Вие сте в: Начало // Всички публикации // 15 години оцеляване въпреки здравната реформа

15 години оцеляване въпреки здравната реформа

След толкова години на надежди, дебати, всевъзможни „нови модели” и свръхоптимистични лозунги неизбежно ми се натрапва едно проникновение на нестандартния предизвикателен мислител Оскар Уайлд: „В живота има две трагедии: едната е да не се осъществят мечтите ни, другата е да се осъществят“.

Преди 15 години мечтата за ново здравеопазване, за здравно осигурителен модел завладя цялата нация. И ето тази мечта вече е осъществена. Ура! А защо нацията е разочарована от осъществената си мечта? Всъщност най-тежкото преживяване е да си разочарован от самия себе си, от собствените си наивни очаквания.

Провалена ли бе здравната реформа?

Постоянно срещаме експертни и псевдоекспертни анализи, че здравната реформа била неуспешна, защото „някои сили” попречили на нейното „надграждане” и финализиране. Това е опасна теза, защото самата тази „реформа” още в зародиша си е генерирала многобройните днешни тревожни симптоми, защото нейното „продължаване” и „надграждане” ще означава задълбочаване на рисковете…

15 години би трябвало да са достатъчни за всеки трезвомислещ да осъзнае и признае, че у нас просто не е имало здравна реформа – истинска градивна промяна на здравеопазването. Това, което нарекохме реформа, се оказа скъпо платен революционен експеримент, чиято социална цена и историческа отговорност не желае да поеме никой. Нацията за пореден път заплаща цялата цена за собствената си самозаблуда.

Днес политици, министри, депутати напрягат сили да решават проблеми – и досега все безуспешно. Защото тези проблеми са генетични проблеми на здравната реформа, те са тежко наследство от неолиберални заблуди. Те не могат да се решат с редакционни промени на отделни изречения в дефектните закони, а само чрез радикално нов стил на мислене и действие, чужд на криворазбраното неолиберално мислене, породило лавината от проблеми.

Не можем да отречем няколко нови хоризонта, които по неволя отвори промяната от 2000 година. Първият хоризонт са енергията и инициативността на частния сектор (при всички неизбежни рискове). Вторият хоризонт е усетът, че здравето има цена, че здравните ресурси неумолимо налагат отговорно управление (за пръв път заговорихме за здравен мениджмънт). Третият хоризонт е новото съсловно самочувствие на здравните професионалисти (съсловните организации станаха реален фактор в системата). Четвърти хоризонт: появиха се шансове за гражданска подкрепа и контрол на здравеопазването…

Това са само отделни оазиси, но и те вдъхват известен оптимизъм, възвръщат енергията за нови пориви за промяна. И най-оптимистичното е, че нацията оцеля въпреки здравната реформа. Нацията не само оцеля, но и узря, достигна до нивото за едно реалистично критично преосмисляне и преоценка на случилото се през тези 15 години. Това е шанс за преодоляване на самозаблудата и за една нова истинска народополезна промяна.

Повдига се вече завесата на хипнотизиралите ни митове. Сред тях особено коварен е митът „недофинансиране”. С оправдателния термин „недофинансиране” наши здравни политици, мениджъри и съсловни лидери постоянно оправдават фактическия финансов хаос в здравеопазването. А недофинансирането е само симптом на нещо – но на какво?

Митът „недофинансиране”

е удобен параван на управленска немощ.

„Няма нищо по-хубаво от лошото финансиране” (парафраза по Богомил Райнов)… То е удобно оправдание и защита за повсеместната управленска пасивност и неефективност.

Че парите „не стигат” в здравеопазването (и не само в него) е повече от очевидно. Но къде, в коя здравна система те са достатъчни? Във всички страни на света здравният мениджър днес работи в условията на ограничени ресурси, което не означава, че трябва да оправдава и обяснява всичко с този факт… Как да си обясним, че световните експерти не са очаровани именно от здравната система в САЩ – страна – рекордьор по здравни разходи (17% от БВП)?

Оправдателната формула „недофинансиране” е изключително опасна за всеки здравен реформатор, тъй като отклонява фокуса единствено към пасивно изчакване на някакъв въображаем безконтролен приток на ресурси. Преекспонираната философия „недофинансиране” е насочена еднозначно към количествени аспекти (обем на ресурсите, финансови дефицити и т.н.). Самият термин „недофинансиране” според някои експерти (Т. Златанова и др.) е непрецизен и непрофесионален, защото не отразява процеса на изразходване и конкретните здравни резултати от предоставените финанси.

Недофинансирането не е друго освен симптом на крайно лошо управление на здравеопазването. Затова на мястото на повсеместния лозунг „Пари, пари и пак пари!” трябва да дойде правилният призив „Управление, управление и пак управление“ (теза на знаменития американски експерт Питър Дракър). Но как да реализираме този призив, като в България няма професионален здравен мениджмънт? Всички опити да бъде внедрен такъв мениджмънт досега срещнаха упорита съпротива на здравните законотворци.

Съновидения за неограничени ресурси

Примамливите лозунги за свободен пазар и неограничени ресурси все още владеят умовете на нашите здравни мениджъри.

Неотдавна мастит професор (болничен директор) категорично и назидателно заяви: „Университетските болници не трябва да имат каквито и да е финансови ограничения!” Прекрасно! А какво ще стане с областните и общинските болници – вероятно те могат и да пропадат, само и само да не се затруднят директорите на университетските болници мастодонти, които гълтат най-голям процент от финансите. Това е типична илюстрация за криворазбраната философия на системата – хем университетските болници да са търговски дружества (значи независими субекти), хем някой да им гарантира неограничени ресурси (нещо немислимо за търговски субект).

Да говориш за неограничени финанси е и некомпетентно, и наивно, и безотговорно. Налага се да повторим – в света няма страна и здравна система с неограничени ресурси, което означава, че няма страна с безконтролни разходи. Цитираното изявление би било приемливо само ако се редактира така: „Университетските болници не трябва да имат каквито и да са търговски функции”. Но какво да правим, като професорите вече харесаха своя двойнствен, амбивалентен статус – и служители на търговско дружество, и академични преподаватели.

По темата „недофинансиране” особено показателно е компетентното и категорично становище на Стопанската камара: „Липсата на последователна политика в системата на здравеопазване позволи да се формира псевдопазар на здравни услуги, в който ежегодно се разходват между 7 и 9 млрд. лв. Това са преобладаващо публични средства и значителни суми от населението за т.нар. неформални плащания за медицински услуги“…Този пазар не се регулира, не се управлява, не се анализира и не се отчита ефектът от инвестирането на заплатените от населението огромни средства за подобряване здравето на нацията. Там не са ясно идентифицирани участниците, липсват координация, съгласуваност и отчет за размера на вложените средства както на национално, така и на регионално равнище. В резултат на това са огромните деформации в качеството и ефективността от дейността на системата, дисонансите в качеството и обхвата на медицинското обслужване в центъра и в регионите”, се казва още в становището.

Капанът на криворазбрания свободен пазар

В самата идея на „здравната реформа” бе заложено неусетното абдикиране на държавата и на политиците от отговорността за здравето на хората. Лоша шега изигра прокламираната след 2000 г. магическа формула за здравен просперитет: „Повече пазар и по-малко държава в здравеопазването”. Голямата опасност е, че и съвременните здравни политици не вникнаха в дълбоките причини на хаоса, не пожелаха да видят и да признаят несъвместимостта на неолибералната идеологема със специфичната мисия на здравната система и с приоритетните цели на националната здравна сигурност.

Тук не става дума за отричане на някои позитивни аспекти на пазара изобщо или за противопоставяне между пазар и държава, а за криворазбран свободен пазар в нашето здравеопазване, прилаган в своя най-деформиран вариант. Много авторитетни експерти в чужбина и у нас (Евг. Делчева) продължават да подчертават, че в здравеопазването може да има само регулиран пазар и регулирана конкуренция, тъй като все още сме далеч от обективните условия за свободен пазар в социалната сфера.

Като саморегулираща се система пазарът може да функционира без външна намеса, но това става само при идеални условия, каквито на практика няма. Пазарът в здравеопазването се натъква на редица трудности: „генетични дефекти” на пазарния механизъм, несъвършена конкуренция, конфликт на интереси, външни странични ефекти, монополизация на здравните услуги, несправедливо разпределение и други пазарни несъвършенства.

Разрушителната пазарна стихия в здравеопазването може да се елиминира само чрез държавното регулиране. То не отстранява пазара като обществен феномен. Напротив, задачата е да се намери мярата между него и ефективността в здравеопазването.

Проблемът е, че т.нар. свободен пазар в българското здравеопазване се изяви като имитация на пазар (псевдопазар) със следните неочаквани деструктивни роли:

- псевдопазарът стана главен канал за изтичане на финанси по всевъзможни механизми, изобретени от изкусни майстори;

- псевдопазарът позволи на държавата да се оттегли от отговорността за системен финансов контрол върху здравния сектор (МЗ, респ. Агенцията за медицински одит са безпомощни да извършват финансов контрол на лечебни заведения, защото били „независими” търговски организации).

- псевдопазарът не само породи, но и стимулира неудържим финансов хаос в здравната система.

Парадоксът „недофинансиране – нарастващи разходи”

Не е нужно да си суперикономист, за да ти е ясно, че ако имаш 10 лева, не можеш да похарчиш 30 лева. Но при нашето „недофинансирано” здравеопазване това се оказа възможно.

Ескалацията на разходите в здравеопазването е неудържима и факторите за това са много – както очевидни, така и (повече) неочевидни. Ето само част от тях: силна мотивация за свръхпотребление на здравни услуги (и у пациенти, и у лекари), имитация на дейности, свръхрегистрация и фалшива документация, фиктивни договори, нелоялна конкуренция, монополен статус и свръхконцентрация на ресурси в привилегировани лечебни заведения, селекция на пациенти, дефектни клинични пътеки и неясни количествени показатели (брой „преминали” болни).

От 1997 г. до 2014 г. разходите за здравеопазване в България са нараснали повече от пет пъти. Увеличена бе здравната вноска на 8%, от което в здравната система не е отчетен положителен ефект.

Според анализ на Икономическия и социален съвет неправилно е твърдението, че разходите за здравеопазване в България са 4,3% от БВП (затова трябвало рязко да нараснат). Наистина, в България държавата отделя около 4,5% от БВП, но има и частен сектор, има лекарствен пазар, който е преобладаващо финансиран от пациентите („от джоба”), има и „черен пазар” под масата и др. Като се включат всички тези разходи, процентът за здравеопазване в България се изчислява около и над 10% от БВП – т.е. повече, отколкото в ЕС (8,8% от БВП), което е един удивителен и необяснен досега парадокс.

Аналогични са данните на СЗО (за 2008 г.), според които в България са изразходвани фактически 7,3% от БВП, което е над средното за страните, присъединили се към ЕС след 2004 г. – 6,7%. Всъщност проблемът е в по-ниския и понижаващ се процент на публичните разходи – средно 55%, докато за страните, присъединили се към ЕС след 2004 г., той е 71,5%.

На този фон изключително обезпокояващи са реалностите в нашето здравно осигуряване, граничещи с абсурди. Ето някои акценти в телевизионно интервю на управителя на НЗОК от 27 февруари 2015:

„Няма институция, която да извършва ефективен контрол върху начина, по който болниците изразходват средствата си… Всеки ден изтичат пари… Трябва ежедневно да се проверява и да се следи къде отиват парите на здравноосигурените, защото доверието в НЗОК отслабва с всеки следващ ден. Хората не желаят да си внасят вноските точно заради това… Основният проблем, голямата бъркотия е в законодателството“.

На въпроса дали настоящият здравен министър ще се справи с посочените проблеми, управителят на НЗОК категорично отговаря: „Ще се справи, ако му позволят. Той има желание и наистина чисти намерения. Дано да му бъде позволено”.

Нещо потресаващо – някой (не е известно кой?) може да позволи, но може и да не позволи на един здравен министър да се справи с финансовата бъркотия в здравеопазването! Този удивителен факт за препятствията пред всеки министър не е нов – ръцете на всеки здравен министър са като във вериги, той няма инструменти да реши стратегически проблеми на системата, а само дребни всекидневни оперативни проблеми.

Кое е по-опасно от хаоса?

Хаосът е неприятна ситуация, но тя е неизбежна, във всяка система във всеки момент има някакво присъствие на хаос, иначе нямаше да има нужда от управление, от мениджмънт. Мениджърът има работа с хаоса, с несигурността, които той със своето управленско изкуство постоянно преодолява.

… Но има нещо много по-опасно от хаоса – това е омагьосаният кръг – един затворен цикъл без изход.  Най-голямата днешна опасност в нашата здравна система е омагьосаният порочен кръг на бездействието, пустословието и безвремието, от които няма излизане… Един безкраен поток от конференции, семинари, кръгли маси, интервюта, дебати, командировки, внушения за светло бъдеще чрез „преструктуриране”, „нови приоритети”, „нови модели”, „нови подходи”, „нова реформа”, „нови солидарни принципи”, „нови стратегии” и много други все нови и нови неща.

И постепенно цяла нация, граждани и медицински професионалисти, изтощени от световъртежа в този омагьосан кръг на „новите неща”, остават без надежда.

Гордиевият възел

И така, оказва се, че организационната и финансовата бъркотия в здравната система са здраво заплетен възел, който години наред чака своето разплитане… Най-тежкият въпрос е кой, как и кога ще го разплете?

В разплитането на този възел първо трябва да се освободим от дълговременната неолиберална заблуда, че свободният пазар и нерегулираната конкуренция автоматично ще решат всички проблеми на здравеопазването, в т.ч. финансови. Трябва да осъзнаем и признаем, че досегашната здравна реформа е била експериментална заблуда.

Второ условие за разплитането на възела е да надмогнем досегашната инерция на фрагментирани промени на парче: реформа на спешната помощ, после на извънболничната, после на болничната помощ, на лекарствената политика, после на финансовите механизми и т.н. до безкрая.

Трето условие за разплитането на възела е да се простим с консумативния максимализъм и представата, че главно и единствено средство за стабилизиране на здравната система е неограничаваният финансов приток към нея. Първо, защото такъв приток е невъзможен, и второ, защото световният и нашият опит не доказват директна права корелация между количество ресурси и качество на медицинската дейност.

Финансовите проблеми на здравната система могат да се решат не чрез изолирани финансови манипулации и чрез екстензивен количествен растеж на финансови ресурси, а само чрез финансиране, базирано на доказателства… Доказаната ефективност е единствена алтернатива. Друг път няма.

Една нова цялостна здравна реформа, една енергична обновителна организационна промяна на здравеопазването следва да бъде базирана на пределно убедителни доказателства, а не на наивни мечти за щастливо бъдеще, с каквито започна нашата здравна реформа.

Да сложим точка на мъглявите, двусмислени и уклончиви словоизлияния за нови модели, структурни реформи, нови финансови механизми и т.н. Това са подробностите по пътя, важна е посоката.

По-болезнено от всякога днес стоим пред вечния въпрос: накъде. Защото трябва да се промени посоката, а не само отделни структури, методи и модели в здравеопазването.

Въпросът за посоката (целите) не е технологичен или оперативен, а е концептуално-стратегически и здравно-политически въпрос.

Какъвто и да бъде вариантът, изборът на посоката е прерогатив на обществото. Интересите на обществото ще определят посоката на здравеопазването. Не интересите на едни или други играчи в терена на здравеопазването, не интересите на отделни политически сили, не интересите на една или друга професия, включително лекарската.

Съдбата на здравеопазването е в ръцете на обществото. Ако парламентът е синтез на обществената енергия и интереси, именно той трябва да промени и определи новата посока на националната здравна система.

Това означава откровено признание за нуждата от радикална промяна в здравните закони, чиито принципни дефекти са очебиещи – за лечебните заведения, за здравното осигуряване и за съсловните организации.

Усилията на новия министерски екип са похвални, но те ще срещнат невидимите капани и бариери на тези закони. Няма да можем да минем само с преструктуриране на болници или закриването им. Това ще бъдат фрагментарни, неинтегрирани и некоординирани промени.

Промяната в здравеопазването трябва да има фундаментален принципен характер, за да повярват хората, че наистина се касае за здравна реформа. Иначе и те, подобно на една бивша министърка, ще намразят думата реформа.

Изводът

Промяната в здравеопазването не може да бъде само редакционна, а да тръгне от болните корени на огромното дърво на системата – с принципни промени в дефектната нормативна база, а не с козметични разкрасявания в отделни текстове на разпокъсаните помежду си закони.

Горещата топка на предстоящата здравна реформа е не другаде, а в ръцете на Здравната комисия на парламента. Защото и най-виртуозното здравно министерство не ще може да изобрети или да компенсира неща, които тази комисия не е свършила или няма намерение да свърши в ускорен темп.

Спасение на българската нация от здравна катастрофа – това е днес неизпълнената мисия и морално-историческия дълг на нашите здравни законотворци.

Проф. Веселин БОРИСОВ, дмн

Отговори

Copyright © 2009 ФОРУМ МЕДИКУС. All rights reserved.
   
Designed by Theme Junkie. Modified by Magstudio. Powered by WordPress.