Терапевтичните подходи при пациенти със сърдечно-съдови заболявания и възможностите за повлияване на повишената симпатикова активност бяха темите на симпозиум, организиран от Вьорваг Фарма на 16 март т. г. в Трявна. По време на форума лекторите доц. Емил Манов от УБ „Александровска“ и доц. Валентина Минчева от Транспортна болница запознаха общопрактикуващи лекари от региона с резултати от проучвания за ефекта на два от препаратите на фармацевтичната компания – moxonidine (MoxogammaR) и bisoprolol (BisogammaR).
Специално за „Форум Медикус“ специалистите обобщиха основни акценти от докладите.
Доц. Емил Манов:
Да разчупим табуто е важно
- Известно е, че сърдечно-съдовите заболявания са водеща причина за смърт в страните от развития свят. Наред с това те се нареждат сред основните фактори за хоспитализации, както и за временна нетрудоспособност. На практика става дума за огромен фармакоикономически и социален ефект, който тези усложнения имат – консумират сериозен паричен, научен и професионален ресурс. За съжаление прогностичният модел на СЗО показва, че през следващите 20 години не можем да очакваме сериозни промени в това направление.
Добрата новина все пак е, че през последните години е налице тенденция към леко понижаване на острата смъртност от сърдечно-съдова патология и в частност от коронарна болест на сърцето. Все още се водят спорове коя е причината за този положителен факт. Според някои учени ефектът се дължи на първичната профилактика на ниво национални програми, започнала през последните 20 години, за корекция на рискови фактори – дислипидемия, хипертония, захарен диабет, метаболитен синдром. От друга страна, не бива да забравяме логистичното оптимизиране на инвазивната диагностика, което безспорно е голямо постижение на съвременната медицина, включително и в нашата страна. Това също в голяма степен допринесе за намаляване на смъртността от остри инфаркти. По този въпрос винаги ще има дискусия, но според мен трябва да отдадем заслуженото и на двата подхода.
За съжаление у нас липсва национална програма за превенция на сърдечно-съдовите заболявания. Всяка една такава програма започва със създаването на адекватни регистри, което позволява реалните заболяемост и социалноикономически статус на една патология да излязат на повърхността. В момента в България само два са действащите регистъра, които са към Европейското кардиологично дружество – за сърдечна недостатъчност; за предсърдно мъждене, който тепърва предстои да бъде създаден. В регистъра за сърдечна недостатъчност например са включени едва 150 пациенти, което е много далеч от реалната статистика. Именно по тази причина не бихме могли да говорим и за адекватна национална програма. Единственият действащ регистър на европейско и световно ниво е онкологичният, но той е създаден преди време от самите онколози. Това е наистина добър пример, но за съжаление ние, кардиолозите, не работим в правилната посока и много изоставаме.
Независимо от тези проблеми обаче пациентите със сърдечно-съдови заболявания се нуждаят от пълноценна терапия, която без представител на групата на бета-блокерите е невъзможна. Бета-блокерите се използват в комплексното лечение на пациенти с артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, тахиаритмии. Тази лекарствена група обаче е особена, тъй като представителите й се различават значително един от друг. Всеки един от тях трябва да бъде разглеждан и използван не като обикновен представител на групата, а като медикамент с индивидуални качества и предназначение.
Завършил съм медицина през 1994 година. По онова време в учебниците пишеше, че бета-блокерите са противопоказани точно при пациентите от най-рисковите групи – пушачи с ХОББ, болни с диабет, с метаболитни отклонения, с дислипидемия. Съвсем до скоро това схващане се предаваше у нас механично с поколенията години наред. Осъществявайки обзори за различните индикации и базирайки се на метаанализите, започнахме да си даваме сметка, че сме се подчинявали на едни фалшиви табута, предавани абсолютно инерционно във времето. Разбира се, за това недоверие съществуваха и съответните причини. Първата генерация бета-блокери не бяха толкова високоселективни, а страничните реакции и противопоказанията произтичат именно от ниската селективност на агентите. Така например първият бета-блокер propranolol съвсем отпадна като кардиологична индикация. В момента се прилага в офталмологията за лечение на глаукома, в ендокринологията за корекция на пулса при пациенти с хипертиреоидна функция. Впоследствие известно време работихме с atenolol, който също е добър агент, но не е толкова селективен.
Промяната в мисленето започна със стъпването на bisoprolol на българския пазар. Анализът на фармакодинамичните, както и на фармакокинетичните характеристики показва, че bisoprolol е най-подходящият и безопасен бета-блокер за лечение на сърдечно-съдови заболявания при рискови контингенти – пушачи, пациенти със захарен диабет, с метаболитен синдром. Това се дължи на много високата бета 1-селективност на медикамента, на добрия профил на безопасност, на възможността за еднократен дневен прием, както и на двойния път на елиминация с възможност за безопасна употреба при бъбречна и чернодробна недостатъчност, без да се коригира дозата му до 10 mg дневно. За да се аргументирам, ще цитирам някои данни. Така например ефектът от една дозова единица bisoprolol може да бъде постигнат с десет дозови единици atenolol и двадесет – metoprolol. А както споменах, рискът от нежелани странични реакции нараства с повишаване на дозата, която пък се увеличава с понижаване на селективността.
Може би именно поради натрупаната инерция част от личните лекари се страхуват да изписват бета-блокери – смятат, че това са опасни препарати, които крият много рискове, трудни са за употреба и приложението им трябва да започва в болнични условия. А това съвсем не е така. Bisoprolol е изключително безпроблемен медикамент, при който дозовите режими са лесно постижими, въпреки че са различни за съответните индикации. При някои кардиологични медикаменти, за да бъде установена оптималната доза, се изискват поредица от посещения на пациента при лекаря. При bisoprolol това не е необходимо. Средната доза е между 2,5-10 mg.
От изключително значение е да бъде разчупено табуто, че медикаментите от цялата група са неподходящи за приложение при проблемните групи пациенти.
Доц. Валентина Минчева
Повишена симпатикова активност – източник на сериозни проблеми
Симпатиковата нервна система има ключова роля за реакцията на индивида, поставен в критична ситуация. Ако тази реакция е временна, тя обикновено е целесъобразна и без последствия. Но в случай, че е константно висока, както е в условия на перманентен психовегетативен стрес, това води до патологични промени в сърдечно-съдовата система и е условие за функционални и морфологични сърдечно-съдови изменения и метаболитни нарушения.
Основна роля за повишен симпатиков тонус има централната нервна система. По пътя на симпатиковия дял на вегетативната нервна система, чрез невромедиаторите адреналин и норадреналин се провеждат импулси от периферията – артериални съдове и рецептори от клетките на редица вътрешни органи (сърце, бъбреци, черен дроб и др.), към основни регулаторни центрове в мозъчния ствол и хипоталамуса, както и по референтен път. И обратно – към периферията, като по този начин се осъществява константно съдова и органна регулация. В продълговатия мозък са локализирани рецептори, специфично чувствителни на имидазолин, поради което са наречени имидазолинови – I1-рецептори. Тяхната идентификация е направена през 1984 г. Това звено в централната нервна система – източник на централна вазомоторна симпатикова движеща сила, се нарича рострална вентро-латерална медула (RVLM). Селективната стимулация на имидазолиновите рецептори води до намаляване на централната и периферната симпатикова активност, което намалява катехоламините в кръвната плазма и инхибира системата ренин-ангиотензин-алдостерон, с което е свързан антихипертензивният ефект.
Повишеният симпатиков тонус води до повишена периферно-съдова резистентност (един от основните патофизиологични компонети на артериалната хипертония), промени в ендотелната функция и съдово ремоделиране. На ниво бъбрек промените са свързани с ренална вазоконстрикция и повишена активност на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС), което е свързано с натриева и водна задръжка – друг основен компонент в патогенезата на артериалната хипертония. Повишената симпатикова активност води до промени и в сърцето: тахикардия, левокамерна хипертрофия, предизвиква и повишаване на агрегацията на тромбоцитите и на вискозитета на кръвта. По пътя на тези функционални и морфологични промени повишената симпатикова активност се явява съществено звено в патогенезата на сериозни клинични последствия: артериална хипертония, ритъмни нарушения, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност.
Повишената симпатикова активност е свързана и с метаболитни нарушения: повишена липолиза и глюконеогенеза, водещи до липидни нарушения, главно хипертриглицеридемия и промени в нивата на кръвната глюкоза. Вазоконстрикцията на съдовото легло на скелетните мускули, индуцирана от симпатикуса, намалява приема на глюкоза в мускулите, което е основа за инсулинова резистентност и последваща хиперинсулинемия. Симпатиковата нервна система стимулира постсинаптичната продукция на ренин и по този механизъм също допринася за активиране на РААС, което е свързано с повишаване на артериалното налягане и таргетно органно увреждане. В експериментални проучвания при животни са индуцирани типични атеросклеротични съдови промени под въздействие на адреналин и ноадреналин, независимо от липсата на повишен холестерол и артериална хипертония.
Артериалната хипертония и инсулиновата резистентност са едни от основните фактори в многокомпонентната структура на повишения сърдечно-съдов риск. Съвременният подход в лечението на артериалната хипертония, застъпен в основните ръководства на Европейското кардиологично дружество и възприет в клиничната практика, е контрол на артериалното налягане с постигане на определени таргетни стойности и максимална редукция на дългосрочния сърдечно-съдов риск. Към лицата с висок и много висок сърдечно-съдов риск се отнасят тези с артериално налягане над 180 мм Нд за САН и/или над 110 мм Нд за ДАН, лицата със систолна хипертония, със захарен диабет, метаболитен синдром, носителите на 3 и повече сърдечно-съдови рискови фактора.
Ето защо се счита за особено важно терапевтичните възможности на антихипертензивния медикамент да включват както контрол на артериалното налягане , така и благоприятни ефекти по отношение на факторите, обуславящи повишен сърдечно-съдов риск.
Към антихипертензивните медикаменти с централно действие се отнася moxonidine (Мoxogamma®). Той е агонист на имидазолиновите рецептори в RVLM и това негово въздействие е свързано с инхибиция на повишената симпатикова активност и освобождаването на норадреналин, което води до понижаване на вазоконстрикцията и на артериалното налягане. Медикаментът има съпоставими с другите класове антихипертензивни средства възможности в контрола на леката и умерената артериална хипертония и е много подходящ за комбинирана терапия, от която се нуждаят голяма част от тези пациенти.
В същото време са налице доказателства за потенциални ползи при болни с метаболитен синдром. Медикаментът възстановява плазмените нива на глюкоза и на инсулин в експериментален модел на инсулинова резистентност чрез подобряване усвояването на глюкозата и на инсулиновата чувствителност. Продължителната терапия с moxonidine води не само до понижаване на артериалното налягане, но и до повлияване на инсулиновата резистентност, въглехидратния толеранс, а също и на хиперлипидемията със сигнификантно подобрение на атерогенния липиден профил. Медикаментът понижава тоталния симпатиков тонус в покой и по време на ментален стрес, както и при физическо натоварване, без да ограничава физическия капацитет. Проведени са проучвания, в които се привеждат доказателства за благоприятно повлияване на левокамерна хипертрофия.
Мoxogamma ® отговаря на изискванията на съвременната антихипертензивна терапия: контрол на артериалното налягане и сърдечно-съдовия риск. Удобство за клиничната практика е предлагането на Moxogamma® в таблетни форми 0.2/0.3/04 mg, което улеснява титрирането на дозата. Поради селективното действие върху имидазолиновите рецептори страничните ефекти като сухота в устата, сънливост, уморяемост са много слабо проявени за разлика от наблюдаваните при останалите централно действащи селективни и неселективни алфа-адренорецепторни агонисти.
