Коренът на безкрайните дебати

Съвременното здравеопазване е не само функция на хуманизма, но и територия за всекидневни и неподозирани юридически, икономически, социално-етични и политически дебати. Често то е жертва и на спекулативни идеологеми.

Това се потвърждава от така наречената „здравна реформа” в България, започнала през 2000 година. Тогава с удивителна революционна самонадеяност нашите „здравни реформатори” обявиха стоп на историята и със серия дефектни здравни закони деформираха до неузнаваемост това, което по света наричат национална здравна система.

Дебатите на тема „здравна реформа” продължават в улица без изход: спорят всички за всичко, а си остава без отговор азбучният съдбоносен въпрос: в името на какво стана „промяната” в здравеопазването и какви са фактическите нейни резултати.

За откровените наблюдатели и анализатори вече е ясен основният резултат от „здравната реформа” – разруха на системата, раздробяването и превръщането на националната здравна система в Ненационална Нездравна Несистема… Имаме стотици болници, стотици лечебни заведения, но я няма системата. Маршрутът на пациента е в омагьосания кръг на необозрим хаос.

В плен на фанатична неосведоменост

В годините непосредствено преди 2000 г. и наши, и чуждестранни експерти, вкл. английски и американски, предупреждаваха: рисково е да се прави радикална промяна в социалния и здравния сектор на една бедна страна в преход (особено промяна в схемата на финансиране). Необходимо е само подобряване на управлението и на контрола в здравеопазването.

Тези предупреждения бяха заглушени от опияняващи възгласи „Не на Семашко”, по-късно „Не на Бевъридж” с контравъзглас „Да на Бисмарк”…

Както е известно, тези три имена от историята олицетворяват три подхода, три политики и модели на обществено организирано здравеопазване. Но защо две от тях бяха и продължават да са отречени, а само третият, който е най-старият, възбуждаше и възбужда възторг сред самозваните ни експерти?

Пред широката публика името Бисмарк се разшифроваше с термина здравно осигуряване, което трябваше да подмени омразната държавна система на национално здравеопазване. Наивната публика повярва на този подвеждащ термин и едва днес започва да проумява, че всъщност на български здравно осигуряване изобщо не означава здравна сигурност на нацията.

След началото на „здравната реформа” стана модерно да се говори за „модели” и „системи” на здравеопазване. Сега редовите граждани се питат какъв всъщност модел на здравеопазване е внедрен в България. На тях им се внушава, че те трябва да са доволни, защото е внедрен най-модерен европейски модел на мястото на нещастното държавно здравеопазване, белязано с най-ненавистната за реформаторите дума „Семашко”. С тази магическа дума бе извършен удобен маньовър за дезертиране на политиците и държавата от генералната отговорност за здравето на нацията.

Против илюзията за идеална здравна система

Но все пак, какви модели-системи на здравеопазване познава съвременният свят? Ако аз, като университетски експерт, кажа критични думи за побългарения модел „Бисмарк“, ще бъда обявен за враг на здравната реформа, който живее с носталгия за „държавното” (разбирай „социалистическо”) здравеопазване. Затова, за да прозвучат следващите редове по-обективно и безпристрастно, ще цитирам буквално редове от доклад за четирите здравни системи на експерта от Съвета на Европа проф. Жан Райнхорн (Jean-Daniel Rainhorn):

Система „Семашко“: здравните заведения са държавна собственост и тя плаща заплата на професионалистите. Здравните услуги по правило са свободни от плащане. Осигурен е всеобщ универсален достъп до здравни услуги и затова никой не е изключен от тях. Но след падането на социалистическия режим, поради ограничените финансови ресурси пациентите са длъжни директно да заплащат на доставчиците на услуги.

Система „Бевъридж“: данъчно финансиране на здравната мрежа със силно регулиране и контрол на услугите от страна на държавата. Представлява микс от частен пазар и публични услуги. Независимо от теоретичната концепция за универсалност, налице са съществени неравенства в здравеопазването между различните „социални класи“. Бевъридж системата е установена във Великобритания, Ирландия, Скандинавските страни, Испания, Португалия, Австралия. Въпреки критики, че е бюрократична система, призната е като най-ефективната здравна система в света.

Система „Бисмарк“: внедрена най-напред в Германия, а след Втората световна война във Франция, Белгия и Холандия. Основана е на задължително здравно осигуряване, контролирано от държавата, с допълнително покритие от частни профит и нон-профит осигурителни компании. Независимо от концепцията за универсалност тази система не покрива цялото население. Някои групи от населението (безработни и други) са повече или по-малко изключени от здравни услуги.

Пазарноориентирана система: в САЩ и Швейцария. Приносът на държавата се свежда до обхвата на най-непривилегированите групи от населението, което в по-голямата си част е осигурено в частни застрахователни дружества (високи, недостъпни за всички цени). Примерът на САЩ показва, че тази система е най-несправедливата като достъпност и най-скъпата”.

След този синтез на здравните системи европейският експерт прави заключение: „Трудно е да се предложат общи мерки в цяла Европа при различни нива на стандарт (богатство) и възможни четири вида здравни системи. Поради огромната пропаст между най-богатите и най-бедните страни на Европа трябва прецизно да се съобрази спецификата на всяка страна”.

Горният обширен цитат може да породи размисъл и няколко извода:

1. Известният европейски експерт не робува на емоции и идеологеми и избягва думите лоша или добра, когато анализира различните здравни системи. Впечатляващо е, че признава право на съществуване на всяка една система (дори на недолюбваната Семашко-система).

2. Оттенък на негативна оценка (по критерий справедливост) личи единствено по отношение на пазарноориентираната система в САЩ.

3. Анализът на европейския експерт е пронизан от обективност и реализъм без натрапване на готови всеобщи схеми. Той призовава да се изхожда от спецификата на всяка една държава. В стила на неговия анализ няма и помен от фанатизираните догматични лозунги и идеологеми на българските здравни реформатори, пронизани от духа на отрицанието.

4. Подобно на други анализатори  Жан Райнхорн не противопоставя трите първи цитирани системи, а търси тяхното обобщение и ги характеризира като „системи на колективната солидарност”.

5. Внимателният прочит на анализа показва, че системите „Семашко“ и „Бевъридж“ са почти идентични, разликата е чисто историческа – едната е реализирана в класическа капиталистическа страна, другата – в бившите социалистически страни. Наши здравни политици упорито отричат системата „Семашко“ (което означава и „Бевъридж“?!), но не чрез компетентни експертни анализи, а поради спонтанни политически конюнктури и спекулативни идеологеми.

В този контекст заслужава да се припомни кои са тези три знаменити имена, които неосведомени псевдоексперти превръщат във възел на раздора.

• § Кой е Ото фон Бисмарк? Бележит лидер на водеща европейска нация (канцлер), който в търсенето на баланс между социалната справедливост и интересите на капиталистическата класа намира една от възможните тогава компромисни формули -  „здравно осигуряване”.
• § Кой е Николай Семашко? Руски лекар-интелектуалец, професор, дълги години емигрант в Западна Европа (една година и в България), познавач на модела „Бисмарк“. В смутни времена за една грандиозна нация, след голям исторически катаклизъм (наречен велика революция) Семашко поема тежката отговорност за здравето на тази нация (здравен министър). Използвайки европейския си опит и авторитет, успява за пръв път в света да внедри цялостен държавен ангажимент за опазване здравето на нацията в такъв труден исторически период.

§ Кой е лорд Уилям Бевъридж? Високопоставен английски аристократ, идеолог на Националната здравна служба във Великобритания като държавна функция. За изненада на българските здравни реформатори той не е нито комунист, нито марксист. Но той е бележит социален реформатор във водеща капиталистическа монархическа страна към средата на ХХ век.

В широко известния доклад на Бевъридж от 1942 г. четем: „Да създадем система за глобална социална защита – от люлката до гроба… Изграждането на здравна мрежа, осигуряваща на всички здравна защита, финансирана от държавния бюджет, е задължителен елемент на социалната сигурност”…

Всички по-късни английски лидери (в частност М. Тачър) твърдо отстояват феномена Национална здравна служба – „велико достояние на английската нация”, по израза на кралица Елизабет Втора.

Един по-задълбочен анализ ще ни покаже, че почти идентичните системи „Семашко“ и „Бевъридж“ са всъщност историческо продължение, разширяване и усъвършенстване на идеите на Бисмарк.

Здравна политика не върху идеологеми, а върху доказателства!

Днес за нас, българите, хипнотизирани от фанатичните лозунги „Долу Семашко”, е учудващо, че в анализите на компетентни здравно-политически експерти вместо категорично противопоставяне на посочените три генерални здравни системи от типа „или-или”, срещаме една реалистична визия на взаимно допълване „и-и”.

Показателно в този контекст е изказването на международно известния здравен политолог Том Ратуел (Tom Rathwell): „Все още има много неща от опита на Източните и Западните здравни системи, които те могат да научат едни от други”... Какво безпристрастно и обективно откровение!

Още по-показателна е публикацията от американската авторка A. J. Haines: „Ако Николай Семашко беше направил във всяка друга страна това, което е постигнал в Русия, той вероятно щеше да бъде широко известна личност в медицинските среди на целия свят. Започнатото от Семашко и растежът на здравеопазването от нищо до достигнатите негови грандиозни размери е паметник на умствената енергия и такт на д-р Семашко”… Наистина учудващ текст за днешния български читател.

Ако читателят проследи внимателно литературата в областта на здравната политика и стратегическия здравен мениджмънт, той ще се убеди, че водещи световни експерти изобщо не спорят кой е „по-добрият или по-лошият” – Бисмарк, Семашко или Бевъридж. Това се остарели непродуктивни спорове. Виталният въпрос, по който спорят световните експерти, е: коя система е възможно най-ефективна в интерес на общественото здраве.

У нас в България безбройните семинари, дискусии, кръгли маси, командировки в чужбина, контакти с чуждестранни експерти трябваше да ни дадат един много прост и важен урок: Спорете не за Бисмарк, Семашко и Бевъридж! Спорете дали днешното българско здравеопазване е ефективно (полза-разходи), дали е обществено приемливо, дали неговите ресурси се управляват професионално, отговорно и компетентно в посока на устойчивото му развитие…

Без откровен отговор на тези въпроси никакви нови  и свръхнови модели няма да ни спасят от хаоса и пропастта, в която се намира днес общественото здраве в България.

В планетарен мащаб бъдещите национални здравни системи ще се изграждат не чрез разделящите стени на фрагментирани модели, а чрез историческия синтез на доказаната ефективност. Здравна политика, основана на доказателства, а не на примитивни идеологеми – това е днес лозунгът.

…Ще си позволя да изкажа хипотеза. Ако по някакъв начин съдбата позволи да възкръснат (оживеят) знаменитите личности Бисмарк, Семашко и Бевъридж, те в никой случай не биха си разменяли обидни реплики, а биха се поздравили сърдечно в знак на взаимно уважение към идеите си за постигане на максимално възможна обществена здравеопазна грижа.

Националните здравни системи не само в „страните в преход”, но и в развитите страни претърпяват период на тежки изпитания и дилеми. В тази ситуация на заден план остават наивните многословни дискусии за класическите системи „Бисмарк“, „Семашко“, „Бевъридж“, защото днес тези системи в чист (идеализиран) вид просто не съществуват.

Днес дебатите се фокусират не толкова към отделни модели, а към общите проблеми, тенденции и противоречия на здравеопазването в целия свят.

Нерешени или нерешими противоречия в здравеопазването

Известният експерт Тадеуш Пато (Thadeus Pato) е автор на обстоен доклад за бариерите пред здравните реформи в Европа. Според него основното противоречие е между системите за обществено здравеопазване, основани на солидарност, и частния принцип в структурата на здравната индустрия (фармацевтична промишленост, болнични тръстове, производство на медицинско оборудване и др.). Вноските за солидарност на практика стават приватизирани. Това е основната причина за увеличаващите се здравни разходи.

Налице е противоречие между колективно, солидарно събираните финансови средства и частното им присвояване от доставчици на здравни услуги, включително и от производители на фармацевтични продукти, медицинско оборудване и т.н.

Продължава да съществува дилемата „публичен-частен сектор”: докъде може да се толерира наличието на частен сектор и как да се регулира той в интерес на обществените потребности. Счита се, че и двете системи (частна и обществена) могат да се поучат една от друга в сферата на управлението.

Интерес представлява декларацията на Международната конференция в Маастрихт за обществено-частното партньорство в здравеопазването (2009). В нея се излагат следните ключови въпроси пред здравните политици:

• § Какви са изводите за обществения сектор от по-широкото ангажиране на частния сектор?
• § Имаме ли регулаторни инструменти, за да гарантираме, че частният сектор подлежи на контрол и ще служи на обществените интереси?
• § При смесената икономика на здравно обслужване с нейния пазарен механизъм и регулирана конкуренция дали не са подложени на риск здравните цели на обществото?

Каквито и отговори да се дадат на тези въпроси, те ще стоят неизменно пред всички национални здравни политики в обозримото бъдеще.

Неолибералният мит – преосмисляне и преоценка

Дискусиите за предимствата и недъзите на здравните системи вече са без евтини политически фрази и идеологеми, а чрез обективно критично експертно преосмисляне и преоценка. Според СЗО тази преоценка трябва да се основава на комплексни критерии: принос за нивото на общественото здраве, адекватност с очакванията на населението, права и отговорности на гражданите, ефективен мениджмънт на ресурсите и справедливи финансови механизми (разпределение и изразходване на ресурсите).

Впечатляващо е, че все по-често се поставя въпросът за преоценка на отношението към Семашко-системата в търсене на някои нейни позитивни елементи (I. Sheiman. Th. Pato, J. Rainhorn). В тази насока характерно е интервюто на експерта И. Шейман  „Грапавият скалист път от Семашко към нови здравни модели” (Бюлетин на СЗО, 2013).

Според автора до края на 70-те години на миналия век Семашко-системата има очевидни успехи – универсално покритие с основни здравни услуги, интегрирани дейности, многопластова система на грижи със силно диференцирана мрежа, икономическа ефикасност и ниска цена. Появата в края на века на новия пазарен модел и подмяната на участъковите лекари с ОПЛ даде негативен ефект според автора. Личните лекари изгубиха своята отговорност за здравето на хората, регистрирани при тях. Обществеността загуби доверие в личните лекари. Като резултат системата се превърна в „плаване без капитан“, оставяйки пациентите сами да навигират пътя си през морето на медицинските технологии.

Този нетривиален анализ на експерта на СЗО И. Шейман заслужава внимание, за да се оценят по-обективно плюсовете и минусите на новите модели на здравеопазване в Източна Европа с оглед тяхното подобряване.

Независимо от разнообразието на националните традиции и типа на здравно финансиране, главен критерий за оценка на здравеопазването в дадена страна е дали здравната политика създава гаранции за ефективни, достъпни и социално приемливи  здравни грижи за цялото население.

Очевидно е, че подценяваният у нас класически принцип на СЗО – правителствата носят отговорност за здравето на всички свои граждани, си остава в сила днес и в обозримото бъдеще.

Днес не е нужно да бъдеш супер експерт, за да забележиш, че ентусиазмът, с който нашите здравни реформатори от 2000 г. отрекоха държавното начало в здравеопазването, вече угасва. И нашият, и световният исторически опит доказват, че е невъзможна национална здравна сигурност без решаващата отговорност и ангажимент на държавата.

Отшумяха вече криворазбраните неолиберални лозунги на наши псевдо експерти за оттегляне на държавата от здравеопазването и за свободната интервенция на пазара като панацея на всички проблеми в здравната система.

Постсемашковата епоха – стъпки към обществено и политическо отрезвяване

За повечето хора заблудата от мита, наречен здравна реформа, е изчерпан и се заменя с един по-откровен критичен реализъм.

Общественото и професионалното недоволство от сегашното здравеопазване е все по-остро, то залива медийното пространство. И на този фон учудващо е мълчаливото равнодушие на здравните политици и законодатели, на експертите в националните центрове, на националните консултанти в здравеопазването, на съсловните лидери на БЛС. Липсват мащабни експертни стратегически анализи на статуквото и на бъдещия път на националната здравна система.

Празното място на експертите неусетно зае медийната публицистична  мисъл с интуитивно „напипване на раната” чрез ясни критични анализи на здравеопазването и идеи за неговото бъдеще.

Ще цитирам впечатляваща с дълбочината си медийна публикация на В. Найденов: „Псевдопазарната система на здравеопазване, която години се опитват да имплантират в България, никак не желае да се прихване. И обратното, старата система на здравеопазване, наречена подигравателно „Семашко“, работеше много по-добре. Тя беше проста, ясна и функционална. Вярно, средствата не й достигаха. Но сега парите са 5 пъти повече и пак не достигат. И 10 пъти повече да са, пак няма да стигат. Само че псевдореформата причини такъв разпад на елементарните медицински услуги, че ни връща назад в Средновековието… Премахването на поликлиниките беше истинско престъпление. Днес джипитата са така затънали в бюрокрация, че пациентите направо им пречат”.

Наистина, да ликвидираш поликлиниките, училищното здравеопазване, детските и женските консултации и т.н. само защото свързваш тези структури с името Семашко, е примитивно и опасно. Страхът, че системата „Семашко“ ще ни върне в „комунизма”, е неискрен и спекулативен. Журналистът В. Найденов е точен: „Ако бе запазена старата безплатна система тип “Семашко”, с днешните обществени разходи можехме да се лекуваме като в швейцарска частна клиника за милионери. Уви, в момента здравеопазването е по-зле, отколкото беше”… Как да бъде опроверган този цитат?

Трудни ориентири за посоката

Очевидно носталгията по предишното ни здравеопазване няма да ни спаси – трябва да бъдем реалисти. Връщане към автентичния Семашко-модел е невъзможно, защото няма да срещне нито политическа, нито професионална подкрепа. Най-силна съпротива против подобно връщане ще окаже лекарското съсловие (БЛС), което бързо привикна и хареса „пазарните” механизми.

Всяка национална здравна система във всеки етап от развитието си трябва да бъде анализирана по своите пет главни компоненти:

- Ресурси;

- Организация;

- Управление;

- Обществена и икономическа подкрепа;

- Предоставяне (достъп) до здравно обслужване.

Концепцията за здравна политика, основана на доказателства, трябва да бъде главният пътеуказател на нашето здравеопазване към новите хоризонти.

За едно истинско реанимиране и обновление на здравната система са нужни няколко неотменими, реални и уверени стъпки:

- Осъзнаване и признание, че здравната реформа от 2000 г. е била абсурден, недопустим експеримент. Днес вече не е достатъчно да бъдем само добри експерти, но и откровени експерти, назоваващи нещата със собствените им имена.

- Осъзнаване и признание, че здравеопазването е социален, а не търговски сектор, че пазарът (макар и нужен) е само подчинен инструмент. Нужна ни е принципно нова, специфична социална пазарна икономика.

- Осъзнаване и признание, че частният здравен сектор е само допълнителен баланс на публичния и не може да бъде водещ сектор (исторически доказана истина, дори от изстрадания опит на САЩ). Публично-частното партньорство не означава амбивалентност и размяна на местата и приоритетите.

- Осъзнаване и признание, че никакви прескъпи високи технологии не могат да спасят националната здравна система от организационния хаос и пилеене на ресурси, ако днешният управленски бюрократизъм не се замени с модерен професионален здравен мениджмънт.

- След тези стъпки идва генерална преоценка на концепцията и на дефектната нормативна база на здравеопазването, последвана от нейната подмяна с нова нормативна база, адекватна на европейските тенденции и на обективните здравни потребности на българската нация в нейната цялост.

- Следват осъзнаване и признание, че горещата топка на здравната система днес и утре не е в обезсилените от закона ръце на здравните министри, а в парламентарната здравна комисия, в законотворците. Лекарството не е в постоянната смяна на здравни министри, а в смяната на здравни закони.

- Нуждаем се от преоткриване и градивно реставриране на два изпитани, но изгубени по пътя на нашата здравна реформа принципа на ефективно национално здравеопазване: регионализация и регулиран маршрут на пациента (етапност и нива на медицинската помощ). Те трябва да изместят приоритета на паразитния квази пазар, така лекомислено допуснат в Храма на Хипократ.

Тези стъпки неизбежно ще ни доведат до най-болезнената, но витално необходима стъпка – кардинална  промяна на промяната от 2000 г.

Заключение с оптимизъм

Подобни радикални действия в името на здравето на нацията се нуждаят от категорична политическа воля и принципно нова национална здравна доктрина в дългосрочни рамки, основана на ясен обществен консенсус.  Осъзнало своята заблуда от досегашната „здравна реформа”, нашето общество ще намери сили да оздрави раните, нанесени от тази реформа. Гарантирането на национална здравна сигурност се превръща в неотменим исторически дълг и върховно етично предизвикателство пред всички настоящи и бъдещи политически лидери на България. Обществото вече узря и няма да позволи на своите лидери още един път да допуснат разхищаване на най-ценния национален ресурс – общественото здраве.

Проф. Веселин Борисов, дмн