Всяка година милиони, предимно по-възрастни хора по света страдат от фрактура на бедрената кост, причинена от обикновено падане от височината на човешки ръст. Милиони хора страдат и от фрактури на костите на гръбнака, китката, рамото и таза. Получaват се при лека травма или без травма, при извършване на обикновените всекидневни дейности. Тези фрактури не са случайност. Основната причина за тях е остеопорозата.
На всеки 3 секунди по света е факт една остеопоротична фрактура.
При жените над 45-годишна възраст дните, прекарани в болница заради фрактура от остеопороза, са повече от дните, прекарани заради заболявания като захарен диабет, миокарден инфаркт и рак на гърдата.
Обикновено липсват симптоми, тъй като костната загуба е постепенна и безболезнена. Това е причината, поради която остеопорозата е наречена „ Тихата епидемия”.
Болките се появяват, когато са налице микрофрактури на прешленните тела. Става въпрос за болки в гърба, които се усилват при стоене прав и се успокояват в легнало положение.
60% от пациентите нямат никакви оплаквания до настъпване на първата фрактура.
Ето защо най-често първият симптом на остеопорозата е фрактурата, която е или атравматична, или от „безобидна” травма. Не са редки случаите, в които се стига до деформация тип ”приведен гръбнак”, наречен още „вдовишка гърбица”. При тези пациенти диагнозата остеопороза с патологични вертебрални фрактури се поставя още на вратата на лекарския кабинет. Това за съжаление е късна диагноза на остеопорозата.
Най-честите фрактури са в областта на прешлените и лъчевата кост на ръката, а най-тежката е в областта на бедрената шийка.
Над 92 000 българки имат поне една остеопорозна фрактура на прешлен, а над 4600 фрактури на бедрена шийка се регистрират за 1 година.
20-24% от хората с бедрена фрактура умират до края на първата година след фрактурата. Останалите локализации на фрактурите също се асоциират с повишена смъртност.
Фрактурата е с предупредителен знак: една фрактура води до друга – каскаден механизъм. Претърпелите остеопоротична фрактура са два пъти по-застрашени от следващи фрактури, ако не лекуват причината – остеопороза. Приблизително 50% от всички хора, които са имали една остеопоротична фрактура, получават и друга, като рискът от нови фрактури нараства в пъти след всяка фрактура. Една от всеки четири жени с вертебрална фрактура получава втора фрактура в рамките на една година.
През тази година Международната фондация по остеопороза /IOF/ посвещава Световния ден за борба с остеопорозата на кампания, имаща за цел прилагането на мултидисциплинарни модели за предотвратяване на втора фрактура. IOF вярва, че това е най-важното нещо, което може да бъде направено за директно подобряване на грижите за пациентите и намаляване на спиралата от фрактури, свързани със страдание на пациента и разходи за здравеопазване в световен мащаб.
Проблемът
Остеопоротичните фрактури са огромно бреме за възрастните хора и здравните бюджети. • Една от две жени и един от всеки пет мъже над 50 години получава остеопоротична фрактура през останалата част от живота си.
• През 2000 г. са регистрирани около 9 млн. нови патологични фрактури, от които 1,6 млн. бедрени, 1,7 млн. в китката, 0,7 млн. в раменната кост и 1,4 млн. фрактури са на прешлените.
• През 2002 г. разходите на всички остеопоротични фрактури в САЩ са били 20 млрд. долара годишно.
• През 2005 г. разходите за остеопоротични фрактури в Европа са били 32 млрд. евро годишно, като се очаква да се увеличат до 38,5 млрд. евро през 2025 г. Защо е необходима вторична превенция на фрактурите?
• Сред лицата на възраст > 50 години приблизително 1/6 от жените и по-малка част от мъжете получават фрактури;
• 50% от всички хора, които получават фрактура на бедрото, са имали преди това друга фрактура, на която не са обърнали внимание /например прешлен или ръка/;
• Лечението на остеопорозата при пациентите с преживяна фрактура може да намали риска от следваща фрактура с локализация в бедрото с 20-25%.
Общо е становището обаче, че грижите в тази насока са крайно недостатъчни.
• Националните, регионалните и местните одити, извършени по света, са показали, че средното ниво на профилактика е изключително ниско;
• 80% от пациентите с фрактури не прилагат лечение за остеопороза и следователно рискът от следващи фрактури при тях е много висок;
• Липсата на вторична превенция води до следващи фрактури и огромна цена от милиарди долари в световен мащаб.
Как да диагностицираме остеопорозата навреме?
Чрез измерване на КМП: Двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA)
Двойноенергийната рентгенова абсорбциометрия (DXA) остава златен стандарт за оценка на костната минерална плътност (КМП) и за диагнозата остеопороза. След клиничния преглед решението за лечение зависи от наличието на рисковите фактори за фрактури и от нивото на КМП. КМП може да се оцени чрез:
- T-score (брой стандартни отклонения спрямо средната стойност за млада здрава популация);
- Z-score (брой стандартни отклонения спрямо средната стойност за популацията на същата възраст и от същия пол).
Диагнозата остеопороза се постaвя чрез оценяване на КМП на гръбнака и проксималния фемур. Напоследък има дебати за използването на DXA за масов скрининг. Решението се базира основно върху икономически възможности. DXA освен за диагноза на заболяването се използва за оценка на прогнозата, мониториране развитието на болестта и на ефекта от лечението.
За поставяне на диагнозата остеопороза референтно измерване е DXA на проксимален фемур, като се ползва T-score на бедрена шийка.
При постменопаузални жени и при мъже над 50-годишна възраст се допуска използването на най-ниския T-score от измерването на лумбалните прешлени и проксималното бедро с бедрената шийка. Системата на Т-score от рентгеновата абсорбциометрия се използва с диагностична цел само при бели постменопаузални жени и при мъже над 50 години. За тази група Z-score под /-2,0/ налага изключване на вторична остеопороза. За останалите групи – пременопаузални жени, деца и мъже под 50-годишна възраст, се прилага само Z-score. Така например Z-score </-2,0/ се диагностицира като ”ниска за възрастта КМП”. Има портативни DXA апарати за измерване на КМП на пета, дистален радиус и пръсти на ръка. Те се използват за скрининг на рисковите групи, но не и за поставяне на диагнозата остеопороза.
Кои пациенти да насочим за измерване на КМП?
1. Всички жени ³65-годишна възраст, независимо от рисковите фактори.
2. Всички постменопаузални жени под 65-годишна възраст, които имат поне един рисков фактор за остеопороза, различен от естествената менопауза.
3. Мъже ³70-годишна възраст.
4. Всички възрастни, които са получили счупвания при минимална травма.
5. Всички лица със заболявания, причиняващи вторична остеопороза.
6. Всички лица, приемащи медикаменти, причиняващи вторична остеопороза или повишена костна загуба – например глюкокортикоиди в доза ≥7,5 преднизон дневно за период над 3 месеца, супресионни дози щитовидни хормони, антиконвулсанти, хипнотици.
7. Всички жени, които смятат да провеждат фармакологично лечение.
8. Всички жени, които провеждат фармакологично лечение с цел мониториране на терапевтичния ефект.
9. Нелекувани лица, при които установяването на повишена костна загуба би улеснило вземането на решение за започване на лечение.
Оценка на фрактурния риск /FRAX/
Целта е да се открият индивидите с висок фрактурен риск, за да бъдат своевременно лекувани, както и да се избегне ненужно лечение при пациентите с нисък фрактурен риск. Ако разчитаме само на измерването на BMD, рискуваме да пропуснем диагнозата остеопороза, защото не сме оценили рисковите фактори.
Клиничните рискови фактори, които определят фрактурния риск независимо от КМП, са:
1. Възраст.
2. BMI/ Body Mass Index/.
3. Преживени нискоенергийни фрактури.
4. Ранна менопауза /преди 45-годишна възраст/.
5. Фамилна история за бедрена фрактура.
6. Кортикостероидно лечение в доза над 7,5 мг/дневно за период над 3 месеца.
СЗО създаде нов модел за калкулиране на абсолютния фрактурен риск. Основната цел на FRAX програмата е да подпомага здравните специалисти по света за по-лесно идентифициране на пациентите с висок фрактурен риск. На практика става въпрос за web базирана програма, оценяваща 10-годишния абсолютен риск от остеопоротични фрактури при мъжете и жените. Има възможност за избор на език - английски, френски, немски, испански, китайски и японски. След като се отговори на въпросите за тегло, височина, 8 клинични рискови фактора и КМП на бедрената шийка, се избира калкулация и на екрана излиза фрактурният риск в проценти - общо за фрактури и за фрактура на бедрена шийка. Ако общият фрактурен риск е над 20% и фрактурният риск за бедрена шийка е над 3 %, се приема, че е налице висок фрактурен риск. Например: една 70-годишна жена с 2 или 3 клинични рискови фактора, но с нормална DXA на бедрената шийка е с почти 2 пъти по-висок риск от фрактури от жена на 50 години със същите 2 или 3 клинични рискови фактора и също с нормална костна плътност.
Колкото повече са рисковите фактори, толкова по-голям е рискът от фрактури – кумулативен ефект на фрактурите.
FRAX програмата на СЗО е достъпна, лесна за попълване и много бързо дава отговор за фрактурния риск в проценти. Ние не лекуваме цифри, а болест, свързана с голяма инвалидност и смъртност.
Тази програма подпомага решението на клинициста за диагнозата и лечението.
Сайтът за програмата е: www.shef.ac.uk/FRAX
Международната фондация по остеопороза(IOF) препоръчва координатор базирани постфрактурни модели на вторична превенция.
• В света са доказани много успешни системи за вторична превенция на фрактурите с нает специален координатор. Ето защо IOF препоръчва т. нар. координатор базирани системи за вторична профилактика при пациенти с фрактури с оглед оптимален модел на грижи.
• Координаторът е връзката между ортопедичния екип, пациента, семейния лекар и специалиста, назначаващ лечението на остеопорозата.
• Публикувани са примерни модели от различни страни, които показват силна рентабилност.
• Правителствата по света и свързаните с тях агенции подкрепят координатор базираните постфрактурни модели на вторична превенция в националната и регионалната здравна политика.
Три ключови послания към здравните специалисти
l Обърнете внимание на вторичната превенция на остеопоротичната фрактура. 80% от пациентите с фрактура не се изследват за остеопороза и не се лекуват. Това резултира в отключване на фрактурната каскада, тоест рискът от следващи фрактури се увеличава.
l Първата фрактура трябва да бъде червен флаг за здравните специалисти. Възрастните, които вече са претърпели една фрактура, са с два пъти по-висок риск от следваща. l Фрактурата при пациенти на 50 или повече години е сигнал за изследване на костната минерална плътност и евентуално лечение.
За допълнителна информация:
www.iofbonehealth.org или www.worldosteoporosisday.org
Библиография по темата, включваша 15 източника, е на разположение в редакцията.
