Министър Москов иска здрава нация, но рискува да ограничи достъпа до медицински дейности.
- Нарекли сме промените „Реформа чрез цели”, защото смисълът на една здравна система е да повлиява на здравните индикатори – смъртност, детска смъртност, продължителност на живота, трудоспособност и прочие. Затова позицията на правителството е наличният ресурс – финансов, кадрови и инфраструктурен, да бъде пренасочен за постигането на средноевропейските показатели за здравето на нацията.
С тази „формула на успеха” здравният министър Петър Москов спечели подкрепата не само на правителството, но и на Народното събрание. Само преди седмица мнозинството в пленарната зала прие на първо четене измененията в Закона за здравното осигуряване и на практика даде зелена светлина на планираните реформи. Сега от депутатите зависи да ги напълнят със съдържание.
Най-ожесточените спорове почти сигурно ще продължат да се въртят около разделянето на пакета с медицински дейности на основен и допълнителен, защото там са и най-големите въпросителни. Основната идея на министър Москов е да осигури адекватно финансиране за всяка една от предлаганите услуги, „за да е ясно откъде идват и къде отиват парите за здраве”. Но ако отделните пакети не бъдат дефинирани правилно, рискът реформите да пропаднат, а пациентите да останат без достъп до медицинска помощ е напълно реален.
Здраве за всички в основния пакет. Ще стигнат ли парите?
На този етап се предполага, че основният пакет с медицински дейности ще обхваща сърдечно-съдовите, онкологичните, неврологичните и част от белодробните болести. Или поне така можем да тълкуваме твърдението, записано в концепцията „Цели за здраве 2020″, според която базовият пакет със здравни услуги ще бъде „насочен към профилактика, диагностика и лечение на основните заболявания и състояния, причиняващи смърт и загуба на работоспособността“, заедно с детското и майчиното здраве. Идеята е тези дейности да се покриват изцяло от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (с 3,075 млрд. лв. понастоящем), за да се гарантира терапията на хората със социалнозначими заболявания, тъй като точно те са отговорни за катастрофалните здравни показатели на нацията. Конкретните диагнози, както и обемът, в който ще бъдат обхванати, тепърва ще се уточняват с експертите от съсловните организации и Висшия медицински съвет.
Точно тук обаче се очертават първите спънки. Социалнозначимите заболявания се дефинират по точно определени критерии, които в повечето случаи зависят от статистиката. Проблемът е, че държавата не разполага с точни данни нито за заболяемостта, нито за здравните си разходи. Информацията за реално боледуващите е напълно изкривена заради фалшивия прием в лечебните заведения и съществуващата практика хората да се приемат по клинична пътека, която не отговаря на реалното им състояние (не само за да се вземат повече пари за извършената дейност, но и защото за някои диагнози няма създадени клинични пътеки). В тази ситуация, ако ресорното ведомство реши да стъпи върху наличната статистика, нищо чудно перитонитът (с който най-често се източва бюджетът на здравната каса) да бъде обявен за социалнозначимо заболяване, а бронхитът (зад който често се крият астма и хронична обструктивна белодробна болест) – за почти изчезнала от страната ни патология.
Другата въпросителна е може ли държавата да си позволи финансовата издръжка на основния пакет с ангажмент към всички граждани?
Според одобрените от ръководствата на НЗОК и Българския лекарски съюз цени и обеми на медицинските дейности в Националния рамков договор (НРД) за тази година личните лекари се очаква да извършат почти 4,27 млн. профилактични прегледа (на деца и възрастни), за което публичният фонд e предвидил по-малко от 40 млн. лева. Сумата е скромна, защото покрива ограничен набор от процедури (тест за кръв и урина, електрокардиограма, измерване на кръвно налягане, изчисляване на индекс на телесна маса, оценка на психичен статус и преглед на зрението), но ако държавата възнамерява да плаща за истинска профилактика, сумата по-всяка вероятност ще трябва да се удвои или утрои. А тогава общият бюджет от 178 млн. лв. за дейността на джипитата може да се окаже недостатъчен.
Пак в НРД’2015 са планирани около 9,8 млн. първични и вторични посещения при специалист, които се предвижда да погълнат 157,7 млн. лв. от общо 190 млн. лв. годишен бюджет за специализирана медицинска помощ. Отделно се очаква със същите пари касата да плати за над 17,6 млн. дейности в областта на клиничната лаборатория, чиито цени варират от 0,80 лв. за изследване на урина до 225 лв. за ядреномагнитен резонанс.
В тази ситуация е пределно ясно, че без адекватна обезпеченост от държавата гаранциите за медицинско обслужване отново ще бъдат въпрос на лични финанси на пациентите.
Листи на чакащите за допълнителните услуги. Как и за какво ще се плаща?
Допълнителният пакет сам по себе си е доста неясен и тепърва ще бъде дискутиран в средите на лекари и здравни експерти. По всяка вероятност там ще попадат състоянията извън разписаните в основния пакет, както и тези, чието лечение може да бъде отложено във времето. Става дума за планови операции, повечето придружаващи заболявания и диагнозите, които не изискват спешна лекарска намеса.
Например, терапията на захарния диабет ще се покрива напълно от базовия пакет, но ако впоследствие пациентът се окаже с нарушено зрение, процедурите в очния кабинет ще се заплащат от допълнителния пакет.
Проблемите тук се очаква да възникнат заради въведените лимити за медицинска дейност в болниците. През тази година те ще получат до 90% от реално похарченото през миналата и ще имат фиксирани месечни бюджети, което на практика ги задължава да ограничават приема на пациенти. Това означава, че почти всички лечебни заведения ще работят с листи на чакащите.
Тъй като на този етап никой не може да каже колко ще продължава чакането, в закона е предвидена възможност за известно „предреждане“ чрез заплащане. Предимство ще ползват хората с допълнителни здравни застраховки, защото застрахователите ще поемат разходите им на момента, както и пациентите с достатъчно лични средства, за да платят сами реалната стойност на извършените процедури.
Междувременно депутатите ще трябва да решат дали въпросният втори пакет ще се обезпечава с допълнителна здравна осигуровка или ще се финансира изцяло през здравните застрахователи. На този етап министър Москов обеща държавата да се ангажира с осигуряването на всички социално слаби, както и на гражданите с ниски доходи, но при положение, че всички проявят лична отговорност и се регистрират в съответните ведомства (агенции за социално подпомагане, бюра по труда и прочие социални структури).
Конкретните дейности във всеки от здравните пакети ще бъдат регламентирани с наредба на здравния министър веднага след като депутатите окончателно приемат на второ четене всички промени в Закона за здравното осигуряване. Самото остойностяване се очаква да отнеме около половин година, така че в добрия случай реформите да бъдат факт в началото на следващата 2016 година.
Дамоклев демографски меч
За да догони здравните индикатори на европейските държави, България ще трябва да навакса 25 години негативни тенденции във всички демографски процеси. Стартовата права на реформата „Москов” вече е очертана от системния анализ на здравните проблеми у нас в подкрепената с пълно мнозинство концепция „Цели за здраве 2020”. Задачата на подробния анализ е да посочи цифрите, на които се дължат катастрофалните национални показатели.
В края на 2013 г. населението на България е 7 245 667 души и в сравнение с 1990 г. намалява с 1 423 633 лица. В градовете живеят 73% от българите, а останалите 27 на сто са в селата. За последните 45 години относителният дял на хората над 65-годишна възраст се е увеличил от 9,7% на 19,5%, а този на младежите до 17 г. е намалял от 25,5 на 16,3 на сто. Притеснителното в случая е, че по данни на Евростат до 2050 г. се очаква населението на страната да намалее до 5,9 млн. души, като това се комбинира с по-ниска раждаемост и увеличение на дела на възрастното население.
До 1995 г. раждаемостта у нас трайно намалява, но през последните години тенденцията е по-скоро с положителен знак. През 2012 г. коефициентът на обща раждаемост е 9.46 промила и се доближава до средния за Европейския съюз – 10.27 промила. Единствените позитивни явления са, че броят на бебетата се увеличава, а този на абортите намалява. По-висока е и средната продължителност на живота в страната (74.45 години), независимо че изостава от стойностите в развитите държави (80.33 години). Въпреки всичко прирастът у нас засега остава отрицателен и се дължи главно на по-високата смъртност.
По данни на Евростат според показателя „обща смъртност” България се нарежда на последно място сред 28-те държави членки. През 2012 г. цифрата за общността е била 9.7 на 1000 души, докато у нас е 14.4 на 1000 души. При 65% от случаите на фатален край (или при 70-75 хил. души) причината е в болестите на органите на кръвообращението, следвани от новообразуванията (17.5% или 16-18 хил. души годишно) и болестите на храносмилателната (3.5%) и на дихателната система (3.4%). В списъка са също външните причини (в това число злополуките, самонараняванията и прочие), които са виновни за около 2.7% от смъртните случаи. Проблемът е, че високата смъртност се формира основно от умиранията на лицата над 65-годишна възраст, поради което се очаква показателят у нас да остане непроменен поне до 2030 година.
Що се отнася до детската смъртност, за последните 24 години у нас тя намалява повече от два пъти – от 14.8 на 1000 живородени деца през 1990 г. на 7.3 през 2013-а. Въпреки това по международни сравнения остава неоправдано висока и доста далеч от показателите за Европейския съюз, където цифрата е 4 на 1000 живородени деца. Най-често основните причини за фатален край на децата до 5-годишна възраст са „някои състояния, възникващи през перинаталния период”, вродени аномалии, болести на дихателната система, болести на органите на кръвообращението и външни причини за заболяемост и смъртност.
В този контекст са поставени и основните национални здравни цели, които правителството трябва да изпълни до 2020 година. Дотогава смъртността при децата до 1 година трябва да падне от сегашните 7.3 до по-приемливите 6.8 на 1000 живородени деца. Същият показател при подрастващите до 9-годишна възраст се очаква да намалее до 0.24 на 1000, а при младежите до 19 години – да стигне 0.28 на 1000. Другите основни задачи са смъртността сред активното население да се намали до 4.19 на 1000 души, а средната продължителност на живота след навършване на 65-годишна възраст да се увеличи поне двойно, така че хората да доживяват 81 години.
