Бронхообструктивният синдром включва редица симптоми от страна на дихателната система, които се характеризират с клинични прояви,свързани с частично или пълно нарушение на бронхиалната проходимост на различни нива. Характеризира се с ограничение на въздушния поток вследствие стеснение на бронхиалния лумен и специфични промени във функционалните показатели на външното дишане. Това е един от основните синдроми в белодробната патология, но може да се прояви и в хода на други извънбелодробни заболявания.
Бронхиалната обструкция е основен клиничен синдром при бронхиалната астма и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ). Но в около 28% от пациентите с персистираща бронхиална обструкция без ефект от дезобструктивната и/или противовъзпалителната терапия се установяват други заболявания. Това налага прецизна диагноза на основното заболяване, което е предпоставка за избягване на грешки в диагностично-терапевтичното поведение.
Бронхообструктивният синдром е основната клинична проява на бронхиалната астма. Касае се за хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, което се характеризира с епизодичен, пароксизмален, обратим бронхоспазъм вследствие хиперреактивност на бронхите под въздействието на различни стимули. Патогенезата на заболяването е комплексна поради взаимодействието на редица патогенетични механизми: промени в инервацията на бронхите под въздействието на различни отключващи фактори; активиране на възпалителен отговор с участието на мастните клетки, макрофаги, еозинофили; проинфламаторни медиатори – мастна клетъчна триптаза, интерлевкини, левкотриени, простагландини (D2, E2, F22) и тромбоцитни активиращи фактори; нарушения в регулацията на синтеза на арахидоновата киселина; промени в гладкомускулните клетки на бронхите. Имунологичните промени, които обуславят хроничния възпалителен процес и бронхиалния спазъм при астмата, се характеризират с активиране на Т helper лимфоцитите (CD4+) от подтип Th2. Те медиират алергичното възпаление при следния профил на цитокините, включващ интерлевкин-4, интерлевкин-5 и интерлевкин-13. Бронхообструктивният синдром при астма включва широк спектър от симптоми.
Бронхиалната обструкция при астмата се проявява с тези симптоми, които са с висока специфичност. Но основната диагноза се поставя на базата на функционалната характеристика на дишането. Наблюдават се следните патологични промени:
- форсиран експираторен обем за една секунда (ФЕО1) или върхов експираторен дебит (ВЕД) по-малко от 80% от предвидения;
- денонощна вариабилност на ВЕД с повече от 20%;
- положителен бронходилататорен тест с увеличаване на ФЕО1 с повече от 12%, или повече от 250 ml., до 20-ата минута след приложение на salbutamol;
- положителни бронхопровокационни проби с намаление с повече от 20% на ФЕО1 при метахолинов тест.
Тези критерии за поставяне на диагнозата астма са отразени в приетия гайдлайн на Европейското дружество по белодробни болести (GINA). При изграждане на диференциална диагноза за уточняване на бронхиалната обструкция при това заболяване трябва да се имат в съображение следните заболявания и състояния. Бронхообструктивното състояние е основен синдром при заболявания с дифузно засягане на въздухоносните пътища като ХОББ, саркоидоза, облитеративен бронхиолит, еозинофилен бронхит, застойна сърдечна недостатъчност. Бронхиална обструкция се наблюдава и при локализирано засягане на бронхите вследствие бронхиални стенози, ендобронхиални тумори, парадоксална дисфункция на гласните връзки. При някои паренхимни заболявания на белия дроб се установява бронхообструктивен синдром със засягане на малките въздухоносни пътища: хиперсензитивен пулмонит, саркоидоза, белодробни васкулити, силикоза. В тези случаи познаването на клиничната и функционална характеристика на бронхиалната обструкция дава възможност за правилно изграждане на диагноза и терапевтично поведение.
Бронхообструктивният синдром е основен симптомокомплекс при ХОББ – заболяване, което протича с необратима или непълна обратимост на бронхиалната констрикция, прогресивен ход и ремоделиране на малките дихателни пътища и белодробното микроциркулаторно русло. То е важен медико-социален проблем поради влошеното качество на живот на пациентите, големия брой усложения в хода му, високия процент на инвалидизация и високата смъртност. Прецизно снетата анамнеза при пациенти над 40-годишна възраст, история на тютюнопушене повече от 20 пакетогодини и бронхиална обструкция без реверзибилност след бронходилататорен тест насочва към тази диагноза. Основен критерий са промените във функционалните параметри на външното дишане с данни за водещ обструктивен тип на вентилаторна недостатъчност, индекс на Тифно (ФЕО1/ФВК под 70%) и снижение на дифузионния капацитет (DLco).
При изграждане на диференциално диагностичен план за установяване на причината за бронхиална обструкция трябва да се имат в съображение следните заболявания със специфичните за тях симптоми. Бронхиектатичната болест протича с постепенно прогресиращо нарушение на бронхиалната проводимост, значимо снижение на максималните експираторни дебити и липса на обратимост на процеса. Заболяването се характеризира с обилна гнойна експекторация, чести възпалителни тласъци с рецидивиращи бактериални инфекции, рецидивиращо хемоптое, а при млади пациенти – данни за алфа1- антитрипсинова недостатъчност.
Бронхиалната обструкция е често срещан симптомокомплекс при някои възпалителни заболявания на белодробния паренхим, причинени от гъбични инфекции. Предразполагащи фактори за тяхното развитие са широката употреба на антибактериални препарати в доболничната и болничната практика и нарастването на броя на пациентите с компрометиран имунитет (лица с HIV/AIDS, след органна трансплантация, със системни съединителнотъканни заболявания, хематологични болести, неопластични заболявания, на системно лечение с кортикостероиди). Микотичните инфекции на белия дроб в повечето случаи са опортюнистични, трудни за лечение и често могат да имат фатален изход. Диагностиката е трудна поради сходна клинична и рентгенова картина с бактериалните инфекции на белите дробове, белодробни бронхообструктивни заболявания и нетипичните промени в лабораторните показатели. Водещи клинични симптоми са персистирането на общите оплаквания и бронхиалната обструкция без ефект от провежданото бронходилататорно лечение. В много случаи микотичните инфекции на белите дробове се развиват при пациенти с хронични заболявания като ХОББ, астма, белодробна туберкулоза, захарен диабет, неопластични заболявания. При белодробни аспергилози, причинени от Aspergillus fumigatus и Aspergillus flavus, в 80% от случаите основен клиничен синдром е изразената бронхиална обструкция. Бронхиалният спазъм се проявява с пристъпен експираторен задух с протрахиран ход и неповлияване от бронходилататори. В 10% от пациентите с астма и кистична фиброза бронхообструктивният синдром се засилва вследствие интеркурентна алергична бронхопулмонална аспергилоза (АБПА). За поставяне на диагнозата се използват критериите на Greenberger и Patterson. Те включват наличието на следните клинични и параклинични данни: анамнестични данни за бронхиална астма; съществуващи или предшестващи инфилтрати и/или централни бронхиектазии; повишена кожна реактивност към Aspergillus; положителни серологични тестове и повишени нива на IgE и IgG за Aspergillus fumigatus; общ серумен IgE > 1000ng/ml.
Около 25% от пациентите с изразен продължителен бронхоспазъм, резистентен на бронходилататорна терапия, са с активна гъбична инфекция, причинена от Candida species, сред които най-голямо клинично значение имат Candida glabrata и Candida albicans. Клиничното състояние на тези пациенти се подобрява след продължително лечение с антимикотични медикаменти. Бронхообструктивен синдром се наблюдава и при около 50% от пациентите с хистоплазмоза. Основен причинител на болестта е Histoplasma capsulatum, като висок риск за развитие на тази инфекция има при туберкулоза и HIV. Бронхиалната обструкция е тежка, съпроводена със значителни нарушения в газовия обмен (изразена хипоксемия и хипокапния). При първичните форми се позитивират с висока сензитивност серологичните и уринният антигенен тест. За поставяне на точна диагноза в тези случаи е необходимо провеждане на допълнителни неинвазивни и инвазивни изследвания, включващи серологични проби и фиброоптична бронхоскопия с микробиологично, цитологично и/или хистологично изследване, плеврална биопсия.
Бронхообструктивният синдром е водеща клинична проява при атипични пневмонии, придобити в обществото. Той се наблюдава при 29% от пациентите с хламидиална белодробна инфекция, причинена от Chlamydia pneumonia, и при 85% – с инфекция от Chlamydia psitaci. Бронхиална обструкция се установява при пациенти с белодробни инфекции, причинени от микоплазми, Legionellа pneumophila и рикетсиози. Най-висока е заболяемостта сред лицата между 35- и 40-годишна възраст. Водещите симптоми са суха кашлица, хемоптиза в някои от случаите, пристъпен експираторен задух, сухи свиркащи хрипове, бронхообструктивен синдром. Поставянето на точна диагноза изисква провеждането на антигенни тестове с изследване на IgG и IgM класове антитела, правилна интерпретация на резултатите и контролни тестове при спазване на определени срокове (минимум 14 дни след провеждане на лечение). Бронхиалната обструкция се овладява на фона на лечение с антибактериални средства от определени групи – макролиди, респираторни хинолони и тетрациклини.
Други заболявания, които протичат със значителна бронхиална обструкция, са паразитозите, сред които в най-висок процент е ехинококозата. Основните симптоми включват пристъпен или постоянен експираторен задух, кашлица, гръдна болка и кожни и системни алергични реакции. Диагнозата се потвърждава от прецизно снета анамнеза, еозинофилия, рентгенографски и компютър томографски изследвания, серологични и антигенни тестове, изследване на храчка и бронхоалвеоларен лаваж.
Бронхообструктивният синдром може да се прояви и в хода на някои извънбелодробни болести. Най-често се среща при застойна сърдечна недостатъчност. Белодробният застой при левостранна систолна дисфункция освен с обилие от бързо преходни незвучни влажни хрипове с добро повлияване от диуретична терапия клинично се характеризира и с релативна периферна бронхиална обструкция. Често тези състояния се интерпретират погрешно като астма или ХОББ. Другото заболяване, при което се наблюдава бронхиална констрикция, е гастроезофагеално рефлуксната болест (ГЕРБ). Основните симптоми са парене и болка зад гръдната кост, повишена киселинност, а в голям процент от пациентите – суха кашлица с пароксизмален характер и бронхиална обструкция. Поради дисфункция на езофагеалния сфинктер или нарушен киселинен езофагеален клирънс настъпва рефлукс на стомашно съдържимо с висока киселинност, много често и с наличие на жлъчен сок в хранопровода. Това създава условия за рецидивиращи микроаспирации, възпалителни промени на ларинкса и бронхите, химично дразнене на рецепторите за кашлица и повишена бронхиална хиперреактивност. Много често ГЕРБ се съчетава с бронхиална астма (в около 52% от случаите) и с ХОББ (около 68%), което води до засилване на някои симптоми и синдроми – бронхиална обструкция, кашлица и тежест в гърдите.
Бронхообструктивните състояния са основен синдром при белодробните и някои извънбелодробни заболявания извън астмата и ХОББ. Това води до значителни диагностични и терапевтични проблеми. Комбинацията от допълнителни неинвазивни и инвазивни изследвания дава възможност за точно диагностициране на основното заболяване, протичащо с бронхиална обструкция и правилно терапевтично поведение.
Доц. Даниела ПЕТРОВА