- Хроничният панкреатит е заболяване, което наблюдавах още в ранната си хирургична практика. Става дума за патология, чиято диагноза бе поставяна интраоперативно в 90-95% от случаите като резултат от палпацията. И преобладаващият брой находки бяха свързани с жлъчно-каменната болест. На практика говорехме за индуративен билиопанкреатит, като на тази тема дори бяха защитавани дисертации. Понятието хроничен панкреатит обаче –изяснено впоследствие, по никакъв начин не се покриваше и обвързваше достатъчно убедително с такъв тип тълкуване. След срещи, проведени през 60- те, 70-те и 80-те години на миналия век, бе уточнена позицията, че диагнозата хроничен панкреатит трябва да се поставя на базата на обективни, а не само на клинични признаци – обективни хистологични или регистрирани чрез други методи паренхимни промени.

Днес за хроничен панкреатит се говори, когато е налице доброкачествено прогресиращо възпалително заболяване, хистологично характеризиращо се с фиброза и с деструкция на паренхим със или без калцификати. Това се потвърждава на микроскопско ниво, като възпалението и фиброзата са свързани с прогресивно разрушаване на ацинарния и на островния апарат. След различно дълъг субклиничен стадий промените започват да се манифестират клинично с повтарящи се болкови кризи, с прогресираща и в крайна сметка с пълна загуба на екзокринна и ендокринна функция.

Можем да кажем, че хроничният панкреатит е рядко заболяване с изразени географски вариации в честотата. Така например резултатите от редица епидемиологични проучвания показват, че заболяемостта в западноевропейските страни е 4 на 100 хил. души, а болестността – 13 на 100 хил. души. В Япония пък е установена болестност 45,4 на 100 хил. души сред мъжете и 12,4 на 100 хил. сред жените. В Южна Индия регистрираната честота е 125 на 100 хил. души. Необходимо е обаче да посочим, че в Индия високата честота е свързана с т.нар. тропически панкреатит, който твърде често се обуславя от недохранване.

С известна спекулативност може да се каже, че ако пренесем данните от Западна Европа към България – можем да очакваме болните от хроничен панкреатит у нас да бъдат между 9,5 и 10 хил. души. В същото време следва да регистрираме годишно около 450-500 пациенти с развит панкреатит. Тези данни не съвпадат напълно с националната статистика, защото клиниките, в които заболяването се потвърждава хистологично, са много малко. Важно е да се подчертае, че пациентите с панкреасна недостатъчност може би са малко повече от болните с хроничен панкреатит.

В съвременната етиология на болестта водещо място заема алкохолът. Приемаме, че около 60-70% от случаите на хроничен панкреатит се дължат на постоянна злоупотреба с алкохол в продължение на години. При около 30% от болните обаче причините остават неизяснени. Става дума за идиопатичен хроничен панкреатит, което означава, че все още не всички механизми на болестта са разгадани, независимо от общоприетия факт, че около 5-10% от случаите имат отношение с жлъчно-каменната болест и с обструкцията на панкреатичния проток. Вероятно съществуват и елементи на наследственост. Говори се също така за автоимунни и метаболитни форми, свързани с хиперлипидемия или хиперкалциемия. Така или иначе в етиопатогенезата на болестта се натрупват редица данни, които подчертават важността на етиологията за протичането и прогнозата на заболяването, както и за отношението между остър и хроничен панкреатит.

Обикновено при пациентите с типичен хроничен калцифициращ панкреатит се наблюдават по няколко остри епизода, но е възможно и директно да манифестират хронична фаза на болестта. От друга страна, билярният панкреатит и панкреатитът, възникнал след ендоскопски манипулации върху папила фатери, рядко прогресират до хроничната форма. Важно е да се знае също, че пациентите с идиопатичен панкреатит са нееднородна група, като са възможни значителни различия в протичането на заболяването.

През последните години с прогреса на генетичните изследвания все повече се изяснява и ситуацията около термина наследственост. Очевидно и при това заболяване съществуват генетични предпоставки, които предполагат по-добра готовност на панкреатичната жлеза да реагира към вредни съставки в храната. До момента са установени поне три групи гени, свързани с повишена готовност за развитие на остър или хроничен панкреатит. В тези три групи са изчистени или уточнени поне още 6 гена. Съществуват генни мутации, повишаващи възприемчивостта към токсични елементи, увреждащи ацинарните клетки. Налице са и генни мутации, които създават по-добра предиспозиция за реагиране на инфламаторна или антифламаторна фаза.

Едва около 2-3% от хроничните алкохолици развиват хроничен панкреатит въпреки преобладаващата честота на алкохолната форма. Известен факт е, че злоупотребата с алкохол през последните две десетилетия все повече нараства както сред юношите, така и сред жените. Това е причина в нашата практика да се срещаме с увреждане на панкреаса и в по-млада възраст.

В последно време се приема за по-правилно добре известните досега етиологични фактори да се разглеждат като рискови. В медицинската литература систематизацията на тези рискови фактори доста сполучливо е направена в т. нар. TIGAR-O класификация. Това е мнемонична формула от букви, които определят рисковите фактори последователно на:

- Токсично-метаболитни: алкохол, тютюнопушене; хиперкалциемия, хиперпаратиреоидизъм; хиперлипидемия (рядко и спорно), ХБН; някои медикаменти; фенацетинова злоупотреба; токсини от друг характер;

- Идиопатични фактори: могат да бъдат с ранно или късно начало. Към тази група влизат тропически панкреатит, както и някои други форми;

- Генетични фактори: автозомно-доминантни – катионния трипсиноген с мутации в кодони 29 и 122; автозомно-рецисивни – мутации в CFTR, в SPINK1; катионeн трипсиноген мутации в кодони16, 22, 23; алфа1-антитрипсинов дефицит като възможен генетичен дефект;

- Aвтоимунни: изолиран автоимунен хроничен панкреатит; хроничен панкреатит, свързан със синдроми – синдром на Сьогрен; при възпалителни чревни заболявания; при първична билиарна цироза;

- Рекурентен и тежък остър панкреатит: постнекротичен след тежък остър панкреатит; рекурентен остър панкреатит; съдов или исхемичен; пострадиационен;

- Oбструктивни форми, които се наблюдават при: вроден pancreas divisum; нарушения на сфинктера на Оти (сравнително спорно); обструкция на канал от тумор; периампуларни кисти на дуоденалната стена; посттравматични цикатрициални промени в панкреатичните канали.

През годините теориите за патогенезата и класифицирането на хроничния панкреатит значително се промениха. Така например през 1946 г. Comfort и сътрудници формулират тезата за т. нар. рекурентен остър панкреатит с основна причина за развитие алкохол. През 1977 г. Bordalo и екип създават т. нар. токсично-метаболитна теория, в която алкохолът отново заема водещо място като токсичен агент, а ключовите метаболити са етиловите естери на мастните киселини. Шест години по-късно се появява формулировката на Braganza за оксидативния стрес с повишена активност на чернодробните оксидази като основен агент. Впоследствие се появи модерната теория на Sarles от 1990 г. за формирането на конкременти и дуктална обструкиця, която обаче не се потвърждава достатъчно често в клиничната практика, защото в нашия опит намираме литиаза само при около 10% от пациентите с хроничен панкреатит – независимо от калцификатите в паренхима. През 1991 г. Cloppel and Mailet формулираха некрозо-фиброзната теория, при която изтеглиха хистологичните увреждания доста по-напред. През 1993 г. Cavallini формулира първичното дуктално засягане като причина за развитието на болестта. Така достигаме до 1999 г., когато Withcomb формулира т. нар. SAPE теория, говореща за sentinel acute pancreatitis event. Според теорията алкохолът, токсичните метаболити и оксидативният стрес увреждат ацинарните клетки, които отделят цитокини. През проинфломаторна или през късната антиинфломаторна фаза на болестта последователно се наблюдават картини на остро или на хронично възпаление. Те активират т.нар. звездовидни клетки в панкреаса, подобни на тези в черния дроб. Наличието на хроничен стрес или продължаващо увреждане води до постоянна активация на звездовидните клетки, до фиброза, а на финала – до хроничен панкреатит. Следователно, според тази теория прогресията от остър към хроничен панкреатит е възможна при наличие на трайно действащи рискови фактори – генетични предразположения, алкохол, хиперлипидемии и др., които водят до остър панкреатит. Острият панкреатит, преминал през проинфломаторната фаза, може да бъде излекуван, а жлезата да бъде възстановена без последици. Но при преход към антиинфломаторна фаза е възможно да се премине към прогресия, която до доведе до рекурентен панкреатит или да завърши с хроничен стрес на базата на упорита злоупотреба с алкохол, тютюнопушене и т. н.

Естествената еволюция на заболяването е свързана с увреждане на жлезата, с различно чести болкови пристъпи и епизоди на остър панкреатит, които водят до наличие на стеаторея и диабет. В досегашните наблюдения на болестта обаче съществуват и противоречиви данни. Така например през 1984 г. Ammann посочва, че при 85% от болните липсва болка при продължителност на заболяването над 4,5 години. Miyake и сътрудници установяват липса на болка пък при 48% от пациентите след 5-годишна давност на клиничните прояви. На какво се дължат тези различия съвременните познания още не могат да отговорят. Според Lankisch и сътрудници дори след 10-годишна давност на клиничните прояви болката персистира при 53% от болните. Мога само да предположа, че роля за клинично различната по степен проявяваща се болка и симптоматиката на хроничния панкреатит зависят от генетични фактори – известни или все още неизвестни. Интерес представляват данните от едно доста голямо проучване, проведено през 2010 г. Оказва се, че факторите, които влияят за по-честото прогресиране на острия панкреатит в хроничен, са възрастта и злоупотребата с алкохол, съчетана с тютюнопушене.

Целта на лечението при пациентите с хроничен панкреатит е да се подобри качеството на техния живот, което изисква синхронизиране на консервативни, интервенционални и оперативни методи в индивидуализиран лечебен подход. Задачите на консервативното лечение са: контрол на болката, осъществяване на заместителна терапия при нарушена екзокринна и ендокринна функция, ограничаване на прогреса на заболяването и на развитието на усложненията. Клиничното проявление при пациентите е доста разнообразно. Наблюдават се болни с преходно проявяваща се болка, които при всеки епизод на обостряне – провокиран от алкохол или в съчетание с тютюнопушене и хранителни фактори, присъстват в клиниката. А също така и пациенти, които се явяват в крайна фаза с калцификати в жлезата, с проявен в различна степен диабет, с консумация на тегло и с хронични болки, които достигат до оперативно лечение.

Първоначално започваме лечението с медикаментозна терапия, която включва приложението на аналгетици – неопиоидни и опиоидни. Изключваме морфина, при който като страничен ефект се наблюдава трайният спазъм на папила фатери – допълнително утежняващ фактор. Прилагат се също така нестероидни противовъзпалителни средства, антидепресанти или антиоксиданти, както и осигуряващи функционален покой на жлезата препарати –например Н2 блокери за потискане на стомашната секреция. Със същия ефект се използват и блокерите на протонната помпа, като целта е да се потисне киселинността, която води до снижаване на секрецията на холецистокинин и панкреоцинин – директните стимуланти на панкреатичната секреция. В тази посока се използва и Octreotide, чиято задача е директно да потиска секрецията на холецистокинин. Използва се и ензимна заместителна терапия. Интересен фактор, върху който съсредоточаваме вниманието си през последните години, е панкреасната ензимна недостатъчност. Тя може да се прояви като тотална или относителна. Нейните прояви са свързани с намаление на ензимната секреция или активност, независимо от етиологията. Това води до нарушаване на ензимното храносмилане и абсорбцията, които се изместват към по-ниските части на тънкото черво. Времето за преход през гастродуоденалния сегмент и през тънкото черво става сигнификантно по-късо при пациенти с хроничен панкреатит. Реалното време за ензимно смилане на храната и абсорбция в тънкото черво значимо се редуцира при тези болни. Клинически това се проявява с консумацията на тегло. Проявите на панкреасната ензимна недостатъчност са свързани с тежък дефицит на липаза и протеаза, с несмлени порции на храната, които достигат до колона и се отделят с фекалии. Като резултат се появяват непосредствените симптоми на нарушеното храносмилане – по-честа дефекация, диария, метеоризъм, болки, коремен дискомфорт, промяна в цвета и консистенцията на фекалиите. В дългосрочен план се достига до прояви на влошено храносмилане с промяна в лабораторните показатели – намаление на общия белтък и на протеините; анемия; понижено ниво на микронутриенти, на витамини и на минерали; загуба на тегло, регистрирана като намаление на body mas index; симптоми на хиподинамия; намалена мускулна маса и сила; прояви от страна на други органи и системи.

В България честотата на панкреасната екзокринна недостатъчност все още не е доуточнена. Може да бъде регистрирана не само при пациенти с хроничен панкреатит, но и при хора, които са прекарали остър панкреатит, при пациенти в следрезекционни състояния, както и при някои други проблеми, свързани с намаляване на ендокринната секреция, със смущения, предадени под формата на малнутриция и на влошено усвояване на храната. Специално след операции на стомаха, дванадесетопръстника или панкреаса, при около 80% от болните може да бъде регистрирана малдигестия. Докато малнутрицията остава основен проблем, изискващ корекция и представляващ понякога животозастрашаващо състояние.

Основно средство за компенсиране на панкреасната ензимна недостатъчност е ензимната заместителна терапия. Още през 1979 г. Ingesen описва идеалния ензимен препарат – бързо да освобождава ензимите в тънките черва, където РН е алкално за повече от два часа; размерите на частиците трябва да бъдат по-малки от 1,7 мм с цел лесно преминаване през пилора; да осигурява голяма повърхност за действие на ензимите; точност на количеството ензими в медикамента според декларираните от производителя; еднаквост в състава и в съдържащата се доза във всяка производствена партида. Подобни ензимни препарати в България най-често се явяват под формата на Mezym-forte и на доста по-съвършения препарат Creon. Целта на този тип лечение е чрез адекватна корекция на недостига на панкреасни ензими да се овладеят клиничните прояви и да се подобри хранителният статус на пациента – т. е. да се овладее малнутрицията. Вторият симптом, който изисква лекарска намеса понякога, е болковата симптоматика. В тази посока се прилагат хирургически намеси, нервни блокади, ендоскопска блокада, която се извършва под ехографски контрол. Извършваме още трансторакална, а до преди години осъществявахме и трансабдоминална селективна спланхницектомия. Прерязването на ганглиите обаче в симпатикусовата зона има допълнително тревожна последица поради факта, че пациентът е лишен от усета за болка в коремната кухина – потенциалното развитие на други интраабдоминални усложнения води до пропуск в началото и евентуално регистрация в късна фаза.

Както споменах, показанията за оперативно лечение са: наличие на хронична и упорита болка, както и чести хоспитализации заради остри болкови епизоди. Прогресиращата фиброза оказва влияние и върху съседни структури, като може да доведе до: симптоматична стеноза на дуоденума, симптоматично стеснение на колон трансверзум, персистираща обструкция на холедоха, тромбоза на вена лиеналис. Последиците от руптурите на каналите на панкреасната протокова система водят до персистиращи или симптоматични псевдокисти, до панкреатични фистули или до панкреатичен асцит, които също се явяват показания за хирургична намеса.

Оперативните методи за лечение са свързани на първо място с т.нар. дренажни интервенции. Водеща, твърде широко прилагана и с приемлив резултат е т. нар. операция на Partington. Тя представлява латеро-латерално свързване между панкреатичния проток и тънкото черво – панкреатикойеюностомия. Впоследствие този метод бе усъвършенстван чрез операциите на Frey – освен свързване с канала се добавя и резекция на главата на панкреаса.

Хирургическите подходи включват също така локалните и по-обширните резекции. Към локалните интервенции спадат левостранната резекция на панкреаса и т. нар. операция на Beger, както и типичната операция на Whipple. Идеалната интервенция за хроничен панкреатит трябва да бъде лесна и безопасна, да може да осигури дългосрочен контрол на болката, да запази оставащия екзокринен функционален капацитет на панкреаса.Също така трябва да изключи наличието на злокачествено заболяване и да коригира всяко налично локално усложнение, да даде възможност за индивидуализиране на хирургичния подход с оглед на специфичните проблеми на съответния пациент. На тези изисквания най-добре отговарят латеро-латералната панкреатикойеюностомия по Partington, както и операциите, свързани с резекции на панкреаса – Frey и Beger. Сравнителни резултати и проучвания са налични в медицинската литература. Позитивният по-близък и по-далечен резултат варира между 70-75 и 90%, но никога до 100%. На практика няма гаранция, че и хирургическата намеса би излекувала заболяването. Ето защо профилактирането на хроничния панкреатит представлява медицински и социален проблем както преди настъпването на болестта, така и по-късно за адаптирането на тези тежко болни пациенти.

Проф. Дамян Дамянов