Определението за клинична пътека (КП) е претърпяло малка промяна от времето на НРД’2001, където в чл. 385 (2) се дефинира като:
1. Интегриран подход на поведение на различни видове медицински специалисти при лечението на пациенти с определени здравни проблеми.
2. Инструмент за вътрешно управление на качеството.
13 години по-късно клиничните пътеки вече не са разглеждани като инструмент за управление на качеството и актуалното им определение според Наредба № 40 от 24.11.2004 г. е „система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар“.
За разлика от почти непромененото определение структурата на КП бележи видимо изменение в посока императивност и бюрократизиране. Ако в НРД’2001 от 6-те точки, определящи структурата на КП, четири са били „указания“, то при НРД’2012 имаме 11 точки, като водеща вече е думата „задължително“. Могат да се посочат няколко примера как бюрокрацията надделява над медицината. Например изискването за задължителен минимален престой, което е чиста форма на администриране, без да се държи сметка за реалното състояние на пациента и без да осигурява стимули за развитие на медицината в посока по-ефективно лечение. Официалното обяснение на НЗОК за задължителния минимален престой вероятно ще бъде, че така се гарантира качествено лечение. Но всъщност с това НЗОК единствено гарантира заетост (чисто формална) на прекомерно раздутата болнична леглова база с надеждата, че освободеното легло няма да се попълни с нов пациент, който ще изисква и ново заплащане. Ако този подход преди години имаше известна финансово възпираща роля, днес при наличието на болнични бюджети минималният престой за повечето пътеки е ненужно административно бреме. Самото изискване за завършена пътека може да се разглежда като триумф на формализма. Според НРД’2012 „КП се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури“, т.е. когато бъдат направени (или по-скоро написани) определен брой изследвания и процедури, тогава касата може да плати. Това е чиста форма на насаждане на чиновническо поведение върху медицинския персонал, защото отсъства най-важният показател – здравето на пациента, на отговор на въпроса, дали то се е подобрило. В култ са въздигнати процедурата и кодът. Всъщност върху това се осъществява и контролът на НЗОК – върху вписаните диагностични и терапевтични процедури, а не върху резултатите по отношение на лекуваните. Последните на практика отсъстват от полезрението на осигурителната институция. И още нещо показателно – според НРД диагностично–лечебният алгоритъм е задължителен! Всъщност промяната от препоръка към задължителност прави невъзможно търсенето на отговорност. Достатъчно е да си спазил искания алгоритъм (каквото и това да значи) и отговорността отпада, без значение на крайния резултат!
Клиничните пътеки обаче не са това, което намираме в определението им. Защото зад тях се крият пари. Значително по-близко до истината според мен е да наречем КП „съвкупност от диагнози или процедури, за които има определена цена, както и условията, при които тя ще бъде заплатена от НЗОК“. При това цената е фиксирана, не зависи от продължителността на лечението, не се допуска лечение по повече от 1 КП в даден момент. Оказва се, че използвайки КП, сме успели да съберем цялото многообразие на медицинската патология, изискваща болнично лечение, в изключително малкия брой от около 300 финансови порции, наречени КП!
Кой определя цените на КП?
От 2001 до 2006 г. това ставаше с преговори между БЛС и НЗОК. От 2007 до 2009 НЗОК вземаше самостоятелно решения. През 2011 г. цените бяха определени от МФ и утвърдени с наредба на МС, а днес зад безсмислено усложненото законодателство по същество отново НЗОК/държавата определя цените. БЛС в този процес фигурира единствено за оправдание на медийните изяви на функционерите му. Непрекъснато повтаряното клише за „възстановяване на договорното начало“ не значи нищо друго, освен желание да се участва в преразпределението на „порциите“ на всяка клинична пътека, като увеличаването на цената някъде води до намаляването й на друго място – защото бюджетът на НЗОК, определен от Народното събрание, не е разтеглив, а фиксиран.
Последните 13 години предложиха три пътя за определяне на цените на КП. Първият е чрез преговори. По-старата дума на този процес е пазарлък – „ние искаме толкова, ние даваме толкова“. По същество преговорите са израз на лобизъм и субективизъм, т.е. което лоби има по-силна позиция, то успява. Вторият път е чрез едностранните решения на НЗОК, които също в голяма част се базират на субективизъм и лобизъм, но при тях има и целесъобразност – когато се търси подпомагане или рестрикция за определени дейности. Формално решенията на НЗОК са облечени в методика, но тя по-скоро изглежда като псевдообективна дреха, поставена върху субективни решения. Третият път, с който се търсеше истинска обективност, е т.нар. остойностяване, което беше опитано през 2011 г. в МФ. Ключовата дума там е неуспех. Защото инструментът КП не е подходящ за подобно действие. От работата на МФ единствено се разбра, че разходите в университетските болници са най-големи, следвани от тези в областните и на последно място – в общинските. Това доведе до спорното предложение за една и съща КП на университетските болници да се заплаща базова цена, умножена по коефициент 1,25, а на областна – по коефициент 1,10. Предложението водеше по погрешен път, защото бяха сметнати само разходите, но отсъстваше другият важен компонент – качеството. Къде е доказателството, че една апендектомия или едно цезарово сечение е по-добре извършвано в университетска болница в сравнение с частна или общинска? Клиничните пътеки не правят връзка между направени разходи и ефективността. Това те не го могат, вътрешно неприсъщо им е. Защото имат няколко вродени дефекта, които ги правят неподходящ инструмент за финансиране:
- не отчитат тежестта на заболяването;
- не отчитат наличието на съпътстващи заболявания;
- не отчитат разходите на лечебните заведения;
- не поощряват цялостното лечение на пациента, а стимулират разкъсването му на епизоди с множество хоспитализации.
Последното е една от причините за стремглавия и все още неовладян ръст на хоспитализациите в България. Ако през 2001 г. през болниците са преминали 1 212 167 души, то през 2010 г. броят им става 1 920 900! При това в държава със силно намаляващо население. Като брой отчетени случаи от страна на НЗОК тенденцията е същата. През 2006 г. (когато цялата болнична дейност преминава по КП) има 1 300 226 отчетени случая, а през 2012 г. стигаме историческия връх от 1 814 351! Разходите за болнична помощ също бележат значителен ръст, без да се регистрира пропорционално подобряване на здравеопазването, измервано чрез удовлетвореността на пациенти и работещи в здравеопазването. Ако през 2006 г. средномесечният разход за болнична помощ е бил 62 049 000 лв., то към средата на 2010 г. той достига 101 106 000 лв. Използването на КП спомогна и за други негативни тенденции: ръст на лечебните заведения (особено специализирани в точно определени КП), защото НЗОК не сключва договори по „пакети за цялостно обслужване“ , а по КП, което дава възможност на болниците да селектират доходоносните дейности и да ориентират инвестициите си само към тях. Безспорна е намаляващата удовлетвореност на пациенти и медицински персонал, както и формалното и бюрократично отношение към медицинската документация и изкривяването на медицинската статистика.
Достатъчно е да погледнем движението на преминали болни по някои клинични пътеки през годините, за да установим, че не реални здравни потребности, а други фактори влияят на броя им. Например КП „Диабетна полиневропатия“ – през 2005 г. са отчетени 21 356 случая, през 2009 г. – 47 097, а през 2012 г. – 25 134. Изключително голяма флуктуация, която едва ли може да се обясни с епидемични фактори.
Още по-лошо – промяната в броя преминаващи пациенти по различните пътеки в рамките на две последователни години е толкова голяма, че прави невъзможно планирането и прогнозирането на база болнични данни. Например за 2011-2012 г. повече от половината КП имат промяна в броя на преминалите пациенти, по-голяма от 10%, като за някои от най-разходоемките и оборотни пътеки изменението е над 20%. На този фон изглежда още по-абсурдна предлаганата преди година методика от страна на НЗОК за определяне на конкретен брой заболявания, които да се лекуват във всяка болница през годината.
Единственият проблем на болничната помощ ли са КП?
Честният отговор трябва да бъде не. Липсата на последователна политика, големият брой болници, неравномерното разпределение на болниците, неефективната пазарна и административна регулация на болниците, дублирането на дейност, прекъснатите връзки на болнична с извънболнична помощ, неясният път на пациента през множеството лечебни заведения и значително по-малкият финансов ресурс спрямо останалите държави са негативни фактори, действащи в синергизъм със сбъркания модел на финансиране. Оптималният вариант би бил всички тези проблеми да намерят консенсусно решение в обществото, което да се материализира в дългосрочна стратегия за изпълнение. Защото както за КП съществува алтернатива, така и за другите проблеми има решения. Стига те да се търсят и да има воля да бъдат прилагани.
