Фокус върху уролитиазата

През 2012 г. Европейската урологична седмица се реализира от 17 до 21 септември т.г. по инициатива на Европейската асоциация по урология. Целта на инициативата е да се повиши разбирането на обществеността, на здравните власти, както и на самите лекари за същността и новите подходи в диагностиката и терапията на определени урологични заболявания. Години наред теми на седмицата бяха болестите на простатата и по-специално – простатният карцином.

През 2012 г. обаче ръководството на европейската асоциация решава да насочи вниманието към бъбречно-каменната болест, която е често срещано състояние, съпроводено с изключителна болка. Идеята е да се акцентира както върху рисковите фактори, които могат да бъдат избегнати с конкретни действия, така и върху модерните подходи в терапията на уролитиазата.

Европейската инициатива бе повод да се обърнем към националния консултант по урология проф. Чавдар Славов:

Препоръката е профилактика и ранна диагностика

- Уролитиазата остава постоянна величина и едно от основните заболявания в областта на урологията. Поради причините, които предвизвикват развитието на болестта, с нея се занимават нефролози и ендокринолози, но основен приоритет при диагностиката и лечението има урологът. Данните сочат, че в развитите държави заболяемостта варира между 5 и 12%, като по-често засегнати са мъжете. Обяснението е в повишените нива на тестостерон, при разграждането на които се отделят оксалати, а те са в основата на формирането на камъни. Неслучайно проблемът е сред най-често обсъжданите по време на европейски и световни научни форуми.

За съжаление България остава ендемичен район. Въпреки липсата на съвременни статистики, заболяемостта у нас надвишава 20%. Буквално всеки втори българин е имал т. нар. бъбречна криза или е елиминирал камък. Ехографските изследвания пък показват, че при повече от две трети от хората се откриват формирования, наподобяващи камъни и кристали.

Причините за появата на уролитиазата са на първо място генетични. Оказва се, че при 70% от пациентите с т. нар. калциева-оксалатна литиаза е налице генетична предразположеност към формиране на камъни. Наред с това съществуват заболявания, за които е доказано, че се предават по наследство – цистиновата литиаза например. Разбира се, теориите са много, но според основната образуването на камъни се дължи на хиперконцентрация на урината. Това означава, че са повишени нивата на калциевите и на оксалатните йони и соли – завихряйки се при образуването на урината в отделителната система на бъбрека, се получава изкристализиране, от което се формира камъкът. Влияние за развитие на заболяването оказват също така факторите на околната и на работната среда, начинът на живот, храненето. Така например не бива да се прекалява с усвояването на животински белтъци, защото е доказано, че протеините на макромолекулите са отговорни за формиране на камъни. От изключително значение е и питейният режим, като консумацията на под литър и половина течности на ден е фактор, който може да провокира развитието на уролитиаза.

Важно е да бъде отбелязано, че камъните представляват минерални структури, които според състава си се разделят на:

l калциево-оксалатни – монохидратни и бихидратни, и обхващат близо 80% от пациентите с уролитиаза;

l фосфатни – засягат между 5 и 10%;

l пикочнокиселинни или уратни – в миналото у нас се наблюдаваха по-често, но в последно време техният процент намалява. Те биха могли да бъдат лекувани с консервативни методи;

l цистиновите – наблюдават се при 1-2% от болните и са 100% генетично обусловени.

За да бъде успешно лечението, много е важно диагнозата да бъде поставена навреме. Това в никакъв случай не е трудно, като в България притежаваме всичко необходимо за ранна диагностика. Всеки медицински център разполага с ехограф – първият скринингов метод, който безболезнено може да установи образувал ли си е камък и дали има вероятност да предизвика процеси на развитие, на усложнение и т. н. Изследването на урея и креатинин веднъж годишно също може да даде необходимата информация.

Обикновено уролитиазата протича в две форми. При латентната форма липсва изразен болков синдром. Най-често се наблюдава т. нар. хематурия – наличие на кръв в урината, или лека тежест в областта на бъбрека. Затова всеки уважаващ себе си човек трябва да си прави профилактичен преглед. Достатъчно е веднъж годишно да мине на ехограф, за да се види какво е състоянието на бъбреците. По-драматична е т. нар. бъбречна криза. Провокира се от малки камъчета, които, тръгвайки по уретера, предизвикват болковия синдром, който е един от най-тежките в човешката патология.

При бъбречна криза следва да се лекува кризата. Някои лекари все още допускат грешката и започват да правят вливания на водно-солеви разтвори или т. нар. водни удари. Това е абсолютно неправилно и не се препоръчва. Напротив, при криза се ограничават течностите, дават се болкоуспокояващи препарати, най-вече от групата на нестероидните противовъзпалителни препарати – прилагат се в инжекционна форма или перорално, ако няма повръщане. Защото понякога вътрешната колика се придружава с повръщане и с много сериозни драматични оплаквания, които пък е необходимо да се диференцират от наличието на остър хирургически корем. Впоследствие на пациента се изписват спазмолитици. Не на последно място могат да се дават алфа-блокери, когато установим, че камъкът е в долната част на пикочните пътища и най-вече на уретера. Те помагат, като отпускат гладката мускулатура и придвижват камъка. Това се използва и като програма за консервативна терапия на уролитиазата.

Важен момент в лечението на бъбречната криза е, че ако болката не бъде овладяна в първите 24 часа, се извършва т. нар. операция за дезобструкция – поставяне на уретерален стент или в краен случай – на перкутанна нефростома. И двете процедури са лесно изпълними и по урологичните стандарти отговарят на възможностите на второ ниво на компетентност.

Интересът към уролитиазата донякъде спадна, което се дължи на факта, че през 1980 г. със създаването и въвеждането на апарати за екстракорпорална литотрипсия бе извършена революция в лечението и до голяма степен проблемът бе решен. Това е един от най-разпространените терапевтични методи, но съществуват строги индикации за приложение: да няма остра инфекция, съпровождаща много често уролитиазата; камъкът да бъде в достъпни размери за литотрипсия – средно не по-голям от 2 см в диаметър. Хората смятат, че „разбиването“ е някакъв механичен процес. Това не е така. Най-важното е да се знае, че ударната вълна, която се фокусира върху камъка, разрушава кристалната му решетка. По този начин го раздробява на по-малки парчета, за да бъде елиминиран по натурален път. За съжаление все още не е разрешен проблемът с рецидивите.

В зависимост от начина на образуване на ударните вълни литотриптерите биват три вида: електромагнитен; електрохидравличен; на принципа на пиезокристали. През годините екстракорпоралната литотрипсия претърпя доста сериозно развитие и днес вече съществуват мобилни литотриптери, с които пациентите могат да бъдат лекувани на място.

Методът се прилага при над 70% от болните. Но ако не сме постигнали успех или пациентът не е подходящ за този вид лечение, тогава се преминава към т. нар. ендоурологични техники. Най-разпространена е уретеролитотрипсията, при която под оптически контрол, със специални уреди –уретерореноскопи, се подава определен вид енергия. По този начин камъкът се дезинтегрира. В тези случаи най-добри резултати дава лазерната литотрипсия. Друг по-лек хирургически подход е перкутанната литолапаксия, при която се създава канал през кожата и камъкът се атакува директно в самия бъбрек. Разбира се, трите метода могат да се комбинират и по този начин се лекуват и камъни с по-голям обем.
До преди 25-30 години най-популярни бяха отворените хирургически интервенции, които се използваха при големи отливъчни конкременти. Но в момента те заемат едва 3% от операциите.
Много е важно да се знае какви усложнения може да предизвика уролитиазата. Споменах за възпалителните процеси, но е възможно пациентът да развие от лек пиелонефрит до урологичен сепсис, който е едно от най-тежките състояния в човешката патология и много често може да завърши с летален изход. Към такива гнойни усложнения най-предразположени са хората с понижен имунен отговор и болните с диабет, при които усложненията протичат много безсимптомно. Случвало се е при нас да идват пациенти с развитие на паранефротичен абсцес около бъбречната кора. Става дума за сериозни и драматични състояния, които изискват много сериозен подход на лечение.

Уролитиазата е една от причините, които могат да доведат първоначално до остра бъбречна недостатъчност, особено когато става дума за камък, запушващ пикочните пътища на единствен бъбрек или едновременно пътищата и на двата бъбрека. Впоследствие може да се развие хронична бъбречна недостатъчност с пълна загуба на очистващите възможности на бъбреците, което да наложи лечение на хемодиализа. А както е известно, следващата стъпка е трансплантация.

Именно заради това искам още веднъж да акцентирам върху значението на профилактиката и на ранната диагностика. Всичко това обаче опира и до манталитета на хората. Крайно време е българинът да разбере, че няма нищо страшно да му бъде установено някакво заболяване. Ако това стане навреме, дори много от онкологичните болести могат да бъдат победени. А уролитиазата е 100% лечима.

В този ред на мисли важно е да бъде подчертана ролята на общопрактикуващите лекари. Те са хората, които са основата на нашето здравеопазване и това трябва да бъде разбрано и от колегите в болничната помощ. След проведеното лечение задачата на личните лекари е да провежда т. нар. метафилактика. Тя се състои в създаване на режим на живот, на хранене, на питеен режим и прием на някои препарати, които предпазват от повторно образуване на камъка. Оформили сме нашите препоръки в голям консенсус, в който сме посочили при какви камъни каква метафилактика да се провежда, каква доза медикаменти да се приема, какво количество течности, колко сол и животински белтъци. Всичко това е включено в една програма, която е приоритет на личните лекари и до известна степен на специализираните клиники. Затова трябва да се работи в сътрудничество. България е ендемичен район и още преди 10 ноември 1989 г. имаше програми, които и до ден днешен работят, усъвършенстват се. На практика населението има достъп до всичко необходимо за тази здравна помощ.