Дискусионен форум за цената, ползата и риска при осигуряването на качествени и достъпни лекарства за българските граждани.
Дарина Стоева – гл. редактор на в. „Форум Медикус“:
- Имам удоволствието да открия тази дискусия от името на организаторите – агенция Булгарреклама, Българското национално радио и вестник „Форум Медикус“. Избрахме темата „Лекарствената политика – партньорство за здраве“, защото през годините сме се убедили, че тази свръхрегулирана система така или иначе се нуждае и от повече партньорство, от повече разбирателство между отделните играчи – особено днес и сега у нас, за да можем да вървим напред. Искрено благодаря и се радвам, че г-жа Десислава Димитрова – зам.-министър на здравеопазването, и д-р Пламен Цеков – управител на НЗОК, успяха да отделят малко време за нашата дискусия, защото е ясно, че партньорството винаги завършва с някакви нормативни решения, нормативни документи, които са ангажимент на съответните институции. Модератор на нашата дискусия ще бъде проф. Витан Влахов – един човек, който през годините е участвал в много подобни дискусии и има какво да каже в реда на мисли, свързани с партньорството и с напасването на различните интереси в една толкова сложна схема. Както каза д-р Цеков на откриването, една изложба скъсява дистанцията между потребителите и производителите. Така е и в лекарствената политика – една регулация скъсява дистанцията между пациента и производителя на лекарства. Удоволствие е да ви представя също и д-р Борислав Миланов – председател на Българския зъболекарски съюз, д-р Димитър Ленков – главен секретар на Българския лекарски съюз. Те също са представители на част от партньорските организации, за които говорим.
Десислава Димитрова – зам.-министър на здравеопазването:
- Приятно съм изненадана, че на форум за медицинска апаратура се говори за лекарствена политика. Това е тема, която е от изключителна важност за МЗ, за НЗОК, за страната като цяло. В момента върви обществено обсъждане на два нормативни акта, които са свързани с лекарствената политика – Наредба № 10 за договарянето на лекарствените продукти, както и промени в ЗЗО. Очакваме с нетърпение да чуем вашите идеи по тези документи.
Д-р Пламен Цеков – управител на НЗОК:
- Искрено се надявам, че по време на настоящата дискусия ще получим градивни идеи, защото в последните няколко месеца българското общество се тресе от темата за лекарствата. Честно казано, изгубихме нишката, по която тръгнахме. И имам усещането, че хората у нас са заредени с прекомерни очаквания в тази сфера. Надявам се заедно с вас да дадем отговор на въпросите докъде можем да стигнем с регулиране на цените на медикаментите, какви са възможностите на държавата и на институциите и какъв е пределът, над който не можем да направим нищо.
Д-р Димитър Ленков – гл. секретар на БЛС:
- Искам да направя едно уточнение. По време на изложението през миналата година също имаше съпътстващи форуми, на които бяха обсъждани въпросите на трансплантологията. Идеята е по време на такива събития да се сблъскват идеи, които да дадат възможност на лекарите и на лекарите по дентална медицина да дискутират проблемите с ръководствата на МЗ и на НЗОК. И в резултат на това да намерим онзи правилен път, който действително да доведе до повишаване на качеството на медицинската услуга, която българските пациенти получават.
Д-р Борислав Миланов – председател на БЗС:
- От името на ръководството на Българския зъболекарски съюз искам да поздравя организаторите от „Форум Медикус“, че за пореден път се създава възможност за добър диалог, който да бъде от полза както за участниците и пряко отговорните за провеждането на лекарствената политика, така също и за обществото. По този начин искам да се присъединя към думите на д-р Цеков и да заявя, че само чрез диалог наистина българското общество може да получи отговор на поставените въпроси и да открие правилния път за преодоляване на възникналите проблеми.
Проф. Витан Влахов:
- Позволете ми няколко думи в началото на тази дискусия. Какво означава политика? Това означава държавни дела. Какво означава лекарствена политика? Това означава да се види какво прави държавата, за да осигури необходимите лекарства за хората. Какво означава необходимите за хората лекарства? Ще дам едно кратко определение, което мисля, че е много точно.
Лекарствената политика има за цел да осигури наличност, разпределение и рационално използване на качествени, ефикасни и безопасни лекарствени средства. В тези шест пункта се крие цялата същност на лекарствената политика. Но във всичко това се преплитат различни интереси и всевъзможни квалификации – от химици през фармацевти и лекари, до икономисти, специалисти по маркетинг, медии и т. н. Именно намирането на баланса между тях е големият проблем и затова толкова много се спори за лекарствената политика.
Безспорно прогресът в създаването на нови лекарствени средства е невъзможен без индустрията. По този въпрос не може да има никакви съмнения. Не университетите създават нови медикаменти, а фармацевтичната промишленост. Разбира се, напълно нормално е тя да се стреми да печели. Другото би било неестествено. Индустрията движи прогреса.
От другата страна стои държавата със своите дела и политики. Тя трябва да контролира и да решава кое е прогрес, кое не, кое заслужава да излезе на пазара и какви са условията, за да бъде налично, достъпно и рационално използвано.
Много е сложен въпросът с наличността, а огромният проблем е мястото на генеричните препарати. То е безспорно, но трябва да бъде и качествено. И тогава вече става дума за контрола на тази индустрия. Изследвал съм много български и чужди генерични медикаменти, които са навлезли дълбоко в практиката у нас и в чужбина. Те при всички случаи са добри, когато ги проучваме. Големият проблем е продължават ли да бъдат добри и впоследствие – това е нашето съмнение.
От друга страна, когато говорим за достъпност, трябва да се помисли за реимбурсните списъци. СЗО има 307 есенциални лекарствени средства, а у нас в позитивния списък са включени над 1400 медикамента. Големият въпрос е по какви критерии те са определени. Именно за това много е важен погледът на отговорните институции за намиране на баланса между интереси и прогрес.
Чудесно е, символично е, че този форум се провежда по време на индустриална изложба. Без фармацевтичната индустрия не може да има лекарствена политика. Затова считам, че призивът „партньорство за здраве“ е чудесно улучен. Защото именно партньорството между крайно различни, припокриващи се специалности е пътят към решаване на проблема, с който започнах в началото – за качествени, ефективни, безопасни лекарствени средства – налични и достъпни за българското население, както и прилагани по най-добрия начин.
Д-р Пл. Цеков:
- Уважаеми проф. Влахов, съгласен съм с казаното от вас. Но това е само рамката на проблема. Дяволът е в детайлите и именно там срещаме най-сериозни проблеми. Защото през последните години всеки опит да поставим партньорството между НЗОК и фармацевтичната промишленост на една принципна основа се сблъсква със сериозна съпротива. И обикновено индустрията надделява. Това е отговорът на въпроса защо в нашата позитивна листа са включени 1661 медикамента, от които около 800 са оригинални продукти.
Нашият стремеж е да намерим баланса, чрез който да осигурим на обществото надеждни и качествени лекарства на изгодна цена. В момента не намираме този баланс, който да даде възможност на индустрията да се възползва от обществените фондове, за да генерира нови продукти.
Основна истина е, че за да има нови медикаменти – са необходими средства и държавна политика. Решението на всяка една държава за създаване на обществен фонд за финансиране на лечението на гражданите е продиктувано от факта, че е необходим механизъм за подхранване на индустрията, който да бъде ясен и прозрачен. И ясно трябва да се заяви в какви рамки обществото може да поеме развитието на тази индустрия. Според мен в момента българските фондове финансират фармацевтичната индустрия над възможностите, които има обществото.
Често коментирана е темата за процента на генеричните продукти в Германия, в Швейцария и в България. У нас съотношението е в полза на иновативните медикаменти. Това означава, че нашите фондове заплащат повече за иновативни продукти, отколкото за генерици. Поради тази причина на преден план излиза въпросът може ли икономиката ни да участва толкова активно в генерирането на иновативни препарати. През последните месеци реакциите на обществото показват, че не може. Затова сме натоварени със задължението да намерим баланса, който ще позволи на пациентите да се лекуват с оригинални препарати, когато нямаме избор, а в случаите, в които е възможно – да използваме генерици. И тук вече изниква въпросът дали генерикът може да осигури постоянно във времето качество, а ние да го гарантираме.
Проф. В. Влахов:
- Напълно съм съгласен. Във ваша подкрепа ще кажа, че „тежка е царската корона“. Така например в Германия вашите проблеми ги решават с 40 хил. евро на човек годишно при 15 % от БВП за здравеопазване. А в България с 5 хил. евро на човек при 4% от БВП. Не бива да се заблуждаваме и да искаме от НЗОК да осигури това, което си позволяват по света.
Д. Димитрова:
- За нас е изключително важно политиката, която правим, да позволи достъп на цялото население. Какво наблюдаваме в момента в България например? Реимбурсните нива на социалнозначимите заболявания са по-ниски, отколкото за други болести с по-малка социална тежест.
Колкото до разходите, в Сингапур за здравеопазването отделят 3% от БВП, но достъпът е доста по-добър. Разбира се, трябва да работим за повече средства в сектор здравеопазване, но и за ефективното им усвояване. По този начин със сегашното финансиране ще осигурим повече възможности за населението.
В тази връзка за нас е много важно партньорството с фирмите – производители на лекарствени продукти. В момента над 100 компании не са се явили да преговарят с НЗОК. Затова отново искаме да ги поканим на масата за преговори при условията, с които първоначално бяха съгласни.
Проф. В. Влахов:
- Преди малко стана дума за големия брой иновативни препарати. Няма да критикувам, а ще се самокритикувам, защото много пъти съм участвал в изготвянето на позитивната листа. Истината е, че ние се увличаме в иновативните препарати. Колко от тях обаче остават в годините? През 1832 г. е създаден кодеинът и днес този препарат е незаменим. Две години по-късно е разработен атропинът, който се произвежда и днес. Колко от медикаментите, които сме разрешили през последните години, продължават да съществуват? Модернизмът трябва да бъде много точно премерен – в него има нещо много рационално, но и нещо не чак толкова…
Д-р Пл. Цеков:
- Много правилно формулирана теза, проф. Влахов. През годините забелязваме, че иновативният препарат, който влиза за употреба в България, обикновено се базира на вторичните изпитвания на база плацебо. Но много малко от продуктите се „изправят“ в клинично изпитване с подобни медикаменти от съответната група, за да докажат, че новата молекула е по-добра от тази, която в момента е на пазара. Може би това трябва да бъде един от бъдещите механизми за допускане до позитивната листа. Нека новата молекула да докаже по-добрите си качества в конкурентна терапия с друг препарат. Вероятно на това се дължи краткият престой в позитивния списък на определени иновативни препарати, които с времето не са доказали качество. При българите е заложено желанието да използват всичко ново и модерно.
В този смисъл големият въпрос е: как можем да осигурим най-добрите медикаменти, да съобразим финансовия ресурс, да защитим обществения интерес и в същото време да не застрашаваме здравето на хората. На базата на отговора на този въпрос ще можем да формулираме и нашата лекарствена политика.
Д-р Д. Ленков:
- Известно е, че в България публичните средства за здравеопазване са недостатъчни. Проблемът е, че самата здравна политика е сбъркана. Когато финансирането в държави като нашата е недостатъчно, усилията са насочени преди всичко към профилактика и ранна диагностика на заболяванията. А у нас всичко се „хвърля“ за лечение.
Давам пример с такива социалнозначими заболявания като онкологичните. В България те се откриват в 3-4 стадий на развитие и терапията струва изключително скъпо. В другите страни се инвестира в профилактика и с по-малък разход се постига по-добър ефект. Разбира се, подобни резултати се постигат след 5-10 години.
Твърдата позиция на БЛС е, че средствата, които се изразходват за лекарства, са твърде много. В момента НЗОК заплаща от бюджета си около 600 млн. лв. за медикаменти, а като прибавим разходите за препарати на болниците – стават близо 900 млн. лева. Това е колкото бюджета за болнична помощ. Според нас повече средства би трябвало да бъдат насочени към извънболничната помощ, за ранна диагностика и лечение на заболяванията.
Ще подкрепя проф. Влахов и д-р Цеков в твърдението, че у нас са много продуктите, с които гражданите се лекуват. В същото време броят на генериците е твърде малък. Нашият апел е съвместно да направим така, че да използваме средствата по най-рационалния начин, за да постигнем целта, която сме си поставили – по-добри медицински услуги за българските граждани.
Д-р Нигяр Сахлим – депутат от Комисията по здравеопазване в НС:
- Позволете ми да поздравя организаторите и участниците в тази много важна дискусия. Ще изложа някои факти, които според мен са безспорни.
На първо място България няма национална здравна политика. Оттам нататък е трудно да се говори какво се случва с политиката, провеждана от държавата в тази област.
Много харесвам способността на д-р Цеков да преценява и той спомена за тази нишка, която не знаем къде води – нишката на очакванията на българските граждани. След скандалите през последните месеци, провокирани от цените на лекарствата, възниква един много важен въпрос за съотношението между генерици и оригинални медикаменти. Да, обаче има една много важна тема за размисъл. Каква е ефикасността на средствата, които се харчат за лекарства.
Данните показват, че българският пациент плаща от джоба си най-голям процент за медикаменти, защото нивата на реимбурсиране са твърде ниски. Оказва се обаче, че държавата отделя във възходящ ред публични средства за медикаменти. В същото време през последните две години например с повече пари са заплащани по-малко лекарства, вкл. и от НЗОК по определени причини.
Временната анкетна комисия към парламента, чийто член съм и аз, най-вероятно ще се сблъска с информация, част от която стана достояние на медиите и на обществото. Въпросът е какво се случва оттук нататък. Безспорно е, че фармацевтичната индустрия инвестира в производството на тези продукти. Прави го, за да печели, разбира се. Но е факт също така, че държавата трябва да регулира както съотношението генерици-иновативни препарати, така и ефективното изразходване на парите на своите граждани. Няма обяснение на факта, че през 2009 г. един медикамент е бил закупуван за 90 лв., а една година по-късно – при същите условия, милиграми, опаковки – за същия препарат са заплащани 299 лева. Някой трябва да даде отговор и на въпроса защо от тръжна процедура се минава към реимбурсна. Именно това е дискусията – какво се случва с публичните средства, отделени за лекарства. Много важни въпроси. Надявам се, че д-р Цеков като управител на единствената ни сериозна здравноосигурителна институция ще намери методиката, по която НЗОК да не ощетява своите граждани.
Запознах се с предложенията за промени в ЗЗО, които току-що са внесени в парламента. Прав е д-р Цеков, че българските граждани не трябва да очакват много. Цените на медикаментите няма да паднат драстично, защото дори уговорките от 5 до 90% ще бъдат разделени на две – една част действително ще облекчат пациентите, но друга – ще спестят пари от бюджета на НЗОК. На практика обещаното намаление на цените няма да се случи. Въпросът е да помислим заедно как ефикасно да се изразходват тези средства.
Проф. В. Влахов:
- Съгласен съм с д-р Сахлим. Наивно е да смятаме, че цените ще паднат толкова, че ще се поберем в рамките. Това е невъзможно. Тогава къде е разковничето? Разковничето е в ограничаването на т. нар. иновативни препарати – в много строгата преценка какво е иновативен препарат. Вторият въпрос е какво означава реимбурсиране? Защо се реимбурсират толкова много препарати. Как така СЗО се справя с 350 медикамента за цял свят? Създават се предпоставки за спекулации и за нечиста игра.
Ето две възможности, които ще донесат много по-големи резерви, отколкото да накараме фирмите да си намаляват цените. Разбира се, това също може да се случи, но не би било толкова рационално.
Д-р Пл. Цеков:
- В момента НЗОК заплаща медикаментите на 1,5 млн. българи, от които за 1 млн. – на 100%. За останалите 500 хил. души реимбурсният процент е различен, като най-малка е частта, която се покрива на 25%. На практика в по-голямата част касата заплаща 50 и 75% за медикаментите.
Искам да направя едно уточнение. Изтече информация за договарянето на медикаментите за онкоболни. Както е известно, лечението на тези пациенти е поето изцяло от държавата, респективно от НЗОК. Болните не доплащат нищо, а договорените отстъпки са единствено в полза на фонда. Това, което сме заложили в наредбата и в ЗЗО, е договорените отстъпки да не рефлектират върху пациентите. Срещаме разбиране от самите фирми, като технологията е такава, че да не се допускат спекулации.
Според мен сегашният механизъм на договаряне ще претърпи съществена промяна, защото се видя, че има редица недостатъци. И ако преди 4-5 години договарянето е било изцяло изнесено в НЗОК – не е имало референтни цени, тогава институцията е постигнала много добри отстъпки. И същите тези фирми, които са на българския пазар от дълго време, тогава са били много по-диалогични. Но сега, при наличието на друга методика, договарянето се явява малко като доброволна форма – ако искат идват, ако искат – не. Знаем, че една компания, която държи на реномето си, ще е много некоректно да откаже договаряне с обществен фонд. Но все пак трябва да търсим друг механизъм.
БЛС и експерти от фармацевтичната индустрия ни предложиха т. нар. терапия на диагноза, т. е. да договаряме диагнозата, а не цената на медикаментите. По този начин фирмите, конкурирайки се за диагноза, нека да предложат цена за целия обем от медикаменти. Дали е възможно идеята да се реализира и дали ще бъде приета, тепърва предстои да дискутираме. Но това е един от механизмите, чрез който ще се стремим да изработим т. нар. лекарствена политика, която да бъде прозрачна, ясна и всеки да може да отговори за себе си как се формира съответната цена. Така няма да остават недоизказани и неясни неща, за да не се налага определени хора да поемат цялата вина. Защото смяната на една личност, при запазване на старите регламенти, по никакъв начин не прави пазара по-добър, а обратно. Ние трябва да се стремим да изградим такива правила, които да не зависят от личностите.
Маг.-фарм. Тодор Найденов – главен секретар на Българския фармацевтичен съюз:
Преди да спомена няколко конкретни теми, които са били обект на дискусии, свързани с Българския фармацевтичен съюз, ще си позволя да отворя една малка скоба и да се върна към думите на проф. Влахов. Наистина за съжаление в световен мащаб няма ясна диагноза какво е това иновация и не са определени точните критерии за иновация. Налице са много фактически постановки какво е това иновация във фармацията и големият проблем е колко струва тази иновация и колко иновативно е едно средство. Липсата на общоприет глобален критерий за оценката на иновативността обаче не пречи на редица държави, които се опитват да я оценяват. Разбира се, иновативността е свързана и с това, което каза д-р Цеков – със заплащането на съответния медикамент. В световен мащаб през последните години действително е налице тенденция, при която се наблюдават т.нар. псевдоиновации – сходни, близки и подобни медикаменти, които от гледна точка на науката не представляват иновации. Тоест, ако говорим за иновации – има иновации в маркетинговите канали, има иновации в производствата и всеки един медикамент, който е излязъл на пазара, сам по себе си представлява иновативен продукт – независимо дали е произведен от т. нар. оригинални или генерични компании. Защото е вложена някаква новост при производството. Нас обаче ни интересува по-тесният смисъл на определението – с каква терапевтична стойност е новият продукт. Това е основният въпрос – колко трябва да заплатят фондовете и обществото за иновации. Според мен наистина трябва да започнем да оценяваме иновациите и да се опитваме да съпоставяме отделните продукти по отношение на техния иновативен и лечебен потенциал, както и по редица други критерии.
По темата за налагане на самата иновация във фармацията, бих казал, че без фармацевтична грижа това няма как да се случи. Редица изследвания показват, че новият продукт се възприема много по-добре от пациентите и резултатите са по-добри, когато се прилага и фармацевтична грижа, и се осигурява съответната фармацевтична консултация. А това могат да реализират само фармацевтите. В тази връзка преди около 3 седмици отправихме предложения от името на БФС.
Благодарим на медийната общност и на политиците, че подеха темата за лекарствената политика в България, тъй като това е нещо, което е важно за обществото, важното е за здравните специалисти, важното е и за държавата като цяло. Защото държава без здраво общество и без лекарствена политика просто не може да съществува.
Димитрина Апостолова – и.д. директор на дирекция „Лекарствени продукти и медицински изделия“ в МЗ:
- Тъй като колегите подробно представиха визията и проблемите, с които се сблъсква фармацевтичният сектор, съответно държавният регулатор, това, което ми се иска да споделя, е какви са нагласите на екипа на Министерството на здравеопазването, какво ние смятаме за необходимо да направим, за да преодолеем поне една част от проблемите, които бяха дефинирани през последните месеци. В момента се извършва поредното изменение на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. То е наложено от измененията на европейската рамкова директива за лекарствени продукти. Измененията са в насока отделяне на много по-голямо внимание и създаване на една доста по-стройна и ангажирана система за проследяване на лекарствената безопасност – възможността да бъде наблюдаван един лекарствен продукт, след като бъде пуснат на пазара, по отношение на неговото въздействие, на евентуалните нежелани странични ефекти. Втората голяма концептуална промяна, която Европа налага, е по проблема с фалшифицираните лекарствени продукти, за създаване на предпоставки и изграждане на една обща европейска система за проследяване на пътя на лекарствата от момента на тяхното създаване, на тяхното производство до крайния потребител.
С този пакет от мерки, който министерството ще внесе, ние ще се опитаме също така да оптимизираме малко съществуващия в момента модел на ценообразуване и реимбурсиране. В публичното пространство имаше една по-стара идея за създаване на самостоятелен орган, който да провежда политиката по ценообразуване и реимбурсиране – формиране на специална нарочна администрация – например държавна агенция по цени и реимбурсиране.
Това е тема, която е актуална и сега също се обмисля, тъй като опитът до момента показва, че създаването на структури от типа на комисиите, които не разполагат със самостоятелна администрация и които включват представители на различни институции, често практически затруднява осъществяването на работата от гледна точка на това, че представителството на различни квоти в тези комисии и липсата на собствена администрация до голяма степен препятстват спазването на сроковете и съответно осигуряването на нормалния достъп до лекарствени продукти както за системата на реимбурсиране, така и съответно за пазара.
Искам да обърна внимание и на темата за достъпа до генерични продукти и дали тежестта да падне на иновативните или на генеричните лекарства – в момента Европейската комисия подготвя изменение на рамковата директива за ценообразуването и за достъпа до системите за реимбурсиране. В директивата са предвидени изключително кратки срокове, в които държавите членки ще трябва да правят оценка и ще трябва да осигуряват достъп на генерични продукти до националните системи за реимбурсиране. Срокът от подаването на заявлението в съответния регулаторен орган, оценяването му и съответно получаването на достъп до пазара, заложен в проекта, е 15 дни. Разбира се, тази европейска идея среща доста резерви от страна на държавите членки, тъй като срокът е действително кратък. За сравнение само ще кажа, че в България в момента срокът, в който един генеричен продукт би следвало да стигне до системата за реимбурсиране, преминавайки през Комисията по цени и реимбурсиране, е 30 дни. И ние може би сме страната в Европа с най-кратки срокове за извършване на тази оценка. Освен това генеричните фирми са освободени от доста от задължителните документи, които се представят за един иновативен продукт, тъй като се смята, че след като вече веднъж е бил оценен оригиналът, при генериката не се налага да се извършва по-подробно същата оценка.
Проф. Витан Влахов:
- Всички онкологични препарати се реимбурсират. Аз смятам, че много внимателно трябва да се подбират тези лекарства. Един класически онкологичен препарат например – при рак на панкреаса, удължава живота на пациента с един месец, а през този месец пациентът сам се колебае дали да не помоли за евтаназия. И ние не можем автоматично да говорим, че българският данъкоплатец трябва да плати всичко, което може да удължи с 15 дни живота. Това не е реално. Ще кажете, че това не е хуманно. Но какво значи не е хуманно? Хуманизмът се лимитира в някакви граници, той не може да бъде безкраен и това трябва да се разбере. Има качество на живот и когато някой иска да удължи живота на другигу с един месец, и то с качество, което изисква неговото гледане в болница, и това струва непосилни суми за данъкоплатеца, логично е да се каже, че ние ще преценим отговорно, компетентно и ще кажем дали има смисъл или не. Няма абстрактен хуманизъм. Това е малко като екологията.
Д-р Димитър Петров – експерт на БЛС:
- Ще продължа казаното от д-р Ленков, защото в едно здравеопазване има определени съотношения между отделяните средства за профилактика, диагностика, лечение и т.н. Когато те не се спазват, цялата система започва да страда. Ако изходим от факта, че не може повече от 18% от обществения ресурс да отива за лекарства, не виждам с досега споменатите мерки по какъв начин ще се достигне това съотношение.
В момента у нас за лекарства отиват около 900 млн. лв. заедно с лекарствата за болниците. При бюджет за здравеопазване 3,200 млрд. лв., това прави около 27-28% за лекарства. С тези мерки не виждам как ще се достигне до някакво приемливо ниво. Трябва да бъде направен ясен анализ къде е проблемът, откъде идват нещата и оттам нататък да се решават, и то с административни методи, защото само с пожелателни постъпки няма да стане. Освен това не може ние да налагаме и оценяваме оригинални препарати, които са оценени на други места в Европа.
Според мен налице са няколко проблема. Първият проблем са т.нар. втори-трети оригинален препарат, които се появяват често, когато предстои да изтече патентът на първия оригинал. На практика вторият и третият оригинал не носят нищо ново, но ние отново започваме да ги реимбурсираме.
Аз лично никога не бих казал нещо против типично оригиналните продукти – тези, които правят революция в лечението. Преди време болните правиха цирози след хепатит С и т.н., появиха се медикаменти, които спряха този процес. Дори за тях да даваме хиляди или десетки хиляди левове е оправдано. Но знаете, че съществува проблем втори-трети оригинален препарат, при които е налице минимална промяната в молекулата и в качеството, но пък се задържат цените на тези препарати.
Вторият проблем е свързан със системата за стимулиране за изписване на оригинални препарати с изтекъл патент. Ние имаме справка, която показва растеж на разходите на НЗОК към определени фирми през последните 2-3 години. Така фирми, които в момента имат един или нямат изобщо препарат с изтекъл патент, правят необясним ръст за сметка на други, които имат оригинални препарати, а те не правят такъв растеж. Това е проблемът за стимулиране на качествените генерици. Има ли смисъл да поддържаме тези нива? Това може да се реши по няколко начина. Единият от тях е реимбурсиране за диагноза. Тук искам да отворя една скоба – не бива да мислим, че това е панацея. В този вариант се крият определени рискове както за пациентите, така и за нарастване на разхода и на обемите лекарства. И ако подобна промяна не се направи както трябва, можем вместо да изпишем вежди, да избодем очи.
Третият проблем, който ще коментирам, е, че и преди 5-6 години касата използваше референтна стойност. Разликата обаче беше, че НЗОК можеше да променя степента на реимбурсация. Когато някакъв разход станеше много голям и необясним, се намаляваше степента на реимбурсация, след което обикновено фирмите намаляваха цената, защото веднага с високото доплащане спадаше и оборотът. Тоест съществуват определени механизми, които трябва да се използват. Те не са от антипазарен тип, не са чисто административно принуждаване на фирмите за намаляване на цените.
Допуснахме една лоша система, каквато бе организирането на централизирани търгове за лекарства в МЗ да стане още по-лоша, като търговете започнаха да се организират от самите болници, вместо да се прехвърлят директно в касата. Това генерира редица негативи – цените се вдигнаха до необясними стойности и сега се чудим как да ги смъкнем обратно по чисто административен начин.
Искам да кажа, че ние не трябва да атакуваме новите иновативни лекарства, но проблемът е с тези с изтекъл патент, които продължават да се изписват на необяснимо по-висока цена – това вече е въпрос на реимбурсацията, защото става дума колко пациентите доплащат.
Д-р Пламен Цеков:
- През тази година в бюджета на НЗОК за лекарства за домашно лечение са заложени 480 млн. лв. При общ бюджет от 2,630 млрд. лв. тези средства представляват по-малко от 20%. Д-р Петров, Вие грубо смесвате потоците. Медикаментите за болничната помощ не са нито 300, нито 400, нито 500 млн. лв., а представляват 15% от общия бюджет на НЗОК за болнична помощ. Тоест от 1,105 млрд. лв. за болнична помощ 15% са не повече от 200 млн. лв. Не забравяйте, че 56% от парите за болнична помощ отиват във фонд „Работна заплата“, а останалите са за храна, ток, отопление. Прав сте наистина, че трябва да бъдат сложени граници съобразно възможностите на фонда. Тънкият момент е именно да намерим баланса между интересите на пациентите, на производителите и на търговците. Как ще стане това обаче, тепърва предстои да решим. И сега функционира такъв механизъм, но очевидно той не е достатъчно изчистен.
Лично мое мнение е, че 1661 медикамента, които сега реимбурсира касата, са твърде много. Може би трябва да бъде направено „почистване“ на листата, да се извърши една преоценка на качеството на медикаментите и да се реши кои да отпаднат от листата. А пък след това да се премине към договаряне в касата, защото – ако остане сега действащият механизъм – някой друг да определя цената и касата само да плаща – тогава нищо не правим. Ако намалим количеството на медикаментите, някой може да реши да плащаме двойно по-висока цена за тези медикаменти и съответно ефектът за бюджета ще бъде ужасяващ.
Маг.-фарм. Найденов:
- Първо, за да говорим какъв е обемът на отделните елементи в здравеопазването, трябва да имаме добра статистика, но аз няма да се спирам на този проблем. Иновативните нови молекули през последните години са под 30. Тези, за които говорим, които наистина правят революция в науката, са под 5 на година. Според някои автори обаче и при революционните молекули може да се стигне до провал при реализацията. Има много причини за това. Аз няма да се спирам на всички причини, но основната е липсата на мъдра регулация.
Искам да кажа, че ние никога не трябва да се страхуваме от регулацията, стига тя да води до нужните цели и да бъде построена по начина, по който да служи на обществото и на здравните специалисти. Тогава ние ще имаме добрите резултати.
Проф. Влахов:
- Когато говорим за иновативни молекули, мисля, че е крайно време да се разберем, че не включваме т.нар. me too – „и аз съм такъв“. Какво означава в България да има 10 еналаприлоподобни препарати? Това е голямата теория за разумната достатъчност. След еналаприла колко още препарати дават реално нещо повече? И тук започваме един безкраен професионален спор, който няма смисъл да водим. Но това не са иновативни продукти, това са псевдоиновации, трябва да бъдем наясно. Освен това голямата класическа теза за полза/риск и цена не можем да пренебрегваме. Казвате, че отпадат високоефективни молекули, защо – поради проблеми с безопасността. Тази безопасност се установява години след като те са въведени. Затова, когато се появи нова молекула, трябва внимателно да видим кога си заслужава данъкоплатецът да плати за нея – ще подчертая да плати, а не дали да съществува. Всеки иска да кара ягуар, но не всеки може.
Доц. Татяна Бенишева:
- Аз може би няма да кажа нищо ново. Съжалявам, че управителят на НЗОК си тръгна, преди да отправя към него един апел.
Действително трябва да има оптимизиране в политиката на касата, но за да се случи то, касата всяка година би трябвало да прави отчети, които да са публично достъпни. Те трябва да съдържат информация колко са оригиналните лекарства, колко са генеричните, колко са лекарствата по протоколи по определени терапевтични групи, какъв е бюджетът за тях, какво може да се оптимизира. Идеята ми е, че едва след като се запознаем с подобен анализ, може да се реформира системата и да се мисли за нейното оптимизиране.
Да видим колко струва лечението на болестта на Паркинсон, колко на мултиплената склероза, защо няма регистър за диабетно болните, защо няма регистър на болните от Паркинсон. Такъв анализ нямаме. От 2009 г. касата няма нито един публичен финансов анализ. Известен е само анализът, който се гласува в НС, но не е ясно какво се крие зад милионите в бюджета. Ние може да не сме икономически грамотни, но все пак можем да работим с цифри и да видим какви са глобалните разходи. Няма параметри, които да са съпоставими и да се отчитат от година в година. Такова нещо, откакто е създадена касата, аз не наблюдавам. Казват, че са се повишили цените, но не е ясно кои и кои обеми са нараснали. Коментирам това навсякъде и непрекъснато, но като че ли никой не иска да чуе.
Обществото трябва да види как са изразходвани гласуваните 480 млн. лв. за лекарства, колко генерици и колко оригинали са купени с тях и дали действително 15% от разходите за болнична помощ са за лекарства, защото аз се съмнявам дали са толкова и предполагам, че са към 40%. Нямам нищо против оригиналите, те имат своето място там, където нямат алтернатива. Но когато става дума за обществени средства, в цял свят генериците са на първо място, а иновативните са там, където не се покриват от генерици, а останалото се плаща от пациента – така е в САЩ, Англия, Франция, Германия.
Ние реално нямаме анализ за нашите пари, които се изразходват от НЗОК. Надявам се, че занапред това ще стане национална политика.
Проф. Витан Влахов:
- В края на всяка цена трябва да си кажем едно пожелание – чудесни са идеите и всичко, което се каза, беше действително вълнуващо. Най-важното е, че тук се казаха истини. Проблемът е как да реализираме тази политика по-нататък. Много бих се радвал, ако след време „Форум Медикус“ стане инициатор на една нова среща – какво се е случило една година след дискусията.
Дарина Стоева:
- Ако разлистим старите броеве на „Форум Медикус“, ще видим, че много от нещата са писани и писани. Това го знаем всички. Мога да кажа, че ние ще отразим дискусията, така че тя да стане обществено достояние на много повече хора, отколкото са тук в тази зала. Останалото не е в наши ръце.
