здравеопазване и в здравното състояние на българското население. Към 2015 г. средната възраст у нас е 74.7 г. – около 6 години по-ниска спрямо средната възраст в ЕС. Естественият прираст е трайно отрицателен. Смъртта от сърдечно-съдови и онкологични заболявания у нас остава около 4 пъти по-висока. Налице са големи регионални различия (например до 6 пъти по-висока детска смъртност в някои региони), както и между различни социално-икономически групи.  Налице е висока тежест на рисковите фактори като хипертония (около 40% от населението), тютюнопушене (2 пъти повече зависими спрямо ЕС), злоупотреба с алкохол (на 5-о място в ЕС); затлъстяване (бързо нарастване). Фактори, нарушаващи устойчивостта на здравната система, са: бързо застаряващо население, професионална миграция, недостиг на работна сила и др. Европейски институции правят и други констатации с негативен оттенък за здравната ни система. Прави впечатление големият и нарастващ брой болници при намаляващ брой на застаряващо население. Като страна със слабо развита първична помощ населението разчита твърде много на болниците. Остава над 2 пъти по-висок делът на личните разходи за здраве, което създава риск за устойчивостта на здравната система в страната. Делът на населението, изложено на риск от бедност и социално изключване, за 2015 г. е 41,3% спрямо 23,8% за страните от ЕС, което също увеличава риска за здравната система.

Само за последните 10 години (2005 – 2015 г.) разходите за здравеопазване на глава от населението у нас са се удвоили, като изпреварват икономическия растеж. 30-40% от разходите отиват за лекарства и медицински изделия, докато в страните от ЕС те заемат дял от 15-20%. За болнично здравеопазване разходите у нас са 34% спрямо 29% за ЕС, а за извънболнична медицинска помощ – 18%.

През последната година с особена тежест в обществото се налагат проблемите, свързани с болничното здравеопазване. Отчита се криза в общинското болнично здравеопазване, налице са тежки финансови проблеми и риск от фалит на областни и общински болници. Причините за тежкото състояние на държавните и общинските болници могат да бъдат свързани с лошо управление, злоупотреби и лично облагодетелстване, независимо от т. нар. „директорски бордове“. Много повече са обаче проблемите, които създаде държавата, и които допринасят за постоянното наличие на дългове и просрочени разплащания. Такива са недофинансиране, клинични пътеки, недофинансираната спешна помощ, липса на фонд за лечение на социално слаби и неосигурени, липса на достатъчно болници за долекуване, високи разходи на гражданите за медицински дейности, консумативи и лекарства, съществуване на слаб контрол върху броя на болниците, извършване на ненужни медицински дейности, свръххоспитализация и т.н.

Без претенция за изчерпателност, в изложението се обръща внимание на някои от въпросите, влошили работата, организацията и управлението на болничното здравеопазване в страната.

Проблем „Търговски дружества“

Здравната политика и здравната реформа се развиха в съответствие с принципите на неолиберализма. Основно влияние имат два от тях:

- по-малко държава и възможност за приватизация във всички сегменти на икономика, стопанство, общество;

- всички проблеми да се решават от конкуренцията. Поради това държавата се  оттегли от финансирането, управлението и регулирането на здравната система, което е вредно.

Какво се получи в здравеопазването:

- Общопрактикуващите лекари (ОПЛ) станаха еднолични търговци. Те не бяха обучени за новата специалност „обща медицина“. От финансова гледна точка те не могат да фалират,  на практика не се конкурират, защото намаляват и застаряват.

- Държавните и общинските болници бяха превърнати в търговски дружества. Тази нова постановка промени начина на мислене на медицинските служители в посока на „търговско“ мислене. Здравната система прогресивно и злокачествено се комерсиализира. Социалното мислене изчезна от мирогледа на лекарите, а и на целия медицински персонал. Пациентите станаха „клиенти“ и „клинични пътеки“. Това е тежка грешка на здравната реформа. Срочна задача на новата реформа трябва да бъде пререгистрацията на лечебните заведения по коригиран Закон за лечебните заведения или Закон за здравето, или по нов специален закон. Положението с ОПЛ подлежи на допълнителна дискусия поради своята специфика.

Проблем „Клинични пътеки“.

Здравето се превърна в стока. Тази стока има някаква цена. Здравните дейности в болниците бяха поставени в дефектен калъф, наречен „клинични пътеки“. Цената на тези клинични пътеки по рождение остана фалшива, за да може да се смести в предварително определените им финансови рамки. Същевременно лечебните заведения са задължени да покриват допълнителните разходи по тях, което е една от причините за постоянен преразход.

Срещу този преразход държавата създава контрамерки – поставя лимити, праща контрольори, налага глоби. Медицинското съсловие реагира със свои контрамерки – прави свръххоспитализации; приема пациенти за диагностика, които могат да се изследват амбулаторно; фалшифицира диагнозите, като хоспитализира пациентите по по-тежко заболяване, респ. по по-скъпа клинична пътека и т.н. На административния натиск бе отговорено с медицинска изобретателност. Клиничните пътеки отдавна доказаха, че са несполучливи и механизмът на заплащане трябва да се усъвършенства или промени. Още през 2005 г. се заговори за внедряване на по-добрия и по-усъвършенстван модел на диагностично-свързаните групи (ДСГ). Това залегна в партийни и управленски предизборни програми със срок за внедряване през следващите 2-3 години. Но оттогава изминаха 12-13 години, а събитието не се е случило.

Проблем „Модел на заплащане“

Спрямо ОПЛ и извънболничните специалисти възможните модели за заплащане са: такса за услуга, която се дава ретроспективно за извършена индивидуална услуга;  по метода за капитация, т.е. проспективно с твърда сума за записан пациент спрямо договорен набор от услуги. В болничната помощ заплащането може да се осъществи също чрез две техники: общ бюджет, представляващ проспективно плащане на твърда сума за определени услуги, независимо от обема на извършената работа в публични болници; плащане за случаи – чрез т.нар. клинични пътеки или чрез диагностично-свързани групи, което е проспективно заплащане за всеки пациент, за извършената дейност и в съответствие с диагнозата. Към тези основни схеми за плащане в някои страни се прави опит за въвеждане на показатели за подобряване на координацията между изпълнителите на медицинска помощ, за подобряване качеството на медицинската помощ или на нейната ефективност. При това тези подобрения могат да бъдат въведени като доплащания към основното плащане или като плащане на „пакет от услуги”.

Няма еднообразни модели на здравната система в различните страни. Дори в страни като Холандия, Германия, Великобритания, където се приема за успешно функционирането на здравните модели, те са рационални и сполучливи за самата страна. За България моделът не трябва да се пренася механично от друга страна, трябва да се обмисли след прецизно колективно и експертно обсъждане и предварително апробиране в някои области.

Проблем „Качество на лечението“

В болниците се плаща за медицински дейности, т.е. съответно на броя отчитани клинични пътеки, а не за качество на лечението. Щом се плаща на брой, лекарите се приспособяват. Няма контролни механизми и органи, чрез които НЗОК да докаже фалшификацията. Така и Националната статистика отдавна е нереалистична и изкривена. Контролът най-често отчита само грешки с административен характер.

Полезно за всички ще бъде да се заплаща за качество, а не за количество. Принос за подобряване на качеството на здравеопазването може да даде въвеждането на индивидуална електронна здравна карта и внедряването на „електронното здравеопазване“. По този въпрос се говори над 20 години. Най-малко три пъти са обявявани конкурси за избор на фирма. Потрошени са милиони евро или левове, но индивидуална електронна здравна карта все още няма. Няма надеждна система за мониторинг на качеството в страната.  Налице са много болници, но качеството на тяхната дейност не е сред анализираните и вземани под внимание фактори. Закупуваната високотехнологична апаратура остава неконтролирано разположена, без да се отчита ефективната й употреба. За страната е типична по-високата употреба на антибиотици и по-високите стойности на антибиотична резистентност. Профилактиката на населението остава незадоволителна. Оскъдни са скрининговите програми и програмите, свързани с конкретна група заболявания. Нараства броят на жалбите, без да е достигнат максимумът, типичен за някои западноевропейски страни.

Проблем „Формиране на държавен бюджет за здравеопазване“

Определянето на бюджетната рамка „отгоре“ за всяко лечебно заведение е грешка. Всяка болница, клиника, отделение се стремят изкуствено да вместят разходите за медицински дейности в тази рамка. Това е грешен подход. Държавният бюджет за здраве трябва да се определя „отдолу нагоре“ . Така исторически щяхме да достигнем до по-реалистични факти за финансовите разходи. Сега има фалшива рамка за бюджета ежегодно, което е една от причините за ежегодно възпроизвеждане на свръхразходи.  Формирането на държавния бюджет трябва да става като сбор от необходимите средства по звена и дейности.

Проблем „Социална държава и доплащане“

Здравната дейност включва един основен допълнителен елемент – социалния. Той има политически и държавнически характер. Няма държава в света, която може да го пренебрегне. Всеки опит за погрешно навлизане в тази област е повод да въстават определени групи от населението, както и пресата. Тогава се достига до пожертване на служител, комисия, зам.-министър и дори министър. Смениха се 24-ма.

Конституцията определя, че държавата трябва да поема всички разходи за здравеопазване. Българският пациент обаче е поставен под постоянен натиск да доплаща. Той доплаща най-много в сравнение с болните от страните в Европейския съюз – средно 46-48%. И това е грешка на системата. „Доплащането“ може да се официализира, но това е комплексен въпрос и изисква обсъждане в детайлите.

Проблем „Медицински персонал“

Лекарите в страната намаляват. Така за  2006 г. те са били 34 000. През 2016 г. са 29 539. Към 2015 г. в чужбина работят 2636 лекари – българи, като спрямо 2003 г. броят им е нараснал 6 пъти. При това за 2005 – 2015 г. броят на завършилите медицинско образование у нас е нараснал със 75%, но очевидно за сметка на чуждестранни студенти. Възрастовото разпределение на лекарите показва следните стойности: до 35 години – 11,6%; между 55 – 64 години – 33,8%; над 65 години – 15,2%.

Професионалистите по здравни грижи продължават да намаляват. През 2006 г. те са били около 48 000, през 2016 г. са 30 976, което нарежда страната на предпоследно място в ЕС. Акушерките са 3254, а зъболекарите 8011. Общопрактикуващите лекари при създаването на тази позиция бяха 5000 – 5200, а през 2016 г. са 4407 (14,9%), при  средно за ЕС 32%.

Възнагражденията на медицинския персонал са недостатъчни. И млади, и по-възрастни специалисти мигрират и емигрират. Новото поколение расте в условията на „здравна търговия“, има практично и комерсиално мислене, иска добро заплащане сега. Ако възнагражденията на медицинския персонал не достигнат стойности, сравними със средноевропейските, кадровата криза ще се задълбочи.

Проблем „Свръххоспитализации“

Броят на хоспитализациите е един от факторите за ефективността на системата, тъй като около 80% от населението би трябвало да бъде обслужвано в системата на извънболничната медицинска помощ, приоритетно от общопрактикуващите лекари. У нас се хоспитализират средно 315 на 1000 души, което нарежда страната на най-висока позиция в ЕС. Проблемът се поддържа поради наличието на финансови стимули за болниците, респективно за лекарите, да хоспитализират повече пациенти по клинични пътеки, за да получават по-високо заплащане. Така за една фиброколоноскопия в извънболничната помощ се заплаща между 80 и 220 лв в различни извънболнични и болнични кабинети. Но ако същият пациент бъде хоспитализиран по подходяща клинична пътека с престой от 2-3 дни на болнично легло, получената сума става двойна. Освен това извънболничната помощ е ограничена в някои райони, има и ограничения в направленията за диагностика. Важен психологически момент е предпочитанието на пациентите да постъпват за диагностика и лечение в болнични условия.

Проблем „Болници“

През 1989 г. те бяха около 220, включително санаториуми и диспансери. Световната банка препоръча оптимален брой 60 болници, максимално 80 – 100. През 2017 г. Националният статистически институт отчита 345 болници.

Ако се добавят медицинските и диагностично-консултативните центрове с малък брой легла за кратко пролежаване, лечебните заведения с възможна хоспитализация надминават 480. Броят болнични легла е друг контролируем показател. У нас се падат по 6,0 болнични легла на 1000 души при средно за ЕС 4,2 на 1000. През 2010 г. в страната има разкрити 48 934 болнични легла, а през 2016 г. те не намаляват, а достигат 51 816. Броят и локацията на болниците трябва да бъдат предмет на държавни изисквания и критерии, обединени в задължителна Национална здравна карта, т.е. контролирани от МЗ и държавата.

Проблем „Видове болници“

Университетските болници в страната са 37. Определение за „университетска болница” няма прието в държавен нормативен документ. Световната практика показва, че университетската болница принадлежи на медицински университет, в нея се осъществява обучение на студенти и се извършва научна работа. На тези условия отговарят 6-8 болници  в страната: в София – Александровска, „Царица Йоанна – ИСУЛ“, „Лозенец“; във Варна – „Св. Марина“; Пловдив – „Св. Георги“; Плевен – „Д-р Г. Странски“; Стара Загора. По-специален статут има ВМА. Университетските болници трябва да се предадат за стопанисване от медицинските университети – модел, който понастоящем е предложен и се обсъжда между УБ „Св. Марина” и МУ във Варна.

Областните болници са 26. Те принадлежат на държавата и заедно с университетските болници създават основния скелет на държавното здравеопазване. Към септември 2017 г. те имат общи задължения 200 млн. лв. От тях просрочени – 57 млн. лв. Необходима е ежегодна субсидия от държавата за поддържане на собствения й сграден фонд, за комунални и стопански разходи, както и за изграждане на нови клиники, отделения, лаборатории и др. (целево и по проекти).

Общинските болници са 121. Към тях се включват 7 координационни онкологични центрове (КОЦ), 9 специализирани фтизиатрични болници, 11 центрове за психично здраве, 6 кожно-венерологични центрове. Общинските болници обслужват над 150 общини, около 2 млн. български граждани. Извършват 1/5 от болничната дейност. Те са първата удобна и по-евтина спирка за населението в района. МЗ отпуска за 2017 г. 28,5 млн. лв. субсидия за спешни и други дейности.

Общинските болници принадлежат на общините, косвено на държавата, от които трябва да получават субсидия за поддържане на сградния фонд, комунални, стопански  разходи и др.

Частните болници са 131. В развитите страни на тях се падат средно 7-8% от всички лечебни заведения. В България са 38%. За да расте този процент, значи са осигурени „парникови“ условия. Създадени са на базата на частни инвестиции. Положителен момент в тяхната дейност е добрият контрол при закупуването на нова апаратура и медикаменти на изгодни цени. Те стоят неравностойно спрямо държавните и общинските болници, защото имат право да реализират печалба, да разпределят дивиденти, да въвеждат доплащане за медицински дейности, респ. пациенти, да пренасочват към други болници спешни пациенти, както и социално слаби. Наред с това ползват равностойно държавни ресурси.

Поради това трябва да се направят следните препоръки:

1. 1. Необходими са ясни определения на видовете болници.
2. 2. Държавата и общините трябва да се завърнат в стопанската издръжка на болниците.
3. 3. Да се спазва правилото „Публични средства – за публично здравеопазване, частни средства – за частно здравеопазване“.

Проблем „Недостиг на финансови средства за здравеопазване“

Този проблем се отчита независимо от непрекъснато увеличаваните финансови разходи за здравната система в страната. Често се повдига въпросът за увеличаване на здравноосигурителната вноска от 8 на поне 12%. Преди да се пристъпи към това, е наложително държавните управленски и контролни органи да предприемат организационни, управленски, нормативни и наказателни мерки за намаляване преразходите на средства в здравеопазването, както и за тяхното по-добро управление. Ето някои примери за недобро управление на финансите, водещо до преразход и злоупотреби в здравната система.

1. Непрекъснато нарастващ бюджет  в здравната система без съществена промяна в здравното състояние на хората.
2. Твърдение за допълнително харчене на още 4 млрд. лв. задкулисно освен официалния почти 4-милиарден бюджет.
3. Неконтролируемо увеличаване броя на болниците, особено на частните, достигнали 131.
4. Строителство на частни болници в двора на държавни, отнемане на функции и пациенти от държавните болници.
5. Най-висок дял на частни разходи на пациентите в рамките на ЕС, равен на 46 – 48%.
6. Безконтролно закупуване на скъпоструваща апаратура, липса на контрол върху експлоатацията й. Става дума за компютърни томографи; за ядрено-магнитен резонанс (само в София – 14); за апаратура за инвазивна ангиография (закупени над 52 апарата в страната?).
7. Дори да е частна инвестиция, закупуването на подобна апаратура трябва да бъде рентабилно, а не да става рентабилно с излишно изследване на пациенти.
8. Асиметрия в оценката за клиничните пътеки, преобладаващо недофинансиране. Наличие на клинични пътеки, създаващи еднопосочен интерес на млади лекари към скъпи процедури.
9. Закупуване на медицински консумативи (30 до 100% по-скъпо от цените в Западна Европа).
10. Закупуване на скъпи лекарства, отклоняване на лекарства от болниците към чужбина.

Трябва да се има предвид, че към 2020 г. публичните разходи на България за здравеопазване трябва да се изравнят със средните за страните от Европейския съюз.

Понастоящем МЗ провежда някои практически действия, все още без характер на системна реформа, свързани с болничното здравеопазване: преструктуриране на общински болници в ДКЦ.; продажба на общински болници (Нова Загора); преструктуриране на отделения или на цялостната структура на областни болници и съкращаване на медицински дейности; преразглеждане на броя и вида на КП; корекция на цените на някои КП; корекция на медицински стандарти; по-достойно заплащане на лекари и медицински специалисти (на базата на „Методика за остойностяване на медицинския труд“, подготвена от БЛС); прехвърляне на дейности от болнична в доболнична помощ; премахване на лимитите за медицински дейности; поредно кампанийно погасяване на дългове на държавни и общински болници, натрупани поради непокриване на стопански разходи и недофинансиране на медицинските дейности.

Министерството на здравеопазването декларира, че подготвя нов модел на здравеопазването в страната, който ще бъде предоставен за публично обсъждане през втората половина на годината.

Очаквайки това събитие, на публичната дискусия, проведена в БАН на 21февруари 2018 г., присъстващите възприеха някои

изводи и препоръки:

1. Публичните  болници в България нямат реален собственик. Министерството на здравеопазването и общините са техен принципал, но не и техен собственик със съответните отговорности, задължения и права. Понятието „собственик на публична болница“ предполага, че съответната публична институция трябва:

- да носи отговорност нейната публична болница да изпълнява държавните и общинските задачи на здравеопазването въз основа на ясни и конкретни критерии;

- да бъде задължена: да издържа, поддържа, обновява и развива материалната база на своята болница (сграден фонд, медицинско оборудване); да осигурява материално-техническото снабдяване на диагностично-лечебния процес в своята болница (лекарства, консумативи, медицински изделия и др.); да осигури фонд работна заплата, за да заплаща на медицинския персонал в своята болница.

- да има правата да определя приходите и да  контролира разходите на своята публична болница.

2. Публичните  болници в България, въпреки че имат (би трябвало да имат) различни функции по изпълнението на държавните и общинските задачи на здравеопазването, много малко се различават помежду си, например по контингент пациенти, структура и функции, начин на финансиране, кадрова обезпеченост и др. Необходимо е:

- да се дефинират държавните и общинските задачи на здравеопазването, които се изпълняват от различните видове  публичните болници в страната, с ясни и конкретни критерии;

- в зависимост от задачите и съответната дейност, която трябва да изпълняват различните видове публични болници, е необходима ясна и конкретна дефиниция, а оттам и финансиране  на общинска болница, областна болница, национална болница и университетска болница;

- да се ревизира броят на университетските болници в страната на базата на формулирани и общоприети определения и задачи;

- да се спазва правилото „Публично финансиране – за публични болници, частно финансиране – за частни болници“.

3. Генераторът на неефективното лечение на пациентите в болниците на България е неефикасният начин на финансирането въз основа на отчетени извършени медицински дейности (клинични пътеки). Той  е  без връзка с резултата от дейностите, с резултата от изразходваните пари, противоречи на логиката на диагностично-лечебния процес и трябва да бъде изоставен. Механизмът за финансиране на публичните болници би трябвало да се основава на следните принципи:

- в сектор „Болнична помощ“ само публичните болници се финансират със събираните от гражданите техни здравноосигурителни вноски – публични средства;

- на  ниво болница да се възприеме смесен механизъм за финансирането, който да се основава на: макроколичествени измерители на дейността в съответствие с вида и́ (например потенциален контингент пациенти, брой лекувани по заболявания, оборот на болничните легла, болничен престой по заболявания и др.); макроизмерители за резултат от извършената дейност (напр. вътреболнична и следболнична смъртност, оперативна и следоперативна смъртност, нива на рехоспитализация, нива на вътреболнични инфекции и др.). Едногодишна дейност на болницата извън един достатъчно широк коридор от индикативни показатели трябва да води до преоценка на финансирането и́. На същия принцип да се основава и финансирането на болничните структури – клиники, отделения и лаборатории.

- на ниво медицински персонал да няма връзка между извършени медицински дейности от болницата и възнагражденията. Възнагражденията на медицинския персонал трябва да се определят от сключен между работодател и служител трудов договор;

- трябва да се прекъсне възможността лекари и медицински сестри на трудов договор в публична болница да работят в повече от една болница;

- фонд „Работна заплата“ на дадена публична болница се определя от вида и́ (общинска, областна, национална, университетска), но не трябва средната работна заплата да бъде по-ниска от 80% от съответното средно възнаграждение в 7 страни – членки на Европейския съюз.