В световен мащаб антибиотичната резистентност е обявена за кризисна от Световната здравна организация (СЗО) и от много други организации на световно и локално ниво.

Основният проблем възниква оттам, че фармацевтичните компании не могат да открият нови класове антибиотици. Последният клас антибиотик срещу грам-негативна флора е  създаден преди 40 години. Не се откриват нови групи антибиотици, а просто се моделират стари антибиотици, към които се добавя например някаква аминогрупа. Това буксуване на едно място, съчетано с широкомащабната употреба на антибиотици и силно резистентните вътреболнични инфекции, създава сериозни проблеми. Например в Северна Америка населението е 4,6% от цялата популация на Земята. Но на пазара в Съединените щати са 46% от всички антибиотици. Тяхната безразборна употреба води до изчерпване на възможностите за реакция спрямо тежки инфекции. Пациент, постъпващ в болница в САЩ, има 40 пъти по-висок риск от развитие на вътреболнична инфекция от метицилин резистентен стафилококус ауреус спрямо пациент от Холандия. Данните за България са несигурни, защото няма мащабни проучвания в тази насока или пък данните за вътреболничните инфекции са „фалшиво отрицателни“. Последните проучвания в България са отчели ниски стойности на вътреболнични инфекции.

Най-ескалиращият проблем в болниците в световен мащаб е с метицилин резистентни Staphilococcus aureus (MRSA). Главни причинители са хирургични интервенции, инфекции на долните дихателни пътища (пневмонии), кардиоваскуларни инфекции (ендокардити и др.). Основно МRSA са резистентни на бета-лактамазните антибиотици – пеницилин, аминипецилин, цефалоспорин, които са едни от най-често употребяваните антибиотици. В края на 60-те години на миналия век повече от 80% от изолираните бактерии в обществото и болниците са резистентни на пеницилин. В годините на Флеминг лечение се е осъществявало с 800 единици пеницилин, а в днешно време, ако се използва изобщо пеницилин, то дозата е 200 милиона. Понастоящем чувствителни на пеницилин са само стрептококите и спирохетите. Инфекциите с MRSA показват същите тенденции и модел на развитие, което ще доведе до тежки последици. Страни с неовладяема ситуация по отношение на MRSA, между които Япония, Испания, САЩ, Франция, Англия, Италия, са с дял на резистентност към MRSA от 20 до 60%. Следва да се подчертаят страните, които в резултат на  стриктни стратегии за контрол и превенция са ограничили до няколко процента заболеваемостта от MRSA (Холандия, Скандинавските страни). Препоръчва се постепенно да се прилагат 8 стъпки за справяне с антибиотичната резистентност.

- Събиране на адекватни и точни данни за всички инфекции (придобити в обществото или вътре в болничните заведения)

Европейският съюз направи 15-годишно широкомащабно проучване, което обхвана 30 страни в Европа. Докладът представя информация за най-честите докладвани инфекции, за микроорганизмите, които причиняват тези инфекции, за употребата на антимикробни лекарства срещу тези инфекции; дава се информация и за превантивните и текущите  мерки, които са предприели болниците за контрол на вътреболничните инфекции. От това изследване се вижда, че в Гърция има най-висока употреба на антибиотици на глава от населението, а в Холандия – най-ниска. В Гърция резистентността на клепсиела към карбапенеми е 32%, а в Холандия е 0,2%. Подобна е и пропорцията спрямо честотата на изолирани MRSA – в Гърция е 59%, а в Холандия е 1,6%. Това са шокиращи данни, добрите резултати се дължат на строга и стриктна политика спрямо безразборната употреба на антибиотици. Данните дават насоки как да се справим с проблема.

- Трябва да спре употребата на антибиотици при животните

В САЩ 80% от всички употребявани антибиотици се използват за превенция и лекуване на животни. Резистентността на бактериите и резистентните гени могат да се предадат от пилето до пилешкото месо и оттам да попаднат в човешкия организъм (това е така известният „от фермата до вилицата феномен“). Практиката на използване на антибиотици за превенция на болести и за по-бърз растеж на животните във фермите в Дания е била прекратена преди много години. Всички тези мерки не са довели до негативни последствия за животните или за икономиката.

l Контрол на използването на антибиотици в болничните заведения

Мерките са доста разнообразни и лесно приложими. Най-новите проучвания дават информация, че кратки курсове при добре контролирани пациенти с малко придружаващи заболявания могат да дадат добри резултати. Важна е ранната смяна на интравенозните антибиотици с перорални, както и пациентът да продължи да се лекува вкъщи. Това лесно може да бъде направено при доста групи антибиотици като: линезолид, метронидазол, флорхинолони, някои цефалоспорини, флукоконазол и др. Трябва внимателно да се спазват всички консенсуси за употреба на антибиотици, да се предписват в коректни дози спрямо конкретното заболяване и конкретния пациент. Трябва да се има предвид метаболизмът на антибиотика, да се внимава с пациенти с бъбречна или чернодробна недостатъчност. Да не се изписват антибиотици, които имат еднакъв спектър на действие – например два антибиотика срещу анаероби, защото така се създава бърза резистентност. По-добре е да се изчака антибиограмата, ако пациентът не е в критично състояние. Друго важно е да се използват някои пробиотици при продължителна употреба на антибиотици. Така се намаляват страничните ефекти и се стимулира нормалната чревна флора, която не позволява на вредните бактерии да развият резистентност. Най-важното условие е насочено към аптеките. Нужно е да се спре продажбата на антибиотици без рецепта, да се контролират изписаните антибиотици от личните лекари. Възможно е изследването нивата прокалцитонин като маркер, който се повишава по време на бактериална инфекция. Все още в България това е трудно постижимо, но ако не започнем сега, може би след години ще бъде късно.

- Да се обяснява на пациентите вредата от безразборната употреба на антибиотици

Много честа ситуация е, когато пациентът влезе при лекаря с хрема. Лекарят обяснява, че това е вирусна инфекция и че температурата  ще спадне след 3 дни. Един от начините при тези случаи е да се посъветва пациента да дойде след 3 дни, ако не се чувства добре. Но пациентът упорито си „иска“ антибиотик. Проблемът идва от това, че той губи доверието си към лекаря и се обръща към друг специалист, които му изписва 3-4 лекарства, за да остане болният доволен. Друг вариант е да се напише рецепта на пациента, при което да се каже да вземе предписаните лекарства, ако не отшумят симптомите. Трябва да се подходи спрямо всеки отделен пациент по различен начин. Важно е пациентът да взима активно участие в лечебния процес.

Във Франция е завършила широкомащабна публична кампания сред населението, която има за цел да намали с 25% антибиотичната употреба. Това е скъпо начинание, но така може да се информират голяма група хора, и то едновременно. Резултатът е 26% намалена употреба на антибиотици в цялата страна. Друг иновативен метод, който може да се предложи на Министерството на здравеопазването, е да използва социалните мрежи. Това не просто ще бъде бързо и евтино, но и милиони хора могат да прочетат съобщенията. Най-вече младите хора ще се включат в тази кампания, насочена към повишаване на информираността за употребата на антибиотици

- Да се подобри диагностиката на бактериалните инфекции

В развитите страни молекулярните тестове се прилагат с висока скорост. В България също има polymerase chain reaction (PCR), който се използва за диагностика на MRSA, Ванкомицин-резистентен Enterococcus, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, group B Streptococcus, tuberculosis, Candida albicans и много други. Скоро тези тестове ще могат да засичат всяка бактерия или патоген, правейки етиологичната диагноза много лесна. Ще може да установим конкретния причинител до 1-2 часа и ще знаем спрямо кои антибиотици са чувствителни бактериите. Всичко това си заслужава инвестицията.

- Да се създават нови лекарства

Това не е толкова лесно. Големите фармацевтични компании се състезават кой да изобрети нови групи антибиотици спрямо нарастващата резистентност. Но те вече не го правят, защото трудно възвръщат своите инвестиции поради различни бюрократични спънки, трудния процес на одобрение от различните администрации за контрол на лекарствата. На всички е ясно, че е трудно да се вземе съгласие от 2000 пациенти, които са с мултирезистентна пневмония и които са склонни да се прилагат върху тях експериментални лекарства. Другата крайност също не е за предпочитане, защото не е логично на пазара всеки месец да излиза нов антибиотик, преди да е тестван на много хора в различни ситуации. Наскоро беше регистриран новият медикамент bedaquiline (Sirturo), който ще се използва за мултирезистентна туберкулоза. Медикамент за лечението на това тежко заболяване не е бил регистриран от много години.

- Превенцията от антибиотична резистентност да стане част от програмата на МЗ

Необходимо е проблемът да бъде включен в националната здравна стратегия. Това е трудна задача, тъй като системата има доста по-належащи въпроси. Трябва да се убеди обществото, че превенцията винаги е в пъти по-евтина за правителството. И най-важното – в пъти по-ефикасна за здравето на хората.

- Създаване на план конкретно за нуждите на България

Честа е практиката да се вземат готови примери от други страни. Но стандартите, хората, дори щамовете на бактериите са различни в различните държави и региони. Трябва да се изготви стратегия спрямо българските нужди. Да се действа спрямо нашата икономическа ситуация. Да се направят мащабни и качествени проучвания във всички  български лечебни заведения. Само разпознаването на кризисния проблем не е решение. Нужни са и конкретни действия.

Д-р Иван ЛЮТАКОВ