Синдромът на дразнимото черво (СДЧ), който още се нарича дразнимо дебело черво (colon irritabile, IBS), е клиничен синдром, който се характеризира с мотилитетни нарушения, запек, болкова или безболкова диария и други оплаквания. Касае се за функционални нарушения без органична причина, при които основна роля играят психични фактори. Този синдром е най-често диагностицираното функционално нарушение в гастроентерологията. Среща се приблизително в 15-20% от общата популация в развитите страни, по-често при жените, с най-висока честота между третото и четвъртото десетилетие, но обикновено симптомите започват от по-млада възраст. Напоследък се наблюдава тенденция на повишаване на честотата сред мъжете, особено тези мъже, които работят стресови професии и са с малко по-лабилна психика.

Поради високата честота и хронично рецидивиращото протичане симптомите,  влошаващи качеството на живот, правят проблема все по-актуален сред съвременната патология от гастроинтестиналната система.

СДЧ е с доста променлив и флуктуиращ клиничен ход и с широк спектър от гастроинтестинални и екстраинтестинални симптоми. Основните оплаквания са хронична неспецифична коремна болка и/или дискомфорт в съчетание с промени в чревния мотилитет и дефекационен ритъм, които не могат да бъдат обяснени с някакви структурни или биохимични нарушения при различни медицински изследвания. Характерно за заболяването е, че се развива при наличие на голям психически стрес или психическо пренапрежение и натоварване на пациента.

Заболяването е хронично, но е с добра прогноза и не води до тежки последствия и усложнения на гастроинтестиналната система. Поради естеството на неспецифични симптоми често пациентите обикалят много лекари и търсят различна медицинска и не-медицинска помощ с цел да излекуват симптомите, което понякога довежда до ненужни медицински интервенции -  холецистектомия, апендектомия и др. Обикновено симптомите не изчезват лесно и продължават да персистират, което допълнително изнервя пациента и той търси всевъзможни и различни алтернативни методи за справяне с проблема. Най-важното в ситуацията е да се отдели достатъчно лекарско внимание на тези пациенти при първия им досег с лекар, да им се обясни на дълго и на широко, че това състояние ще продължава да „тормози“ пациента дълго време, поради което не е нужно той да се подлага на различна медикаментозна и интервенционална терапия. Ако пациентът осъзнае възможно най-рано естеството на проблема си, това обикновено довежда до благоприятен изход и след отминаването на стресовия период на този пациент оплакванията отшумяват.

Най-общо казано, според нарушенията в дефекационния ритъм пациентите се групират в три подтипа: с доминиране на диарията (СДЧ-Д), с доминиране на запека (СДЧ-К) и алтерниращ тип (редуване на диария и запек – СДЧ-А). Броят на пациентите от трите подтипа е почти еднакъв.

Патогенезата на това заболяване не е напълно изяснена, защото не се знае напълно неговата етиология. Най-важните патофизиологични фактори са нарушенията в гастроинтестиналния мотилитет (това са съкратимостта и перисталтиката на червата), висцералната перцепция и психологическите отклонения.

Смята се, че СДЧ се предизвиква от нарушена регулация на оста „мозък-черво”, включваща патологични взаимодействия и функции на ентералната, автономната и централната нервна система. Трябва да се има предвид, че гастроинтестиналната система и в частност дебелото черво са силно инервирани и тяхната функция се регулира по много механизми.

Тази ос „мозък-черво” регулира и модулира висцералния мотилитет, секрецията на червото, и имунната функция чрез специфичен модел на сигнализиране по типа на „обратната връзка”.

СДЧ е мултифакторно нарушение и все още няма ясно становище за взаимовръзката между различните патофизиологични механизми и симптомите на пациентите.

За пациентите със СДЧ е характерен нарушен интестинален мотилитет с прекомерно усилени контракции в дисталните отдели на дебелото черво в отговор на психологичен стрес и прием на храна.

Мотилитетните нарушения определят дефекационния тип, но тяхната роля във възникването на другите симптоми не е ясна. Предполага се, че нарушенията в чревния мотилитет се дължат на нарушенията във функцията на чревната нервна система и на серотониновото сигнализиране.

При пациенти със синдром на дразнимото черво (СДЧ) е характерна висцералната свръхчувствителност в отговор на интестинални (висцерални) стимули. Това са: наличие на храна или разтягане на чревната стена. Пациентите със СДЧ имат по-нисък праг на болка от раздуване на червото (висцерална хипералгезия), поради което, когато се нахранят и червото се раздуе с храна, се появяват характерните оплаквания. Затова е важно тези пациенти да се разпитват дали оплакванията се засилват след нахранване и дали се появяват нощем, когато червото е празно.

Свръхчувствителността може да възникне поради нарушена рецепторна чувствителност, възможно провокирана от мукозно възпаление, дегранулация на мастоцитите, които са разположени в непосредствена близост до ентералните нервни клетки, наблюдава се нарушена серотонинова активност, вероятно и с участието на нарушения в състава на чревната флора или наличие на чести инфекции на ГИТ.

Ролята на серотонина (хормон на щастието, 5-HT) е ключова, защото той е невротрансмитер в гастроинтестиналния тракт (ГИТ) и медиира рефлексите, контролиращи чревния мотилитет, секрецията и болковото усещане главно чрез взаимодействия с 5-HT рецепторите в ГИТ. Той активира първични неврони за отключване съответно на перисталтични и секреторни рефлекси и за предаване на информацията до ЦНС. Това е фактор, който определя ключовата роля на централната нервна система в патогенезата на СДЧ.

Клетките, които съхраняват и секретират серотонин, се наричат ентерохромафини. Тези клетки синтезират и съхраняват 95% от серотонина в човешкия организъм, като го освобождават в отговор на различни стимули, попаднали в червото.

След освобождаването той се инактивира чрез съответни специфични механизми в ентероцитите или невроните. Нарушеното серотониново сигнализиране и инактивиране води до чревни и извънчревни нарушения при СДЧ.

Друга важна роля играят нормалната чревна флора и хроничното възпаление на чревната стена от различни видове инфекции. Чревната флора е необходима за развитието и поддържането на сетивната и моторната функция на червата. Напоследък усилията са насочени към изучаване на ролята на тънкочревния бактериален свръхрастеж (ТБСР) в патогенезата на СДЧ. ТБСР е състояние, при което в тънките черва се колонизират  дебелочревни бактерии и техният брой значително се увеличава. Бактериите започват да разграждат и отделят различни газове в тънкото черво, което способства за появата на някои оплаквания, които са типични за СДЧ. Тънкочревен бактериален свръхрастеж може да има при различни ентерити – възпаление на тънките черва, чревна дисбиоза и др.

В редица проучвания е установена повишена честота на ТБСР при такива пациенти, най-вероятно свързана с мотилитетните нарушения и по-често при случаите с диария.

Връзката между двете нарушения не е напълно изяснена, но промените в чревната флора вероятно играят роля в патогенезата на СДЧ. Индиректно доказателство за това е подобрението на симптомите след лечение с антибиотици и пробиотици.

Характерни симптоми на СДЧ се наблюдават в 7-30% от случаите след остри гастроинтестинални инфекции, често персистиращи години след пълното възстановяване след инфекция (постинфекциозен СДЧ).

Рисковите фактори са скорошен остър гастроентерит, по-дълга продължителност на острото заболяване и наличието на психологични фактори по време на острата инфекция. По-често се наблюдава при жени и в по-млада възраст.

Хистологично се установяват повишен брой възпалителни клетки (мастоцити, Т-лимфоцити и макрофаги) в различни части на тънкото и дебелото черво, които се активират и освобождават редица медиатори. Тези медиатори стимулират чревната нервна система с възникване на патологичен секреторно-моторен отговор в червото.

Повишен интестинален пермеабилитет (ИП) е установен при пациенти със СДЧ-Д и с ПИ-СДЧ и е предпоставка за улеснено проникване на различни инфламаторни стимули от чревния лумен, с последващо отключване и поддържане на активацията на мукозната имунна система, която участва в нарушаването на мукозната бариерна функция със създаване на порочен кръг на бариерна дисфункция и имунна активация. Този патологичен кръг е отговорен за персистиране на оплакванията на пациентите, защото повишената пропускливост на чревната стена от своя страна активира допълнително чревната имунна и нервна система, което довежда до тези хронични оплаквания, които трудно се лекуват.

Продукцията и съставът на чревния газ зависят от вида на приетата храна и метаболитните характеристики на чревната флора. При СДЧ обикновено се наблюдава повишено отделяне на чревен газ и симптоми от рода – куркане на червата, подуване и обилно отделяне на газове. Нарушеното преминаване на газове през чревната стена вероятно е причината за задръжка на газовете и за възникване на метеоризма и чувството за пълнота при пациентите със СДЧ.

Не са убедителни данните от различни клинични проучвания за ролята на хранителна непоносимост или алергия в механизма на СДЧ. Най-вероятно се предполага, че повишената чувствителност към различни хранителни стимули е отговорна за изострянето на симптомите след нахранване, а не специфична хранителна алергия.

Не рядко симптомите на СДЧ се срещат при няколко членове на една фамилия. Това се обуславя или от ролята на генетична (фамилна) предразположеност, или от фактори на психоклимата в семейството. Потвърждение на тази теза е, че първа степен родственици боледуват два пъти по-често. Проучванията при близнаци обаче показват строга връзка с влиянието на външната среда и минимална генетична предиспозиция, което е в подкрепа на специфичния  психоклимат в семейството. Децата на родители със СДЧ посещават по-често лекарите с повече гастроинтестинални и негастроинтестинални симптоми и отсъстват по-често от училище. Наблюдава се повишена чувствителност към различни ГИТ симптоми при момчета с майки, болни от СДЧ. Важно е да се отбележи, че генетичните фактори самостоятелно не могат да обяснят отключването на заболяването, но могат да взаимодействат с външни фактори за пълната му клинична проява.

Клинични симптоми

- Хроничната коремна болка при СДЧ обикновено е коликообразна, с променлива локализация и интензитет. Емоционалният стрес и храненето може да я изострят, докато дефекацията обикновено води до облекчаването й. При пациентите със СДЧ не се наблюдава тази болка по време на сън и не се среща, когато пациентите са в отпуск. Прогресивната болка, която събужда пациента или пречи на заспиването, обикновено е свързана с други причини.

- Подуване на корема, обилно отделяне на газове, куркане на червата.

- Запек или диария (или редуване на запек с диария).

- Често пациентите съобщават за слуз в изпражненията или за наличие на скибала – изпражненията придобиват вид на „овчи“ изпражнения.

- Много пъти пациентите съобщават за гадене без повръщане.

- Неудобство и тежест в корема и чувство на разпъване на корема.

- Може да се срещне болка по време на дефекация или затруднена дефекация.

- Извънчревни симптоми – умора, отпадналост, мускулни болки, нарушения в съня и сексуална дисфункция, се срещат често. Дължат се на комбинация с други ГИТ заболявания, които често придружават пациентите (функционална диспепсия, гастроезофагеална рефлуксна болест, глутенова ентеропатия), или на други, свързани със стрес синдроми като фибромиалгия, синдром на хронична умора и депресия.

- Психичните симптоми са ключови в патогенезата на СДЧ: соматизация, тревожност и депресивни нарушения са наблюдавани по-често при пациенти със СДЧ в сравнение със здрави хора. Психологическа травма и неблагоприятни събития в ранното детство (например отделяне от родителите или анамнеза за физично или сексуално насилие) може да дадат дълбоко отражение върху тежестта на симптомите и изпълнението на всекидневните дейности.

Съществуват доказателства за полови различия по отношение на симптомите, патофизиологичните фактори и отговора на лечение при СДЧ. Жените са по-често със запек, оплаквания от коремен дискомфорт и наличие на екстраинтестинални симптоми. Мъжете по-често се оплакват от диария, подуване на корема и обилно отделяне на газове. Половите различия могат отчасти да бъдат обяснени с влиянието на овариалните или мъжките хормони върху чревните функции и чувствителността към болка.

Диагностика

Диагнозата СДЧ в миналото се приемаше след изключване на други заболявания чрез редица лабораторни, ехографски и ендоскопски изследвания. Понастоящем синдромът може да бъде диагностициран само на базата на точно идентифициране на основните клинични симптоми.

Диагнозата се поставя на базата на модифицираните критерии от Рим III (2006): рецидивираща коремна болка или дискомфорт (неприятно усещане, което не се описва като болка) за поне три дни на месец през последните три месеца, с начало на симптомите поне преди шест месеца в съчетание с два или повече от следващите критерии:

- облекчение след дефекация и/или

- начало, свързано с промяна в честотата на дефекацията и/или

- начало, свързано с промяна във формата (вида) на изпражненията.

Промяната във формата на изпражненията се оценява по специфична скала на изпражненията, която се нарича Bristol Stool Form Scale (BSFS), която разделя изпражненията на седем типа. Допълнителни, но не жизненоважни за диагнозата са и: промяна в акта на дефекацията (усилие, незавършена), слуз в изпражненията, подуване на корема.

При наличието на други „алармиращи” симптоми като кръв, примесена в изпражненията, анемия, редукция на тегло, мъже над 50-годишна възраст, рязка промяна в обичайния ритъм на дефекация, персистираща диария над 3-4 пъти дневно, прояви на чревна непроходимост, температура, фамилна обремененост за колоректален рак, скорошен прием на антибиотици се изисква извършването на необходимите диагностични изследвания за изключване на органично заболяване като глутенова ентеропатия, колоректален карцином, микроскопски колит, дивертикулоза и др.

Изборът на изследвания обикновено включва хематологични, биохимични, микробиологични, серологични, ендоскопски, рентгенови, ехографски и други изследвания, които е добре да бъдат извършени в гастроентерологично отделение. Не трябва да се забравя, че ранната диагноза на тези органични заболявания е ключова за добрия терапевтичен отговор. Затова много често СДЧ се пренебрегва и се изпускат доста сериозни заболявания. Колкото и пациентите да имат психологични отклонения, важно е те да бъдат изследвани още в самото начало и после да им се обясни подробно, че тези оплаквания се дължат на психологичен стрес и са от функционален характер.

Лечение

Поради разнообразието и неспецифичните оплаквания лечението на симптомите на СДЧ трябва да бъде индивидуализирано. Ефективната връзка между лекар и пациент, обучението и диетичните препоръки са от съществено значение при лечението на тези пациенти.

Нелекарствени средства

Нефармакологичните средства включват промяна на количеството на фибрите в диетата според дефекационния ритъм, biofeedback и психологично лечение (психотерапия, хипнотерапия и релаксиращи техники, насочени към овладяване на стреса). Тези методи обаче нямат ефект върху симптомите на констипацията и постоянната коремна болка. Но те са едни от първите и най-важните за повлияване на оплакванията. Промяната в начина на живот и положителната нагласа върху психологическото настроение на пациента са ключови за доброто повлияване.

Лекарствени средства

Фармакологичните средства обикновено са насочени към повлияване на отделни симптоми, а не към контрол на широкия спектър от прояви, характерни за СДЧ.

Терапевтичните цели са насочени върху релаксацията на гладката мускулатура на червата, към възстановяване на нарушения чревен мотилитет и модулация на висцералната свръхчувствителност. Най-често това става със спазмолитици, които намаляват „спазъма“ на червото.

Най-често се прилагат лоперамид или дифеноксилат при диария, антихолинергици, спазмолитици, трициклични антидепресанти или селективни инхибитори на обратното поемане на серотонина при болка, серотонинергични медикаменти, антибиотици и пробиотици.

1. Loperamide е ефективен при лечението на функционалната диария, а осмотичните и контактните лаксативи и полиетиленгликол – при функционалната констипация. Приложението им се препоръчва като симптоматично и при нужда лечение при определени пациенти поради непредвидимия или дори нежелан ефект при голяма част от хората с алтерниращ ритъм на дефекация.
2. Лубипростон (Lubiprostone) е лаксатив, използван за лечение на жени над 18 години със СДЧ-К. Медикаментът е под форма на капсули и се приема два пъти дневно по време на хранене. Използва се за облекчаване на болката, подуването и чувството на стягане в корема.
3. Мебеверин (Mebeverine) е мускулотропен спазмолитик, без холинолитични странични действия. Той води до релаксация на гладката мускулатура на червата главно чрез инхибиране на постъпването на калций в клетката. По този начин болките, причинени от спазъм на чревните мускули, се облекчават, без това да повлиява нормалния мотилитет. Мебеверин е средство за намаляване на симптоматиката при пациенти със СДЧ, като съществуват капсули от 135 mg (обичайно се приемат три пъти дневно, 20 минути преди хранене) и 200 mg (два пъти дневно преди хранене).
4. Отилониев бромид (Оtilonium bromide) има мощен спазмолитичен ефект върху гладката мускулатура на храносмилателната система. Той блокира L-тип калциевите канали в дебелочревната гладка мускулатура и няма странични холинолитични ефекти. Основните клинични ефекти на отилониевия бромид са облекчаването на симптомите при пациентите със СДЧ, намаляването на честотата и силата на коремната болка и повишаването на прага на болката. При пациенти със СДЧ се препоръчва прием на една таблетка 2-3 пъти дневно.
5. Хиосцинов бутилбромид (Нyoscine butylbromide) е холинолитик, който инхибира гастроинтестиналния мотилитет чрез блокиране на мускариновите рецептори върху чревните гладкомускулни клетки. Препоръчителната начална доза на хиосциновия бутилбромид при пациенти със СДЧ е по една таблетка три пъти дневно. При необходимост тази доза може да се повиши до две таблетки четири пъти дневно.
6. Антидепресанти – Трицикличните антидепресанти се препоръчват при изразени оплаквания или при липса на отговор от провежданото лечение. Те имат невромодулаторни и аналгетични свойства, освен психотропните им ефекти. Може да се комбинират със спазмолитици, но трябва да се внимава. Започва се с ниска доза, която постепенно се повишава. Лечението може да продължи 6-12 месеца, след което се прекъсва с постепенно понижение на дозата. Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонина и други по-нови антидепресанти се прилагат широко при пациентите със СДЧ, особено в случаите със съпътстващи психоемоционални нарушения, тъй като са лишени от страничните ефекти на трицикличните антидепресанти и имат сходна ефикасност по отношение на депресията и тревожността.
7. Пробиотици и антибиотици – Приложението на пробиотици и нерезорбиращи се антибиотици е с цел повлияване на нарушенията в чревната микрофлора и евентуално на висцералната перцепция. Контролът върху индивидуалните симптоми като метеоризъм, газове и болка е много добър. Пробиотиците могат да се използват в по-голяма степен и е важно те да се редуват през определен период, за да може червото да се колонизира с различни видове чревни бактерии. Приложението на антибиотици трябва да бъде стриктно прецизирано и то да става винаги под контрола на пробиотик и контрола от гастроентеролог.

Трябва да се има предвид, че СДЧ е проблем, към който трябва да се подходи от няколко специалисти – гастроентеролог, личен лекар и психотерапевт. Трябва на пациентите да се обясни спокойно, че те имат заболяване, което е хронично и може да бъде лекувано комплексно и задължителен е постоянен контрол. Не трябва да се отпращат пациентите с фразата „нищо ти няма“, защото така само се засилва чувството на вина и страх в пациента, което довежда до непрестанни обикаляния по доктори в търсене на мигновено лечение.

Д-р Иван Лютаков