Вие сте в: Начало // Всички публикации, За реформата // За финансирането на извънболничната помощ и ефективното влагане на средства

За финансирането на извънболничната помощ и ефективното влагане на средства

Преходът към пазарна икономика в България премина през периода, който е аналогичен на първоначално натрупване на капитала. В исторически аспект в страната ни един път се осъществява първоначално натрупване след Освобождението и втори път – в периода след 1989 г. с преминаването от администрирано и централно управлявано стопанство към пазарно – капиталистическо. Последният период носи напълно признаците на натрупване на финансов и физически капитал. Инвестициите са най-мощният двигател на икономиката. В сектора на здравеопазването като малка част от източниците на формирания вече капитал може да се определи приватизацията на държавна и общинска собственост. Този процес обаче протече неравномерно във времето и при огромни трудности, което го постави на последно място във възможностите за инвестиции. В последно време в здравеопазването се установи и чужд капитал. Огромната част от инвестициите в частния сектор на здравеопазването обаче са лични.

Въпросите за първоначалното натрупване в прехода към пазарна икономика у нас са ориентирани в следната посока: повтарят ли се историческите форми на създаването на наемния труд, натрупването на капитала и създаването на частна собственост върху производствените ресурси, създаващи болничен продукт, и какви процеси протичат в прехода към пазарна икономика. Важен въпрос е доколко здравната политика на капиталистическа България, чиито политици декларират, че социалните  й  направления са приоритет, ще осигури устойчивост в развитието и функционирането на онези компоненти на здравеопазната система, които гарантират изпълнението на стратегическите приоритети за здравето на нацията и националната сигурност на страната.

Последният въпрос е свързан и с провала на пазара на медицински услуги, в което се крие несъответствието между здравните потребности, обществено заделения ресурс и натиска от изпълнителите на медицинска помощ.

Системата на социална здравна защита, която е обществено приета, беше деформирана по абсолютно недопустим начин. Държавата, която трябваше да гарантира тази система, се оттегли тихо и неофициално от своите отговорности и остави своите граждани в система на здравеопазване, която не познава граници в исканията си за доплащания на здравни услуги, които от своя страна се покриват от обществени средства.

Едновременно с това отделеният публичен ресурс, набиран от здравни вноски, се разпределя между все повече лечебни заведения, при разкриването на нови и липсата все още на  нормативна методика за стратегическо планиране на здравните ресурси. В резултат на това се създаде имитация на социална здравна система, която  набира вноски от всички и регламентира достъп и равнопоставеност, но принуждава всеки пациент да си доплаща за медицински услуги.

Интересен въпрос, свързан със здравеопазването, пред българските политици е дали в България ще се наложи държавен капитализъм, при който собствениците са зависими от държавата и нейното управление. В този случай държавата притежава значителен дял от собствеността, която се стопанисва добре. Спазват се обществено приетите правила, корупцията се пресича, престъпността е под строг контрол.

Другият вариант е олигархически капитализъм, при който държавата е лош стопанин, институционалните механизми са слаби, икономическите държавни лостове са разрушени, контролните структури се обезличават или премахват и се създават икономически, финансови и силови групировки. Това води след себе си деградация на обществото, морален и социален упадък.

Един от най-важните въпроси на финансирането в здравния отрасъл е този за начините на набиране, разпределение и изразходване на финансови средства за различните видове лечебни заведения и независими структурни единици – болници, ДКЦ, МЦ, лекарски практики и т.н. Тези начини генерират определено поведение на структурната единица. Централен икономически проблем е как посредством един или друг начин на финансиране да се предизвикат стимули (санкции) за изявата на конкретна форма на поведение на тези структурни единици и отделните  изпълнители на здравни услуги.

Всяка една здравеопазна дейност изисква определено количество и качество на ресурсите – труд на лекари и медицински сестри, медикаменти, медицински и други консумативи, апаратура, инструменти, отопление, осветление, администриране и т.н.

Всички тези ресурси се купуват, а това изисква наличието на финансови ресурси. Има случаи, когато лечебното заведение например е длъжник на доставчика на медикаменти и тогава то ползва чужд (привлечен) капитал и увеличава своето финансово състояние, но за сметка на доставчика. В трети случай то получава хуманитарна помощ, която също представлява нарастване на материалното и финансовото му състояние.

Следователно наличието на определено количество и качество на финансовите ресурси е необходимо условие за създаването и нормалното функциониране на всяка една структурна единица в здравеопазването. Посредством изучаване на финансовата страна на наличностите и дейността на лечебното заведение придобиваме представа за цялостното състояние и динамиката на ресурсния потенциал и използваните материални, кадрови, инвестиционни и други ресурси, необходими за здравеопазните функции.

Всички ресурси и дейности на структурната единица в здравеопазването могат да получат стойностна (парична) оценка. Те могат да се представят и оценят във вид на финансови ресурси или парични потоци, които се отличават по своите източници (финансиране от НЗОК, постъпления от други дейности, получени заеми, задължения към доставчици и т.н.), конкретна форма (дълготрайни материални активи, дълготрайни нематериални активи, дълготрайни финансови активи, краткотрайни активи и др.), разчетна единица на заплащането (капитация, преглед, леглоден, преминал болен, всички дейности) и правила на разпределение и изразходване.

Под активи се разбират формата и видът на наличните финансови ресурси, а пасивите характеризират източника на финансиране.

В зависимост от организационно-правния статут на структурната единица (едноличен търговец, дружество с ограничена отговорност, акционерно дружество, частна практика, бюджетно предприятие, бюджетна организация и т.н.) и от вида на собствеността (частна, държавна частна, общинска частна, държавна публична, общинска публична) върху активите съществуват различия в източниците и състава на финансовите ресурси, в разчетните единици на заплащането и правилата, на които се подчиняват финансовите отношения. Някои от тези различия се виждат при сравнение на основните финансово-счетоводни документи:

  • Отчет за приходите и разходите (който отразява динамиката на паричните потоци и дейностите);
  • Баланс на организацията (отразяващ имущественото състояние на  лечебното заведение към даден момент).

Други различия се отчитат при сравнение на ценоразписите, платежните и другите видове документи.

Например държавното, общинското или от смесен тип лечебното заведение разчита предимно на финансиране от НЗОК, което се получава за цялостната дейност. Според формата на финансовите ресурси преобладават дълготрайните материални активи (сгради, машини, съоръжения, транспортни средства) и краткотрайните активи предимно във вид на материални запаси. Също така то се подчинява на ограниченията и юрисдикцията на публично-правната система.

Ако частното лечебно заведение е разкрито като търговско (например ЕТ или акционерно) дружество, тогава се разширява повече палитрата от финансови ресурси. Разчетните единици на заплащането също се отличават съществено от тези на публичното здравно заведение. За разлика от публичните здравни заведения частните структури се подчиняват на юрисдикцията на частноправната система, което позволява голяма свобода в счетоводния и финансовия мениджмънт.

Финансирането на изпълнителите на здравни услуги е процес на осигуряване на финансови ресурси от различни източници, тяхното вътрешно разпределение и използване за целите на здравеопазната дейност.

Водещи въпроси на финансирането са тези за начините за набиране на финансови средства (например фондово финансиране, директно заплащане от пациенти, дарения и др.) и системите на заплащане, които отчитат разчетната единица, за която се получават средствата (капитация, преглед, преминал болен, леглоден, диагностична група и т.н.). Специален интерес се отделя на тяхното влияние върху ефективността и справедливостта при оказването на здравна помощ.

Темата за финансиране на съответната здравна единица (ОПЛ, специалист, лекар по дентална медицина, различните видове лаборатории, аптека, ДКЦ, МЦ, МДЦ, болница и др.) има две страни: финансово-счетоводна (която е обект на изучаване от финансовото счетоводство) и управленска (която е обект на изучаване от други специализирани икономически науки – икономика на здравеопазването).

Възможностите, които предоставя пазарът на здравни услуги в света по отношение на ефективност на вложените средства и здравния ефект, са проучени и представят твърде разнопосочни резултати. Няма нация в света, която да е доволна от извънболничната и болничната си помощ. Независимо от това в много страни са изградени системи, които по определен начин съчетават в себе си принципите на държавния капитализъм по отношение на контрола и отговорността за средствата, които се изразходват за здраве, като същевременно се делегират особени права на отговорните институции и професионалистите за това.

Една от формите е fund-holding, при която се закупуват здравни услуги от посреднически организации. В тази форма се използва и така нареченият индикативен бюджет на общопрактикуващия лекар (ОПЛ).

В България през 2002 г. беше разработена система – Индивидуален бюджет на ОПЛ, за финансиране на първичната извънболнична медицинска помощ, при която ОПЛ получава индивидуален виртуален бюджет, при който самият лекар разполага с определена сума за прегледи, диагностика и лечение на записаните при него пациенти. Сумата се определя на основание брой на записаните пациенти, възрастова структура, наличие на хронични заболявания, необходимост от лекарства, социален статус и др. В случай че ОПЛ реши здравния проблем на пациента, то тогава не е необходимо този пациент да се изпраща в специализираната извънболнична или болнична помощ. Тогава обаче парите, които са предвидени за препращане на пациента до по-високи нива на медицинска помощ, остават в полза на ОПЛ. Това е най-сериозният досега прилаган подход за мотивация на ОПЛ да решават здравните проблеми на пациентите си още на ниво в амбулаторията за първична помощ. Т.е. ако един ОПЛ има компетентността и професионалните умения да решава проблемите на пациентите в практиката си, той получава пари от „спестените” от препращания до другите нива на здравна помощ. Тогава всеки един общопрактикуващ лекар ще се стреми към максимална професионална подготовка. При тази система никой уважаващ себе си професионалист не би имал оплакването, че няма достатъчно регулативни стандарти, че пациентите много желаят да бъдат прегледани от специалист. Разбира се, тази система крие и някои недостатъци – например един неподготвен ОПЛ би могъл изкуствено да задържа пациенти, като не ги препраща в другите нива на здравна помощ, но това подлежи на рутинен контрол в сравнение със сегашния, когато лекарите в първичната помощ трябва да отговарят на изумителния въпрос – защо преразходвахте регулативните си стандарти, т.е. защо изпратихте пациента за консултация или изследвания.

Теоретичният модел на индивидуален бюджет на средностатистическа практика за ПИМП в страната, изчислен на базата на бюджетите за ПИМП и СИМП, показва, че годишната сума за първична помощ е 20 203 лв. средно, а ако ОПЛ решава само половината от здравните проблеми още в практиката си и не препраща в СИМП и болнична помощ, сумата нараства с още 15 000 лв. и достига до 35 000 лв. средно. Разбира се, че колкото повече проблеми се решават, толкова повече пари остават за ОПЛ.

За съжаление хората, които се занимаваха със здравна политика в цитираната по-горе година, не обърнаха внимание на тази разработка. За разлика от България една друга страна –Унгария, през 2003 г. въведе тази система (Г. Юшчик, Здравният експеримент в Унгария, Медицински магазин, № 2, 2004, 6-8.). Подобна система е работила във Великобритания до 2002 г., като елементи от нея съществуват и досега, а в момента системата съществува и в Австралия.

Индивидуалният бюджет на ОПЛ е не само начин на финансиране, но е и система за управление.

Въвеждането на индивидуален бюджет гарантира прозрачност и ясни критерии на разпределението на ресурси в извънболничната помощ, като системата функционира много по-ефективно в сравнение със сегашната.

Едновременно с това рязко ще намалее броят на хоспитализациите.

Независимо от факта, че със средствата, отделяни за здравеопазване, се заплащат много и различни медицински и немедицински дейности, парите в здравеопазването се разпределят в няколко основни сфери – извънболнична помощ, болнична помощ и аптеки.

Очевидно е, че финансовите средства не достигат, за да се обезпечи определеният от закона за здравното осигуряване основен пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. Не е известна обаче страна в света, в която парите за здравеопазване да стигат. Следователно един от големите въпроси е дали изразходваме недостатъчния финансов ресурс ефективно, без разхищения, или ги изразходваме некомпетентно и нерационално. Няма съмнение, че ако липсва професионално управление на средствата за здравеопазване, те ще се разходват точно по този начин – неефективно и нерационално.

Другият голям въпрос, освен базисния проблем за вида и обема на медицинските дейности (основния пакет), е въпросът за контрола на средствата за здравеопазване и свързания с това въпрос за промяна на законовите разпоредби с оглед допълнително подобряване на ефективното им разходване.

Контролът по изпълнението на бюджета на НЗОК например – така, както е разписан в Закона за здравното осигуряване (чл.72 и следващите), не може да бъде ефективен, а оттам и разхищението в условията на недостатъчност на средства се увеличава през последните години и ще се увеличава през следващите. „Защо” ще бъде тема на друга публикация, от една страна, поради ограничителните изисквания на публикациите, а от друга – поради значимостта и обширността на въпроса.

Безспорно е обаче, че най-добрият контрол при разходването на средствата за здравеопазване в условията на солидарна здравноосигурителна система е именно здравноосигуреното лице.

Няма и не може да има по-добър контрол от участието на здравноосигуреното лице в заплащането на някои медицински услуги, като преглед от специалист в извънболничната помощ, преглед при стоматолог, за очила, за противозачатъчни медикаменти, физиотерапия и др.

Няма и не може да има по-точно определяне на цена на медицинската услуга от този, който я предоставя.

Съществуват четири метода на заплащане на изпълнителите на медицинските услуги:

1.          Директно плащане от джоба на потребителите без осигуовки.

2.          Директно плащане от джоба на потребителите, които се реимбурсират от здравното осигуряване в определен процент.

3.          Заплащане от трета страна чрез договаряне.

4.          Заплащане от трета страна чрез бюджет и заплата.

Ние предлагаме в извънболничната помощ, без да се отнема на желаещите да използват сега действащия достъп до специалист, да се регламентира и директното плащане от потребителите, което плащане да се реимбурсира в определен процент, например 70 или 75 процента, в зависимост от необходимите средства за внедряването на такъв модел, а именно участие на пациентите в управлението и контрола на средствата за извънболнична помощ чрез въвеждане на система за реимбурсиране на кешовите заплащания от пациента на лекаря. Наред със сега съществуващата система да се създаде и паралелен достъп до СИМП, който се регулира и контролира от и чрез пациента (Глинка Комитов, С. Генев, сп. Здравен мениджмънт, №6, 2006).

По желание пациентът “прескача” ОПЛ и посещава директно лекаря специалист. След извършване на необходимия преглед и процедури пациентът заплаща тази дейност на лекаря по цени, определени от обществения фонд – каса, и еднакви с тези при другия път на достъп. Лекарят издава финансов документ, по който общественият фонд възстановява заплатената сума до определено ниво, като това става непосредствено след извършване на прегледа. Нивото на реимбурсиране може да се определи като съответно на нивата в някои други държави от ЕС. Например в Словения е 85%, а във Франция  до 80%, като останалите 15 – 20 % са за сметка на допълнително здравно осигуряване в доброволни фондове или остават за сметка на пациента. В отчетния период лекарят отчита в касата извършения преглед и процедури по установения ред. Самото възстановяване може да става в офисите на касата, а също така и в търговски обекти, намиращи се непосредствено до лечебното заведение – книжарници и магазини. Финансовият документ се превръща в универсална ценна книга. Необходимо е да се предвидят и минимални средства, които ще се отчислят от оставащите 15 – 20 % за търговците, желаещи да възстановяват суми, т.е. да извършват услугата и ще сключат договор с НЗОК. Предимствата на тази система са няколко:

l Пациентите участват в управлението и контрола на собствените си пари, както и на действително извършената дейност от лекарите при решаване на здравен проблем. В случай че лекарят не извършва качествено дейността, отделя по-малко време за преглед в сравнение с нормативно регламентираното времетраене или изобщо не я извършва, пациентът не заплаща.

l Лекарите получават незабавно сумите за извършените прегледи и процедури, без да се чака отчетният период.

l Системата използва високия капацитет и възможности на извънболничната помощ, като натоварва оптимално лечебните заведения.

l Пациентите сами избират начина на своя достъп до СИМП – с направление от ОПЛ или чрез системата за реимбурсиране.

Разработването на споменатите системи е въпрос на стратегическа визия за развитието на извънболничната помощ и медицинската помощ изобщо. Към настоящия момент няма сериозни аргументи, които да бъдат противопоставени на  цитираните идеи, особено ако съществува волята те да бъдат тествани теоретично или апробирани като пилотни проекти в определени региони. В търсенето на ефективност на вложените за здравеопазване средства и позитивен здравен ефект за населението – подобряване на здравето на нацията, би следвало да се инициира необходимата активност посочените модели да бъдат проучени и евентуално приложени. В противен случай всички ние оставаме безропотно близко и заедно със съществуващата действителност, нерешените проблеми и горчивите изводи.

Решаването на проблемите на здравеопазването се състои в простичкия подход да мислим и да действаме заедно в името на една здравно благоденстваща българска нация.

Д-р Глинка КОМИТОВ, д-р Страшимир ГЕНЕВ

Отговори

Copyright © 2009 ФОРУМ МЕДИКУС. All rights reserved.
   
Designed by Theme Junkie. Modified by Magstudio. Powered by WordPress.