Отговаря проф. Ивайло Търнев – началник на Клиниката по нервни болести в Александровска болница, ръководител на Департамент по когнитивна наука и психология в Нов български университет.
- Какво ново, проф. Търнев, в науката неврология?
- Науката неврология е много широко понятие, защото включва много различни невронауки. Мога да кажа, че все повече в клиничната неврология навлизат молекулярната генетика, имунологията, клетъчната медицина, невробиохимията – те допринасят за прецизиране на диагнозата и усъвършенстване на терапевтичните подходи.
- Звучи сериозно. Може ли да дадете примери?
- Ще кажа, че цели диагнози се разпадат на групи заболявания. Например прогресивната мускулна дистрофия – докато бях студент, бе 2-3 типа, а сега се диференцират повече от 100 различни миопатии. И всяка една от тях има генетичен дефект, който е отговорен за заболяването, има белтък, който е дефицитен или абнормно повишен в мускулната клетка. Налице са както различни патогенетични механизми, така и различни терапевтични подходи. Като цяло нозологията в неврологията се променя и допълва, и сходни, припокриващи се клинични фенотипи са свързани с различни нозологични единици. Голяма част от неврологичните болести, каквито са мозъчносъдовите, множествената склероза, епилепсията, са мултифакторни и при тях има сложно взаимодействие между социални и генетични фактори. Много често тези фактори влияят върху едни и същи мишени, едни и същи структури. Важно е да се изяснява влиянието и на едните, и на другите фактори, за да лекуваме по-ефективно.
- Наборът от диагностичен инструментариум позволява ли вече да прецизирате диагнозите по подтипове?
- Да, дори и по отношение на сложните заболявания. Мисля, че ако ХХ век беше основно за изясняване на моногенните болести, то ХХI век е за изясняване на полигенните и мултифакторните болести. Нещо, което е много сложно. Все по-често се случва при нас да идват млади пациенти с мозъчни инсулти, при които не откриваме каквито и да било съдови рискови фактори. Очевидно при тези пациенти водещо значение имат генетичните рискови фактори. Известни са над 30 генетични рискови фактора, предразполагащи към мозъчни инсулти. Някои мутации са много стари – например факторът на Лайден е една от най-старите мутации в човешкия род и голям процент от населението е носител на тази мутация, която създава риск за ранни инфаркти и инсулти.
- Търсят ли се хората с такива мутации?
- Все още в България няма масов скрининг за генетични предразположения за сложни болести – но това е бъдещето. Защото, ако човек знае, че е носител, би трябвало да започне отрано превантивна терапия. Ако е носител на фактора на Лайден, трябва да започне антиагрегантна терапия. Ако е носител на мутация в LDL рецептора, която предразполага към дислипидемия и атеросклероза, трябва отрано да се започне терапия със статини. Оказва се, че някои от нашите пациенти са носители на два или дори три такива рискови фактора. Съвременната генетика осигурява възможности за профилактика на такива заболявания. Това се отнася и за онкологичните заболявания. Знае се, че има фамилии с генетично предразположение към различни ракови заболявания. У нас се правят основно изследвания за генетична предразположеност към рак на млечната жлеза и към полипозния рак на дебелото черво. Но има и много други генетични рискови фактори, които не се изследват. Всъщност точно за това говорим – как фундаменталните дисциплини допринасят за развитието на клиничните дисциплини, включително и в неврологията.
- При всички тези фундаментални проучвания фармакологията длъжница ли е на неврологията, върви ли в крак с новите факти?
- В последните години все повече и повече се развива фармакогенетиката, която е символ на персонализираната медицина – индивидуалното лекарство в индивидуалната доза. Тя разглежда връзката между генетичната конституция на индивида и неговата реакция към медикамента. Това е област, която изучава разликите в терапевтичния отговор, които се дължат на генетични вариации. Интересува ни защо на едни пациенти дадено лекарство не действа, на други действа, а при трети дава странични реакции. Работата на фармакогенетика е да определи кои са тези генни изменения, поради които една част от хората страдат от странични ефекти.
Всеки човек представлява уникален генотип, който е свързан с големи индивидуални различия в метаболизма на медикаментите.
В областта на епилепсията например ние често определяме терапията според клиничната феноменология на пристъпите. Но зад тях стоят разнообразни патогенетични механизми, свързани /при голяма част от епилепсиите и особено при идиопатичните епилепсии/ с нарушен йонен обмен в клетъчната мембрана. Могат да бъдат натриеви, калиеви, хлорни и други каналопатии. В това отношение фармакогенетиката може да допринесе за това как да лекуваме конкретния болен, тъй като различните антиконвулсанти влияят върху различни йонни канали. Но тези изследвания са все още скъпи и въпреки натрупаните научни данни бавно навлизат в клиничната практика.
- Моля сега да кажете от цялата неврология коя е Вашата любима сфера?
- Работя главно в сферата на невродегенеративните заболявания и епилепсията. Известно е, че екипът, който ръководя, описа 12 наследствени неврологични заболявания за първи път в света. Освен върху тези 12 ние работим и върху много други. Голяма част от тях са редки заболявания за повечето страни, но не са толкова рядко срещани у нас. Диапазонът на заболяванията, към които имаме интерес, е твърде широк – миопатии, невропатии, вродени миастенни синдроми, спиноцеребрални атаксии, спастични парапарези, неврологични метаболитни заболявания, наследствени епилептични синдроми и др. Освен че ги диагностицираме, ние подготвяме регистри на тези заболявания – като част от европейските и световните регистри, които включват и клинична, и генетична част. За някои от тези заболявания вече има лечение, при други в ход са клинични изпитвания, а при трети засега проследяваме хода и развитието. Фактът, че нашият екип успя да диагностицира на ДНК-равнище много от тези заболявания и да подготви регистри, ни превръща в желан партньор на различни европейски мрежи – за невромускулни заболявания, за болестта на Шарко-Мари тут, за фамилна амилоидна полиневропатия, за болестта на Помпе, спиноцеребрални атаксии, наследствени спастични парапарези и др. Нашите международни контакти създават условия и предпоставки пациентите ни да знаят всички новости, да участват в най-новите клинични проучвания. България е една от първите страни, където се въвеждат медикаменти за редки заболявания и като проучвания, и като реимбурсация от държавата. В нашата клиника провеждаме лечение на болни с Нийман-Пик, с болест на Помпе, с болест на Гоше, с фамилна амилоидна полиневропатия, с мукополизахаридоза, с болест на Уилсън.
- От това, което открихте и описахте в световната литература, кое най-много впечатли лично Вас, кое за Вас е много предизвикателно?
- Не е едно. За нито една от тези болести все още няма лечение. Ние можем да осигурим профилактика в засегнатите семейства /има семейства, където са налице две, три и дори четири деца с едно и също заболяване/. Но от откриването на гена до намирането на лечение минава сложен път – изучаване на регулацията на гена, на неговите функции, на белтъка, който синтезира този ген; създаване на животински модел на заболяването, експериментиране на различни подходи за генна терапия и едва тогава започват експериментите при хора. Пътят е дълъг, макар че с технологичното усъвършенстване все повече се скъсява. Надявам се, докато се пенсионирам, да мога да видя как още много нови засега нелечими заболявания ще започнат успешно да се лекуват.
От заболяванията, които сме описали, най-скъпи са ми две, които определям като върхови постижения. Първото заболяване се дължи на дефектен ген, който участва в презаписването на наследствена информация от ДНК-равнище на РНК-равнище. Този процес се нарича транскрипция, а заболяването представлява транскрипционния синдром, при който се засягат много органи и системи. И затова възниква сложно невродегенеративно заболяване – пациентите имат пердета на очите, микрокорнеа, засяга се периферната нервна система, ЦНС, болните имат лека умствена изостаналост, нанизъм, хипогонадизъм.
Другото заболяване, което сравнително наскоро описахме, също е много интересно – то представлява вродена атаксия, която се проявява в ранна детска възраст с тежко нарушено равновесие, като повечето от болните деца никога не прохождат. Освен това те имат офталмопареза и умствена изостаналост, която варира от лека до тежка. Става дума за неизяснено досега заболяване, ние първи открихме, че мутацията се намира в гена, кодиращ глутаматния рецептор 1, а глутаматът е един от най-важните възбудни невромедиатори в мозъка. Всъщност дефектният рецептор за този невромедиатор води до заболяването. Интересно е да подчертая, че преди заболяването да бъде описано при хора от нас, то е било описано при кучета и при мишки. Това показва свързаността на природата – тези гени са важни за всички биологични видове – това са т.нар. еволюционно консервирани гени. Има редица еволюционно консервирани гени – например такъв е дистрофиновият ген при най-честата мускулна дистрофия тип „Дюшен“, която е установена при почти всички биологични видове – не само в кучето и мишката, но дори в нематодния червей. Ние сме първи в света, които показахме функциите на глутамат рецепторния ген и това бе публикувано в американски журнал по генетика на човека. В момента сме в процес на изясняване на ново наследствено заболяване – една много комплицирана наследствена спастична парапареза. Имахме много голям успех с идентифицирането на нов ген – при глаукома. За да можеш да идентифицираш ново заболяване и да откриеш нов ген, са нужни много работа и висок професионализъм – да отсееш всичко известно и да стигнеш до неизяснения клиничен фенотип, който да подложиш на генетичен анализ.
- Какво влагате в понятието много работа? Колко работите?
- Работя между 16 и 18 часа всеки ден, в събота и неделя. В клиниката е рутинната диагностична и лечебна работа, като се опитваме да отделяме и малко време за наука. Но за разлика от европейските страни, където на университетските преподаватели се осигуряват по 1-2 дни от седмицата да се занимават само с наука, да четат и да правят изследвания, у нас науката е хоби, и за това у нас все по-малко хора се занимават с наука.
След работата в клиниката отивам в НБУ и започва вторият ми работен ден, там се срещам със студентите по психология, имам лекции – неща, които са различни от работата в клиниката. Общуването с млади хора е стимулиращо, те искат да знаят последните новости от динамично развиващата се наука и преподавателят не може да изостава. Там преподавам невропсихология – докато в медицинския факултет лекциите по темата са 2-3 часа, там са 60 часа. Там водя курс, който се казва „Гени мозък – поведение“. Опитвам се да свържа поведенческите и психическите разстройства, находките от образните изследвания с молекулярногенетичните данни, за да отговорим на въпроса какво се крие зад един поведенчески генотип и да навлезем в дълбините на поведенческата медицина. След НБУ продължавам в дейности на Фондация „Здравни проблеми на малцинствата“. В събота и неделя редувам участия в научни проекти и в социални проекти.
Огромно удоволствие изпитвам от практическите измерения на нашата научноизследователска дейност. Ще дам пример с фамилната амилоидна невропатия – едно тежко заболяване, България е ендемична страна, петата в Европа, засегната от това заболяване. Ендемичните райони са Кюстендилска и Благоевградска област. Заболяването засяга хора между 44 и 60 години /като начало/, но протича много бързо и 5-6 години след дебюта на заболяването тези пациенти умират. Амилоид се отлага в периферните нерви, в сърцето /тежка кардиомиопатия се развива/, в стомашно-чревния тракт /появяват се диарии, които водят до кахексия/, теглото спада с до 30 кг, пациентите имат мъчителни парещи болки, спират да ходят, добиват землист вид. За първи път диагностицирахме заболяването у нас през 2008 г. при едно семейство – брат и сестра. В момента сме открили 60 семейства.
- Какво правите после?
- Лечението е възможно само в първи стадий, в периода на поява на сетивните оплаквания. Появят ли се двигателните разстройства, лечението вече е неефективно. Повечето от тези болни, преди да дойдат в клиниката са се лутали из цялата страна, имали са различни диагнози и винаги погрешни. Когато ние диагностицирахме повечето от тях, те бяха в трети стадий. Това, с което се гордея, е , че направихме скринингова програма, посещаваме семействата, обхващаме роднините, изследваме ги за носителство и идентифицираме носителите, които проследяваме. Проследяваме ги особено интензивно, когато наближат възрастта на проява на болестта, чрез интердисциплинарен екип – невролог, кардиолог, гастроентеролог, а при поява на клинични симптоми започваме лечение. Успяхме при 30 души да установим болестта в първи стадий – вече година и половина лекуваме такива пациенти и те са в добро състояние, могат да ходят. Това е добър пример, когато науката много бързо има приложение и осигурява терапевтично средство – макар и само за първи стадий. В ход са и други терапии – два медикамента за по-тежките форми са в клинични изпитвания.
Друга болест – болестта на Нийман-Пик, тип С, за която отскоро има лечение, също не бе диагностицирана у нас. За 1 година успяхме да диагностицираме 10 случая – това са болни, постъпили в клиниката без диагноза с голяма давност на заболяването и множество безрезултатни хоспитализации.
Съвременната медицина изисква да не се поставят синдромологични диагнози – поради това практиката на клиничните пътеки е порочна, защото често диагностиката остава на синдромно равнище с използването на клинични и параклинични методи. Всички допълнителни генетични, имунологични, метаболитни изследвания струват скъпо, те обаче не се „покриват“ от клиничните пътеки. Редица болни диагностицираме чрез финансирането на различни научноизследователски проекти, но когато проектите свършат, спира и диагностиката на цели групи от заболявания. Не е решен въпросът. През 2013 г. завърши Националната програма за редки болести. Необходима ни е нова национална програма, която да отговори на съвременните изисквания и нужди.
- Сега кой какво трябва да стори?
- Очевидно е, че много от заболяванията изискват по-прецизна диагностика и по-висока квалификация на специалистите, опит в лечението. Трябва да се разкрият експертни центрове, много се надявам нашата клиника да стане такъв експертен център за наследствени неврологични заболявания, защото работим повече от 20 години в тази област, изграден е интердисциплинарен екип с на колеги от други клиники, в екипа участват и много млади хора. Вече 12 мои докторанти са защитили дисертации в областта на редките болести, те са подготвени специалисти и учени с европейски авторитет и това също е основание да станем експертен център. Такъв център има във Варна, но работи повече върху кръвните заболявания, има и в Пловдив. Вече приеха наредба за създаване на такива центрове, говорил съм с директора на Александровска болница и имам неговата подкрепа, макар че утвърждаването на един експертен център не е обвързано с финансиране. Трябва да кажа, че цялата дейност в сферата на редките болести е специфична, изисква много всеотдайност. Като се има предвид, че болните имат и социални, и психологични проблеми, в такъв център трябва да работят и социални работници, и психолози.
- Коментирахме какво означава много да се работи – за клиниката, за НБУ, за проектите. Кой знае как Ви остава време за обществена дейност?
- Имам активна гражданска позиция от много години, може би защото съм запознат отблизо с проблемите на малцинствата. Теренните проучвания, които съм осъществил във всички ромски квартали в цялата страна, и то многократно, са ми дали възможности да видя проблемите очи в очи, и да ме боли, докосвайки се до мъката на хората. Имам по-друг поглед отвътре. Не черпя информация само от медиите, защото голяма част от тях са предубедени. Водил съм много представители на институциите в различни ромски гета, за да им покажа лицето на бедността, отчаянието, безперспективността. В периода от 1993 до 1997 г. се занимавах само с научноизследователска работа и тогава имах възможността да се запозная със социалните проблеми на най-уязвимите общности. Опитвах се да помогна на различни пациенти, играех ролята на посредник между здравните и социалните служби и хората от общността. Тогава реших, че не е морално да се занимавам само с изследователска работа. През 1997 г. стартирах обществената си дейност с учредяването на фондация „Здравни проблеми на малцинствата“, която има над 30 проекта, реализирани в ромската общност. Това даде нов смисъл на моя живот, защото гледам на решаването на проблемите като лична кауза – не само аз, но и екипът, с който работя. Постоянно се опитваме да подобрим достъпа до здравеопазване на най-уязвимите, най-маргинализираните, най-безпомощните пациенти.
Един от успешните подходи за подобряване на достъпа бе развитието на здравно медиаторната програма. Нашата фондация въведе за пръв път този модел в България – първо в един ромски квартал в Кюстендил, после в 10 града по програма ФАР на МЗ. В момента успешната и много добра практика се реализира от 170 здравни медиатори в над 90 общини. Здравните медиатори се назначават чрез делегиран бюджет в общините. Всъщност това е единственият устойчив, оцелял след тежки битки със закостенели държавни чиновници модел на интеграция. Но не смятам, че това е достатъчна мярка, както не смятам, че здравните медиатори трябва да се натоварват с осъществяването на всички интеграционни дейности на държавата. За съжаление много други интеграционни политики се провалиха у нас. Смятам, че вече двадесет години у нас няма адекватни интеграционни програми, а се разчита на фрагментарна дейност на НПО. Защото, за да се случи интеграцията, държавата трябва да бъде водещият изпълнител, осигурявайки финансиране и координация. А това у нас все още не се случва.
Ще дам пример с практиката за ромските студенти по медицина. Повече от 20 години ние нямахме ромски лекари. Логично е, за 10 пъти по-бедната ромската общност образованието да е недостъпно, и дори да не е ценност. Голяма част от ромите не вярват, че могат да имат престижни професии. Започнахме програмата с подготвителни кандидатстудентски изпити – оказа се, че в много населени места учениците дори нямат учители по химия или биология. Съвместно с преподаватели по химия и биология от Медицинския факултет реализирахме един проект, подкрепен от Ромския образователен фонд. В рамките на 3 години посещавахме училища, в които учат деца от малцинствата, идентифицирахме младежи, които искат да кандидатстват медицина, организирахме подготвителни курсове. Идваха в петък, посрещахме ги на гарата или автогарата, настанявахме ги в квартири, изпълнявахме ролята на ментори. Борехме се със страховете и предразсъдъците на родителите. И успяхме – в момента има 22 студенти по медицина, приети на общо основание във всички медицински университети в страната. Дори има пълна отличничка от цялото следване. Днес някои завършват, други са трети, четвърти курс. По време на следването повечето от ромските студенти работеха – някои и досега работят като санитари в нашата клиника. Наред с тези 22, още 86 студенти учат за медицински сестри, за клинични лаборанти, рентгенови лаборанти, акушерки, помощник-фармацевти, ерготерапевти. Някои от тях работят и в Александровска болница. След като проектът приключи обаче, в МЗ нещата не се получиха – бяха гласувани средства, трябваше да обявят обществена поръчка, не го направиха и парите бяха спестени. От норвежкия фонд пък осигуриха пари само за стипендии. И стана така, че стипендии има, а студенти – не.
- Днес какво трябва да се направи, за да има повече такива студенти? Колко толкова струва?
- Първото условие е да има диалог с държавата, политическа воля да се премине от имитация на дейности към осъществяване на реални неща. Малкото свободно време, което имам, изцяло използвам, за да посещавам институции и да убеждавам колко е важно процесът да не спира. Финансирането не е много, но до момента нито една институция не се е ангажирала. За да има успешна интеграция, е нужно да има добра координация между правителство, местна власт и неправителствени организации. Песимист съм по отношение на местната власт, защото често ромите са инструмент за политически битки. Надежда ми дават здравните медиатори, които израснаха в работата си и станаха положителен пример за общността.
Искам да подчертая, че както изследователската, така и обществената дейност у нас са хоби на донкихотовци, каквито са хората, с които съм свързан, в които безкрайно вярвам и обичам, и които ме карат да се чувствам, че съм още жив. Не получавам отникъде заплащане за обществената си работа, тя за мен е кауза. В паметта и съзнанието си нося много ярки събития, които са ме направили богат, щастлив и устойчив.
- А сега накъде, проф. Търнев. Какво ново занапред?
- Като лекар се опитвам непрекъснато да издигам нивото на клиниката, което в днешно време не е лесно. Полагам усилия да се въведат нови диагностични и терапевтични методи. Работим в силно конкурентна среда, в София вече има около 20 неврологични клиники, и е сериозно предизвикателство вече пет години да имаме 100% използваемост на леглата. Чрез МУ в София клиниката получи модерна апаратура – за транскраниална магнитна стимулация, модерна оптична кохерентна томография, апаратура за ликворна електрофореза. Всеки момент очакваме да получим модерен ехограф. Клиниката е акредитирана за трето ниво на компетентност и в нея се осъществява разнообразна диагностично-лечебна, преподавателска и научноизследователска дейност.
Опитвам се да мотивирам младите хора около мен, да ги запаля да развиват научния си потенциал. Моите докторанти пътуват, изнасят доклади на големи научни форуми; подкрепям ги и се радвам на всеки техен успех. Особено се радвам на успехите на ромските студенти по медицина. Наскоро една от тях участва в изследване, което получи награда на Националния конгрес по неврология.
В личен план ще споделя едно силно преживяване. На 12 и 13 септември м.г. в Оксфорд се състояха съвместно 39-ата научна среща на Британското дружество по невромускулни заболявания и 18-ата среща на международното дружество по миология, Meryon Society . Аз бях избран и поканен преди две години да изнеса годишната лекция на тази среща. Преди мен годишни лектори са били авторитетни учени – проф. Алън Емери от Оксфорд, проф. Виктор Дубовиц, президент на Световното дружество по невромускулни заболявания и ръководител на Центъра по невромускулни заболявания в Лондон; проф. Мишел Фардо, ръководител на Центъра по миология „Бабински“, Париж, проф. Ханс Гьобел, водещ невропатолог на Германия, Берлин; проф. Мариане Висер, ръководител на Центъра по невромускулни заболявания, Амстердам; проф. Зохар Аргов, президент на Европейското дружество по неврология и ръководител на Центъра по невромускулни заболявания в Йерусалим; проф. Бьорн Уд, ръководител на Центъра по невромускулни заболявания, Хелзинки.
Лекцията на тема „Наследствени заболявания при ромите. Популационна генетика на ромите. Профилактични и социални програми при ромите“ бе с продължителност 90 мин. В 153 слайда представих 20-годишната си дейност по темата. Основни акценти в лекцията бяха: произход и история на ромите, хронология на миграциите, политиките на преследване през вековете, социална организация, ромски групи с техните културни специфики, традиции и бариери, ромите в различните страни на разширяваща се Европа; клинико-генетични характеристики на специфичните наследствени заболявания на ромите, които ние открихме и описахме за първи път в света; епидемиология на тези заболявания в България и в Европа; скринингови програми за генетична профилактика на тези заболявания във високорисковите ромски групи; социални програми и здравноинформационни кампании, развитие на здравномедиаторната програма и подготовка на роми – студенти по медицина.
Лекцията бе бурно аплодирана и последвана от 30 мин изключително вълнуващи позитивни изказвания. Сега съм поканен да публикувам статия върху лекцията в международния журнал по невромускулни заболявания.
- Пожелавам успех в разнопосочните направления, в които се реализирате.
