Неотдавна в Бургас бе проведен петият от серията симпозиуми „Модерните класики в лечението на артериалната хипертония при коморбидни състояния“ на фармацевтичната компания Вьорваг Фарма. По време на форума общопрактикуващи лекари и специалисти от региона имаха възможността да си припомнят особеностите и специфичните предимства на два от познатите продукта на фирмата – moxonidine (MoxogammaR) и bisoprolol (BisogammaR).
Moxogamma е препарат, който инхибира повишената активност на симпатиковата нервна система при лечение на лека до средно тежка есенциална хипертония. Теоретичните основи за приложение на медикамента бяха представени от доц. Димитър Карастатев от Варна.
В началото той припомни, че постоянно високият симпатиков тонус предизвиква патологични промени в сърдечно-съдовата система и е предпоставка за морфологични и функционални сърдечно-съдови и метаболитни нарушения. Както е известно, при болните с артериална хипертония например симпатиковата активност е почти винаги повишена. При хипертониците увеличеното ниво на адреналин и норадреналин води до промени в таргетните органи – съдове, сърце, бъбреци, черен дроб, панкреас и др. Клиничните резултати от повишената дейност на симпатиковата нервна система показват наличие на: повишено общо периферносъдово съпротивление, левокамерна хипертрофия, ритъмни нарушения, всички клинични прояви на исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност. Наблюдават се също така метаболитни изменения в мастната тъкан, в черния дроб, в панкреасните клетки, в скелетната мускулатура и т.н.
Основните рискови фактори, които определят подхода на лекаря към съответния пациент, са субклинични органни промени, изменения в креатинина, оценката на микроалбуминурията, захарният диабет, бъбречните заболявания, мозъчносъдовата болест, периферната артериална болест, напредналата ретинопатия и др.
В наши дни антихипертензивната терапия неизменно включва приложение на имидазолин 1 рецепторни агонисти, чийто основен представител е moxonidine. Едно от предимствата на препарата е, че по селективен начин той въздейства върху имидазолин 1 рецепторите, инхибира симпатиковата нервна активност и освобождава норадреналин.
Еднократната доза moxonidine (0,4 mg) повлиява невроендокринни патогенни параметри, които играят важна роля в генезата на сърдечно-съдовия стрес и водят до артериална хипертония. Резултатите показват, че до четвъртия час след приема са налице редуциране на норадреналин, на адреналин, на ренин, на ангиотензин, на алдостерон. Наред с това откриването на имидазолин 1 рецептори в сърцето позволява да бъдат повлияни предсърдният и мозъчният натриуретичен пептид.
От презентацията стана ясно още, че moxonidinе не променя сърдечния обем, намалява системната съдова резистентност и регулира сърдечната честота.
Различни проучвания доказват, че контролът на артериалното налягане чрез moxonidine е сравним с този чрез представители на другите групи медикаменти – АСЕ-инхибитори, Са антагонисти, бета-блокери, диуретици, алфа-блокери. В същото време препаратът е много ефективен в комбинирана терапия, като подобрява метаболитния профил при пациенти с хипертония и захарен диабет. Изключително силно качество на moxonidine e, че може да се съчетава с всички групи лекарства. Така например в комбинация с АСЕ-инхибитор осигурява допълнителен антихипертензивен ефект.
- Поради факта, че намалява инсулиновата резистентност препаратът може да се окаже много удобен за пациенти с метаболитен синдром, затлъстяване и захарен диабет, обясни доц. Карастатев. Специалистът акцентира и върху въздействието на moxonidine върху левокамерната хипертрофия като самостоятелен рисков фактор. Както е известно, усложнението е отговор на повишената съдова резистентност при артериална хипертония, но може да се дължи още на хиперинсулинемия, която е мощен растежен фактор.
Данните от различни проучвания сочат, че след 6-месечно лечение медикаментът оказва влияние върху ремоделирането на лявата камера.
В презентацията бе посочено още, че moxonidine сигнификантно намалява системното артериално налягане, средното пулмонално налягане и плазмените нива на норепинефрин.
- Това показва, че той може да бъде използван успешно при терапията на болни със сърдечна недостатъчност и артериална хипертония, подчерта доц. Карастатев. Редуцира се също така рискът от тромбоза и се подобрява ендотелната функция. Цитирано бе гръцко изследване, според което приложението на препарата намалява албуминурията – важен прогностичен фактор при болните с хипертония и с високорискова хипертония.
В доклада бе отчетено благоприятното повлияване от moxonidine при пациенти с метаболитен синдром – подобрява атерогенния липиден профил, понижава общия холестерол, LDL холестерола и триглицеридите при покачване на HDL холестерола.
Първоначалната терапия започва с прием на таблетка moxonidine от 0,2 mg на ден, като дозата постепенно се увеличава: след първата седмица 0,3 mg на ден, а след втората – 0,4 mg. В случай на необходимост от продължаване на лечението след този период приемът се увеличава на 0,6 mg дневно.
В заключение доц. Карастатев коментира, че централните симпатиколитици и в частност MoxogammaR могат да допринесат за индивидуализиране в лечението на болните с артериална хипертония. Не на последно място бе подчертана необходимостта от съпричастност на пациентите към лечението.
На терапевтичните ефекти от приложението на бета-блокерите и в частност на bisoprolol при проблемни групи пациенти бе посветена лекцията на доц. Йото Йотов от Варна. Той припомни, че благодарение на Вьорваг Фарма препаратът става част от кардиологичния арсенал на българските лекари преди десетина години.
Специалистът подчерта значимостта на сърдечно-съдовите заболявания, като се аргументира с данни от различни изследвания. Статистката сочи, че през 2004 г. 70% от смъртните случаи в България се дължат именно на болести на органите на кръвообращението. Не по-малко тревожна е и прогнозата на СЗО, според която се очертава до 2030 г. в световен мащаб сърдечно-съдовите заболявания да запазят водещо място като причина за смърт. Тридесетгодишно проследяване на пациенти с диабет, включени във Фрамингамския регистър, пък показва, че състоянието на голяма част от болните се усложнява със сърдечна недостатъчност или с някои от периферните форми на атеросклероза. Сред най-честите причини за смърт при диабетиците са: исхемична болест на сърцето – 40%; други сърдечни заболявания – 15%; малигнени неоплазми – 13%; мозъчни увреждания – 10%, и др.
- Бета-блокерите са основен клас медикаменти, успешно прилагани в съвременната кардиологична терапия – подходящи са за изписване при болни с коронарна болест на сърцето, с артериална хипертония, с тахиаритмии, със сърдечна недостатъчност, коментира доц. Йотов.
В потвърждение на казаното бяха цитирани данни от различни проучвания, според които: венозното приложение на медикаментите води до намаляване на 7-дневната смъртност с 13%; хроничното приемане редуцира леталитета с 22%, намалява реинфарктите с 24%. На практика положителните ефекти от приема на бета-блокери при пациенти с коронарна болест на сърцето могат да бъдат обобщени така:
- намаляване на големината на инфаркта;
- намаляване на честотата на руптурите на атеросклеротичните плаки;
- намаляване на честотата на камерната ектопия и камерното мъждене;
- намаляване на постинфарктната исхемия и реинфарктите;
- подобряване на миокардната функция и ремоделиране на лявата камера;
- намаляване на леталитета;
- намаляване на мозъчните инсулти.
Всички препоръки за лечение на болните с остър коронарен синдром задължително включват приложение на бета-блокери – перорално още в спешното отделение, ако липсват контраиндикации, стана ясно от презентацията. В същото време препаратите е необходимо да се изписват независимо от нуждата от реперфузионна терапия. Интравенозно медикаментите могат да бъдат използвани при наличие на тахиаритмия или хипертония.
- В европейските guidelines от 2008 г. бета-блокерите вече влизат като клас 1 за приложение и се изписват при всички болни със сърдечна недостатъчност и фракция на изтласкване под 40%, обясни доц. Йотов. В резултат на това се наблюдава подобряване на левокамерната функция и на качеството на живот, намаляват хоспитализациите заради влошена сърдечна недостатъчност и се увеличава преживяемостта. Препоръките са създадени на базата на проучването CIBIS ІІ, според което приложението на bisoprolol в таргетна доза 10 mg намалява общата смъртност при пациенти със сърдечна недостатъчност с 34%; внезапната смърт – с 44%; всички хоспитализации – с 20%; хоспитализациите в резултат на влошаваща се сърдечна недостатъчност – с 36%.
Изследването CIBIS ІІІ пък дава отговор на въпроса с какъв медикамент е по-удачно да стартира терапията –АСЕ-инхибитор или бета-блокер. Едно сравнение между bisoprolol и enalapril показва, че след първите 18 месеца практически не се забелязва разлика. В същото време обаче при болните, които са започнали лечение с bisoprolol, внезапната сърдечна смърт е с 46% по-ниска.
Лекторът не пропусна да припомни, че според характеристиките бета-блокерите условно могат да бъдат разделени на три генерации: неселективни; кардиоселективни, но с различни индекси на селективност; с допълнителен вазодилатативен ефект.
Втората генерация медикаменти, сред които и bisoprolol, се прилагат в лечението на пациенти с коронарна болест на сърцето (включително и след преживян миокарден инфаркт), с тахиаритмии, със сърдечна недостатъчност, с артериална хипертония.
Докладчикът припомни, че значимите предимства на бета-блокерите, свързани с понижаването на сърдечно-съдовата недостатъчност, до голяма степен се дължат на бета 1 блокадата. Именно поради този факт при лечението на сърдечно-съдовите заболявания се използват предимно бета 1 високоселективните представители на групата, стана ясно от доклада. В същото време бе подчертано, че ползите от тези лекарствени агенти са многократно проверени със средствата на доказателствената медицина.
Не бяха пропуснати и страничните ефекти, които са основно функция на селективността. Така например по-слабо селективните бета-блокери разгръщат терапевтичните си действия при по-високи дози, което повишава риска от нежелани реакции.
- За да се минимизира рискът от странични ефекти, водещ фактор при избора на бета-блокер трябва да бъде неговата селективност, обясни доц. Йотов. Допълнителен критерий е фармакокинетичният профил, позволяващ еднократен дневен прием, независимост от храненето и т.н. Изследванията показват, че bisoprolol и nebivolol са с най-високи индекси на селективност в сравнение с останалите бета-блокери.
Не по-малко съществени са хемодинамичните и фармакодинамичните характеристики – bisoprolol е с най-дълъг плазмен полуживот – 12 часа, което дава възможност за осигуряване на трайна бета-блокада. Наред с това медикаментът се свързва сравнително малко с протеините, няма first-pass ефект, налице е балансиран бъбречно-чернодробен клирънс.
Средните дневни дози са значително по-малки – 2,5-10 mg дневно.
Участниците бяха запознати със сравнителни проучвания, които показват изключително добрата бета 1селективност на bisoprolol по отношение на белодробната функция при различни групи пациенти, както и при болни със захарен диабет и хипертоници.
В обобщение доц. Йотов подчерта, че предвид високата селективност и фармакологичните характеристики терапевтичният ефект на BisogammaR се постига с ниски дози, което минимизира риска от странични и нежелани реакции дори и при рискови пациенти. Медикаментът притежава оптимален фармакокинетичен профил – дълъг плазмен полуживот, висока бионаличност, двоен път на елиминиране през бъбреци и черен дроб, междинна позиция по отношение на хидро- и липофилност. Тези факти го правят удачен избор за лечение на пушачи и диабетици с исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, артериална хипертония и тахиаритмии.
