На 22 септември т. г. в Несебър фармацевтичната компания Новартис Фарма Сървисиз България събра водещи български и чуждестранни специалисти в областта на ендокринологията. Целта на събитието бе да направи изчерпателен преглед на съвременните доказателства в областта на захарния диабет тип 2 и ползите от медикаментозното лечение в контекста на DPP-4 инхибиция с vildagliptin (Galvus и Eucreas).

Верен на традицията да информира своите читатели за модерните направления в медицинската наука, „Форум Медикус“ публикува основни акценти от представените доклади.

Проф. Матиас Блюер от Катедрата по вътрешни болести, нефрология и дерматология (Отделение по ендокринология и нефрология) към университетската болница в Лайпциг, изнесе задълбочен доклад за приликите и разликите в класа на DPP-4 инхибиторите и техния механизъм на действие. Той подчерта, че съвременната лечебна стратегия може да забави, но не и да промени естествения ход на заболяването – захарен диабет тип 2. Предпочитат се медикаменти с по-добра поносимост и безопасност, които подобряват бета-клетъчната функция, забавят прогресията и подобряват качеството на живот.

Той напомни, че инкретините са с многостранни ефекти върху различни органи и системи – редуцират апетита на централно ниво, намаляват глюкагоновата секреция след нахранване, забавят изпразването на стомаха, подобряват по глюкозозависим начин инсулиновата секреция.

DPP-4 инхибиторите са относително нов клас медикаменти, които се свързват с дипептилпептидаза и блокирайки действието на този ензим, увеличават  количеството на GLP-1. В резултат на това се повишава инсулиновата биосинтеза, повишава се пролиферацията на бета-клетката и се удължава животът й, повишава се инсулиновата чувствителност и се намалява глюкагоновата секреция от алфа-клетките в панкреаса.

Лекторът цитира данни от направено сравнение в две проведени проучвания между двата най-използвани медикамента от групата – vildagliptin и sitagliptin. Химическата структура на двата препарата е различна. Общото между тях са добрата поносимост, глюкозопонижаващият ефект, неутралността по отношение на телесното тегло.Vildagliptin се свързва с DPP-4 за по-дълъг период от време – около 55 минути, на което е възможно да се дължат наблюдаваните разлики в ефектите спрямо sitagliptin. Данните показват след тримесечно лечение по-голяма редукция на глюкагоновата секреция, по-добра редукция на средните нива на гликемичните колебания, редукция на окислителния стрес и на системните маркери за възпаление, каза в заключение проф. Блюер.

На приложението на vildagliptin като монотерапия, при пациенти в напреднала възраст, както и при диабетици с бъбречна недостатъчност бе посветена презентацията на проф. Здравко Каменов от УБ „Александровска“. Той изтъкна, че през последните години ендокринолозите вече разполагат с по-сериозен арсенал от медикаменти за лечение на пациентите със захарен диабет тип 2, а като първа линия на избор бе посочен metformin.

- Лечението с metformin обаче поставя редица ограничения при гастроинтестинални симптоми и рискове при бъбречна, чернодробна и сърдечна недостатъчност, подчерта лекторът. По думите му именно в тези случаи най-подходящият избор за ендокринолога е vildagliptin. Като аргумент бяха цитирани резултатите от различни проучвания и метаанализи, които доказват предимствата на препарата. Така например данните от 24-седмично изследване сочат, че в сравнение с плацебо vildagliptin дава както сигнификантно понижение на гликирания хемоглобин с 0,7%, така и намаление на гликемията на гладно. Успоредно с това не се отчита разлика по отношение на нежеланите реакции. Друго едногодишно проучване пък показва, че за разлика от metformin, хипогликемизиращият ефект на vildagliptin е по-малък, но нежеланите реакции са два пъти по-редки. Цитирани бяха и резултати от сравнение с gliclazide, според които при vildagliptin е налице сигнификантно по-слаб ефект върху хемоглобин А1с, но отново е налице значително по-ограничен брой нежелани реакции.

В обобщение бе подчертано, че монотерапията с vildagliptin е ефикасна, без значимо наддаване на тегло и с минимален риск от хипогликемии. Особено е удачна в случаите, в които лечението с metformin не се препоръчва, както и за пациенти с нисък изходен гликиран хемоглобин.

Препаратът е изключително подходящ за болни със захарен диабет тип 2 в напреднала възраст, стана ясно още от доклада. Според статистиката най-високата честота на заболяването се наблюдава над 60-годишна възраст, а в при хора над 65 години е засегнат всеки пети човек.

- Става дума за сложна терапевтична група, защото са налице редица допълнителни рискови фактори – хипогликемии, коморбилитет, различни натрупани усложнения, недостатъчна социална подкрепа, коментира проф. Каменов. По думите му тежката хипогликемия е причина за всяка шеста хоспитализация при възрастни пациенти със захарен диабет. Доказано е, че именно комбинацията между vildagliptin и metformin води до снижение на гликирания хемоглобин, намаляване на телесното тегло и нисък риск от хипогликемия.

В рамките на презентацията бяха цитирани данни от най-голямото проучване с DPP-4 инхибитор, проведено сред болни със захарен диабет тип 2 с умерена или тежка фаза на бъбречна недостатъчност. Резултатите показват, че е налице статистически значима редукция на гликирания хемоглобин, като процентът на отговарящите на лечението с този медикамент е по-висок в групата на пациентите с тежка бъбречна недостатъчност. Налице е също така значително подобрение на гликемичния контрол.

Общата честота на нежеланите събития, прекратяването на лечението и смъртните случаи са сравними между групите, лекувани с vildagliptin и плацебо. Пациентите, които са напуснали изпитването поради тези причини, не са сигнификантно различни. Не са отчетени също така нарушения на бъбречната функция.

Доц. Владимир Христов от МЦ „Про-Вита”, очерта предимствата на ранното включване на vildagliptin и metformin в лечението на захарен диабет тип 2.

Във встъплението към доклада лекторът потърси аргументация в патофизиологията на болестта, като припомни, че комбинацията от нарушени глюкозен толеранс и гликемия на гладно е най-бързият преход от преддиабетно състояние към диабет. Според някои научни публикации пък, независимо от какъв вид е, монотерапията започва да изчерпва своя капацитет около 6 години след началото. Доказано е, че години преди клиничната изява на заболяването е налице редукция на бета-клетъчната функция с около 40-50%.

- На практика, започвайки терапията, ние заварваме едно неблагоприятно положение, коментира специалистът. Той не пропусна да подчертае, че за да бъдат повлияни последвалите усложнения, необходима е много ранна интервенция, съобразена със съответните възможности за контрол. Цитирано бе проучването UKPDS, което показва, че е налице много добър ефект по отношение на усложнения като миокарден инфаркт и др.

Въпреки усилията на специалистите обаче, в общата практика едва при 31% от болните се постига задоволителен контрол на диабета. Това бе обяснено с факта, че при голяма част от класическите средства – СУП и тиазолидиндиони например, са налице нежелани реакции, които компрометират усърдието на лекарите за осъществяване на така необходимия контрол. Именно поради тази причина във всички лекарствени алгоритми се правят опити да бъдат посочени нови групи медикаменти, които да вземат по-енергично участие в ранното лечение.

- В това отношение алтернативата DPP-4 инхибиторите се оказа много добра опция за постигането на тази цел, коментира доц. Христов. В защита на твърдението бяха цитирани данни за приложението на комбинацията metformin и vildagliptin, а резултатите са повече от красноречиви. Само шест месеца след началото на лечението се постига редукция на нивото на гликирания хемоглобин с 1,1%, много добро поддържане на телесното тегло, налице е благоприятно съотношение на страничните ефекти. Причината е в синергичното действие на комбинацията – механизмът на metformin е насочен към увеличено синтезиране на GLP-1, докато vildagliptin осъществява мощна супресия на DPP-4.

- Наслагването на двата елемента се очертава като изключително благоприятен феномен на фона на ранната терапия, независимо дали двата препарата се вземат поотделно или заедно, обясни лекторът. Той акцентира върху факта, че след добавяне на vildagliptin се наблюдава ранен старт и добре поддържан във времето ефект. Друго от предимствата на препарата е, че не преминава през цитохром Р 450 (както е при повечето медикаменти), а през бъбреците като неактивен метаболит. Това от своя страна намалява риска от лекарствени взаимодействия при пациентите със съпътстващи заболявания. Представени бяха още данни за безопасността на vildagliptin, които сочат, че към момента няма данни за: повишен сърдечно-съдов риск; чернодробни нежелани реакции; увеличен риск от повишение на чернодробни ензими; риск от инфекции и др.

В заключение доц. Христов обобщи, че vildagliptin e благоприятна опция за начална комбинирана терапия на фона на неуспешно лечение с metformin.

Проф. Каомлеш Кунти от Диабетния център в университета в Лестър Великобритания, припомни, че микро- и макроваскуларните усложнения са чести при захарен диабет тип 2, а съдовите усложнения намаляват продължителността на живота с 10 години. 75% от пациентите със захарен диабет тип 2 умират от сърдечно-съдови заболявания, показва статистиката.

При сравнение на диабетици и недиабетици съотношението на заболяванията от миокарден инфаркт  е 3:1, като при нефаталния миокарден инфаркт е 5:1.

В последните години  смъртността намалява поради  подобряване на  липидния статус и контрола на артериалното налягане, по-ранното установяване на захарния диабет и подобрения гликемичен контрол, повишената употреба на статини и на антихипертензивни медикаменти.

Добрият гликемичен контрол трябва да бъде цел още с установяването на заболяването. Крайните цели по отношение на гликирания хемоглобин, както и времето за достигането им трябва да бъдат строго индивидуални и да съобразяват възраст, риск от хипогликемия, коморбидност. Антихипертензивната, липидопонижаващата и антиагрегантната терапия трябва да бъдат стандарт за понижаване на сърдечно-съдовите събития при болни със захарен диабет тип 2, изтъкна в заключение лекторът.

Проф. Джеремая Боли от университета в Перуджа изнесе интересна презентация, озаглавена „Vildagliptin или СУП, добавени към metformin – ползи отвъд гликемичния контрол“. Лекторът акцентира върху хипогликемичните инциденти като пречка за по-добър контрол на захарен диабет тип 2. Специалистът аргументирано обоснова ефекта на vildagliptin за ограничаване на риска от хипогликемии. Този факт, наред с другите предимства на препарата го прави подходящ за индивидуализиране на терапията на пациентите.

В рамките на научната среща бяха представени също така различни пациентски случаи, които предизвикаха сериозни и задълбочени обсъждания.

В края на срещата бе проведена клинична дискусия с участието на утвърдени национални експерти в областта на захарния диабет, ръководена от доц. Цветалина Танкова.

В заключителната част на форума за пореден път бяха изтъкнати предимствата на vildagliptin: по отношение на гликемичния контрол; приложение при възрастни болни; неутралитет към телесното тегло; употреба при бъбречна недостатъчност; благоприятен профил на безопасност и поносимост. Общият извод е, че включването на препарата е добро терапевтично решение за ендокринолозите в борбата със захарен диабет тип 2.