В групата на сенните болести, известни още като полинози, спадат редица алергични състояния, в чиято основа лежи IgE медиирано възпаление и които са обединени от общ етиологичен фактор – тичинковия прашец (мъжката полова клетка (полен) на ветроопрашваните растения). Това са:
- сезонният алергичен ринит (САР);
- сезонният алергичен конюнктивит (САК).
Обикновено се касае за сезонен алергичен риноконюнктивит;
- сезонната алергична (поленова) бронхиална астма (САБА);
- поленовата уртикария;
- оралният (орофарингеален) алергичен синдром (ОАС).
От сезонен поленов риноконюнктивит страда от 10 до 30% от населението на земята. От края на двадесетте до осемдесетте години на миналия век честотата на сезонния алергичен ринит в някои европейски страни (Швейцария) е нараснала над 14 пъти.
По наши данни в края на миналия век честотата на алергичния сезонен ринит у нас засяга около 10% от населението или над 800 000 души.
Най-честите етиологични фактори при сенните болести в България и на Балканския полуостров са поленовите зърна на горските и овощните дървета (елша, леска, бряст, бор, смърч, липа и др.), на тревите и житните растения (райграс, ръж, пшеница, тимотейка, ливадина, полевица и др.), на цветята (глухарче, примула, момина сълза, роза, зюмбюл), на плевелите (коприва, пелин, киселец, лапад). Според сезона на цъфтежа растенията в умерените зони се разделят на:
- цъфтящи в ранна пролет – горски и овощни дървета;
- цъфтящи от май до юли – треви, градински и полски цветя;
- цъфтящи от август до октомври – храсти и бурени.
Клинична характеристика
В клинично отношение сенните болести се характеризират със сезонност (един или няколко месеца), с рецидивиращо протичане (появяват се по-силно или по-слабо изявени всяка година, приблизително по едно и също време, плюс-минус 2 седмици), както и със засягане на два или повече органи (нос и очи със или без засягане на белия дроб или кожата). Извън обичайните за всеки болен периоди симптоми могат да настъпят и при контакт с окосено, изсушено и складирано сено.
В определения период болните получават конюнктивит и/или ринит. В едни от случаите полинозата започва с очни симптоми и след няколко сезона се добавя ринитът, а в други – точно обратното. Сравнително по-често обаче болестният процес едновременно ангажира и двата органа. Между 5-ата и 10-ата година (най-често между 7-ата и 8-ата година) след началото на болестта при част от пациентите могат да се появят пристъпи от кашлица и/или задух с хриптене. Сравнително рядко сезонният алергичен риноконюнктивит е придружен от уртикария. Наблюдават се също обща отпадналост и субфебрилитет. През осемдесетте години (1987 г.) Amlot и сътрудници описват т.нар. орален алергичен синдром (ОАС). Касае се за алергична реакция от бърз тип към сурови плодове и зеленчуци при болни от полиноза, възникваща при пряк контакт на оралната лигавица с посочените храни. Патогенезата на ОАС се свързва с появата на кръстосана IgE-медиирана алергична реакция между термолабилните протеини (профилини, мастнопреносими белтъци, гликоалергени и пр.) на растителните храни и протеините на аероалергените. Счита се, че в тези случаи в основата на кръстосаната алергична реакция стоят профилините, които играят ролята на цитоскелетни протеини на поленовите зърна. Намират се и в редица плодове и зеленчуци. Доказано е, че профилините имат значителна роля в патогенезата на някои форми на хранителна алергия.
Най-честите растителни храни, които предизвикват ОАС, са плодове от семействата Рrunoidea и Cucurbitacea (ябълки, круши, сливи, праскови, кайсии, череши, пъпеши, тиквени и слънчогледови семки), банани, киви, авокадо, лешници, кестени, както и някои зеленчуци – моркови, домати, картофи, целина, копър, чесън. ОАС има четири особености:
- среща се само при болни с полиноза. Може да се прояви както още през първата година, така и 20 и повече години след началото на полинозния риноконюнктивит;
- наблюдава се твърде често – от 30% във Франция, Испания, Италия, до 65% – на Скандинавския полуостров от болните с полиноза;
- наблюдава се само при консумация на сурови плодове и зеленчуци, но не и след топлинна обработка;
- симптомите на ОАС се появяват както през поленовия сезон, така и целогодишно. Те могат да бъдат провокирани от един или повече плодове и/или зеленчуци. Добре изучени са кръстосаните реакции между полените на брезата и ябълките, на прасковите и лешниците. Касае се за поява на сърбеж, смъдене, зачервяване и оток на устните, лигавицата на устната кухина, небцето и фаринкса няколко минути след консумацията на посочените плодове и зеленчуци. При прием на посочените храни могат да се наблюдават също риноконюнктивит, бронхоспазъм, уртикариални обриви и даже анафилаксия. ОАС е най-честата клинична проява на т.нар. Pollen food syndrome (Pollen allergy food syndrome , клас 2 – вторична хранителна алергия). Синдромът бреза–соя се проявява с ОАС в 62,5% от болните, а в 37,5% – със системни анафилактични прояви.
Най-често се касае за болни, сензибилизирани към дървета, а по-рядко – към треви. През последните години бе установено, че при алергия към бурени кръстосаните реакции към различни растителни храни също са чести. Описани са няколко клинични синдрома при поленово болни със сензибилизация към бурени: див пелин – целина, див пелин – подправки, див пелин – горчица, див пелин – праскова, амброзия – пъпеш, амброзия – банан, живовлек – пъпеш, куча лобода – плодове, и др.
Когато се обсъжда проблемът за полинозите, на преден план е сезонният алергичен ринит или риноконюнктивит /САР/. В съвременната класификация според степента на протичане алергичните ринити се разделят на леки, умерено тежки и тежки, а според характера на протичането – на интермитентни (симптомите са проявени по-малко от 4 дни седмично или по-малко от 4 последователни седмици) и персистиращи (повече от 4 дни седмично или повече от 4 последователни седмици). Това деление се отнася и за САР, който може да протича с различна тежест и продължителност. Съобразно превалирането на основните клинични симптоми (кихане, ринорея, сърбеж, запушване на носа и конюнктивит) алергичните ринити се разделят на хиперсекреторни с кихане (sneezers and runners) и обструктивни (blockers). САР по-често протича като хиперсекреторен с кихане.
През последните години интересът към САР значително нарасна, което е в резултат на няколко обстоятелства.
На пръв поглед САР, съчетан или не със сезонен алергичен конюнктивит, е сравнително леко заболяване, но въпреки това той значително влошава качеството на живота.
САР повишава значително риска от поява на поленова бронхиална астма (БА). Болните с алергичен ринит (АР) по принцип развиват по-често бронхиална астма от пациентите с интактни горни дихателни пътища. По данни на Annesi – Maesano I (2001) при страдащите от сенна хрема поленова астма се среща при 13–38% от засегнатите срещу 5-10% при лицата без поленов риноконюнктивит.
При болните с АР (включително и САР) често се наблюдава неспецифична и специфична бронхиална хиперреактивност, а при болните с БА – повишена реактивност на назалната лигавица.
Тези наблюдения лежат в основата на изградената през последното десетилетие концепция за единния дихателен път. Тя разглежда АР и БА като една болест, която може да ангажира горните и/или долните дихателни пътища (Allergic Rhinitis and Impact on Asthma – ARIA, 2008).
Въпреки сезонния си характер поленовият алергичен ринит води до големи материални загуби на обществото и индивида. За нас това е особено актуално, тъй като съвременното лечение на САР (и въобще на АР) не се поема от здравната каса.
Диагноза на сезонния алергичен ринит
Диагнозата на САР е комплексна и включва анамнеза, консултация с УНГ специалист и изясняване на характера на болестта от алерголог. При първите симптоми на заболяването болният обикновено търси помощта на своя личен лекар, който – след като се ориентира – би следвало да го насочи за консултация с УНГ специалист (за локален статус и изключване на друго заболяване на ГДП), както и с алерголог – за изясняване на диагнозата и за определяне на лечебната стратегия. При САР анамнезата е от първостепенно значение. Тя трябва да изясни не само характера на болестните симптоми, но и връзката им с пролетно-летния сезон. Това е лесно след втория поленов сезон и става все по-лесно с напредване на годините, но е почти невъзможно през първия сезон, когато обикновено се мисли за инфекциозен ринит. Само след по-голяма продължителност на симптомите и засилване на оплакванията при престой на открито, след ангажиране на очите и наличие на фамилна обремененост може да възникне съмнение за полиноза още през първата година от заболяването. Клиничната диагноза може да бъде доказана още през първата година след консултация от УНГ (характерен физикален статус) и от алерголог (с помощта на кожноалергичните проби и определянето на специфичен IgE).
Лечение на поленовите болести
Акцентът е върху сезонния алергичен /поленов/ риноконюнктивит (CAP). Лечението включва:
1. Опит за ограничаване контакта на болния със специфичния алерген. При поленовия алергичен ринит на болните се препоръчва да следят прогнозите за поленовата концентрация в съответното населено място, да ограничават престоя си на открито, особено при висока поленова концентрация на въздуха, да затварят прозорците и вратите на жилището си, а тревните площи в населеното място и около жилището да се косят редовно. Препоръчва се също климатична инсталация в жилището и в колите.
2. Медикаментозно лечение. В терапевтичния план се включват:
- антихистаминови препарати /Н1 блокери/
- антиконгестанти – алфа-адренергични агонисти;
- антихолинергици. Прилагат се при болни с обилна ринорея;
- противовъзпалителни препарати: кромолини, локални и системни кортикостероиди /последните изключително редки/, антилевкотриени /през последните години/.
3. Специфична имунотерапия (специфична хипосензиблизация, алергенна ваксинация). Индицирани за лечение са болните с полинозен алергичен ринит и/или бронхиална астма. Назначава се и се провежда под ръководството на алерголог. Съществуват възможности за парентерална и орална /сублингвална/ специфична имунотерапия.
4. При болни с Pollen – food syndrome се ограничава приемът на инкриминираните плодове и зеленчуци в сурово състояние.
5. Обучение на пациента и неговите близки (II национален консенсус за диагностика и лечение на алергичнте ринити,2002). Това обучение е изключително важно за правилното провеждане на профилактиката и лечението на полинозата.
Проф. Жени МИЛЕВА