Най-често карциномът на щитовидната жлеза е първичен тумор и много рядко – вторичен. За първи път е описан от Cortum в 1793 г. и до днес е обект на многобройни изследвания в т.ч. до установяването на генетично предаваем хромозомен алел, способстващ за развитие на заболяване при определени условия.

Разпространение и честота

Карциномът на щитовидната жлеза е сравнително рядко заболяване, но с повсеместно разпространение и обхваща до около 1% от карциномно болните въобще. Разбира се, в някои райони на Япония, Украйна, САЩ и др. по понятни причини честотата на карцинома е значително по-голяма и представлява сериозен социален проблем. За социалната значимост на заболяването говори и фактът, че се наблюдава предимно в млада и работоспособна възраст, най-често от 20 до 60 години. По правило по-често боледуват жените, но по-тежките случаи са сред мъжете. В последните години сред младите се наблюдават трудни за диагностика случаи: дифузен вариант на тиреоиден карцином, карцином в съчетание на тиреоидит на Хашимото, минимален тиреоиден карцином с лимфни метастази.

Етиология и патогенеза

Както и при всички малигнени тумори, етиологията на тиреоидния карцином е неизяснена. Безспорен обаче е фактът, че наличието на предшестваща струма, радиационни облъчвания в шийната област, на някои възпалителни процеси са по-честите случаи на възникване на тиреоиден карцином. От друга страна, йоддефицитни състояния, хормонални нарушения, а и някои генетични фактори се явяват предпоставка за туморна дегенерация.

В последните години се установи, че възрастта и полът нямат съществено значение за възникването на тиреоиден карцином. Тяхната роля е повече в протичането и в прогностичен аспект. От друга страна, трябва да се изтъкне и фактът, че тиреоиден карцином може да възникне или да се съчетае с всяко заболяване на щитовидната жлеза – при Базедова болест, тиреоидит на Хашимото и др.

Папиларен и фоликуларен тироиден карцином

Това е най-често срещаната форма – около 50-60% от всички случаи на тиреоиден карцином. Засяга предимно хора в млада възраст – до 40 години са 60-70% от заболелите. Твърде често туморът се открива след биопсия на променен шиен лимфен възел, където се открива метастаза. Симптоматиката при тиреоидния карцином се определя от степента на измененията в щитовидната жлеза, от локализацията на метастазите и общата карциномна интоксикация. Началните форми протичат безсимптомно и се характеризират от наличието само на възел /нодул/ в щитовидната жлеза. Когато възелът е с твърда консистенция, неравна повърхност, ограничена подвижност и налична болезненост може да се предположи карциномна дегенерация. Появилите се впоследствие компресия в шийната област, промяна в гласа, дразнеща кашлица, дисфония или дисфагия са късни симптоми, както и, разбира се, палпирането на увеличени шийни лимфни възли.

Медуларен карцином

Медуларният карцином на щитовидната жлеза бива два вида – спорадичен и наследствен. Неговото биологично поведение варира в широки граници – от слабо агресивен до бързо прогресиращ. За първи път медуларният карцином на щитовидната жлеза е описан от Hazard, Hawk и  Crile през 1959 година. Той произлиза от С-клетките на щитовидната жлеза. Тези клетки произлизат от ембриологичната неврална тръба. С-клетките са разпръснати из цялата щитовидна жлеза, като най-голяма концентрация имат в горните полюси на жлезата. Те са хормонално активни и секретират калцитонин. Ето защо наличието на калцитонин е специфичен белег за появата на медуларния карцином. Именно калцитонинът дава възможност за своевременната диагностика и следоперативното проследяване на наследствените форми на заболяването. Редица патологоанатомични проучвания показват, че медуларният карцином възниква на базата на С-клетъчна хиперплазия. Медуларният карцином е сравнително рядко срещан  при  5-10% от пациентите с рак на щитовидната жлеза. Неговата проява може да бъде както унифокална, така и мултифокална. Той често дава лимфни метастази, като първи се засягат паращитовидните, паратрахеалните лимфни възли, лимфните възли около вена югуларис и лимфните възли в горния медиастинум. Много често откриваме метастатични лимфни възли, разположени в пряк контакт с n laryngeus recurrens. С напредването на процеса могат да се появят далечни метастази в черен дроб, бял дроб, главен мозък, кости и подкожните тъкани. Патологоанатомично белезите за повишена агресивност на медуларния карцином са:

- инвазия в кръвоносните съдове;

- инвазия в лимфни възли;

- инвазия на капсулата на щитовидната жлеза;

- инвазия в съседните структури на шията.

Най-често засегнатите от локалната туморна инвазия на медуларния карцином са трахеята, последвана от n laryngeus recurrens и претироидните мускули.

Анапластичен карцином на щитовидната жлеза

Интересен е фактът, че щитовидната жлеза е органът, при който се развиват двата най-крайни вида карциноми – високодиференцираният, неагресивен и най-чест папиларен карцином, както и най-агресивният и смъртоносен анапластичен карцином. За наша радост благодарение на навлизането на йодната профилактика честотата на анапластичния карцином в световен мащаб започна да намалява. Въпреки това поради своя летален характер той е отговорен за половината случаи на смърт на пациенти с щитовиден карцином. Преживяемостта на пациентите с анапластичен карцином от момента на диагнозата е 6 месеца. Именно поради ниската преживяемост и ниската честота водещите световни хирургични клиники са публикували общо 160 лекувани случая. Всички автори признават, че анапластичният карцином (АК) е рядък тумор, изключително летален и неповлияващ се на съвременните методики на лечение – оперативно лечение, радиационна терапия и химиотерапия.

За разлика от добре диференцираните си събратя анапластичният карцином се проявява с неоспорваната клинична и физикална находка на малигнено заболяване. В зависимост от произхода и времетраенето на появата можем да разделим пациентите в няколко групи:

1. Пациенти, при които успешно лекуваният до този момент диференциран щитовиден карцином променя своя характер.

2. Пациенти, които до този момент са лекувани за доброкачествено заболяване на щитовидната жлеза, но в даден момент се забелязват усилен растеж и промяна в характеристиките на формацията.

3. Пациенти, при които се е появила несъществуваща до момента голяма формация на щитовидната жлеза.

4. Пациенти, при които се установява, че установените органни метастази произлизат от анапластичен карцином на щитовидната жлеза.

Редица автори поддържат тезата за анапластична трансформация на бенигнените и малигнените туморни формации на щитовидната жлеза. Като доказателство за тази теория се изтъква наличието на p53 мутация при анапластичния карцином. Именно такава мутация в туморсупресорния ген р53 е причината за прогресията на диференцирания в недиференциран или анапластичен карцином. При N-ras онкогена се установява инверсна корелация с експресията на тиреоглобулина. Тиреоглобулин липсва при анапластичния карцином, а при диференцирания щитовиден карцином не се открива мутация в N-ras онкогена. RET/PTC транслокации са чести при папиларния карцином на щитовидната жлеза, но не се срещат при анапластичния карцином. Редица проучвания показват, че както щитовидните аденоми, така и фоликулярните карциноми притежават N-ras мутации, но при тях мутация в р53 липсва. По тези причини се приема, че имаме многостъпален преход от диференциран към анапластичен карцином.

Клинична картина

Тиреоидният карцином протича най-често с еутиреоидно общо състояние, където симптомите от общ характер са нехарактерни. Рядко се наблюдава хипотиреоидно състояние на щитовидната жлеза, а по изключение карциномът на щитовидната жлеза може да протече с хипертиреоидна симптоматика /касае се предимно за напреднал фоликуларен вариант на тиреоиден карцином/. Тук изключваме случаите на Базедова болест, при която се наблюдава предимно окултен склерозиращ карцином.

Лечение

Лечението на карцинома на щитовидната жлеза е комплексно. То включва провеждане на оперативна намеса, последващо йонизиращо или лъчелечение и доживотна заместителна хормонална терапия.
Хирургичното лечение при карцинома на щитовидната жлеза е основно и задължително. Извършването на тиреоидектомия и лимфна дисекция се приема от повечето автори като метод на избор при лечението на рака на щитовидната жлеза. Счита се, че обемът на оперативната намеса върху щитовидната жлеза при карцином зависи главно от стадия на развитие на тумора и хистологичния му вид. Като към стадия на тумора трябва да се разбират и наличие или липса на близки и далечни метастази. По-малко значение се отдава на пола и възрастта на пациентите, както и на общото им състояние. При всички случаи на оперативна намеса върху щитовидната жлеза е задължително извършването на интраоперативен гефрир.

Постоперативно лечение

Лечението с радиоактивен йод при карцином на щитовидната жлеза е второто по важност терапевтично мероприятие. То се извършва обикновено месец, месец и половина след оперативното, като преди това се провежда постоперативна йод-каптация и тиреосцинтиграфия. Те са необходими за обективизиране радикалността на оперативната намеса /наличие на остатъчна тиреоидна тъкан или каптиращи метастази/.

Лечението с йод-131 бива два вида:

- радиойодаблация: представлява лъчево премахване на тиреоидния остатък след операция и се постига обикновено с еднократна доза активност от 3,0 – 3,7 GBg 131 I;

- радиойодтерапия: лечение на резидуален или метастатичен тумор. Прилага се при локално или хематогенно авансирал папиларен и фоликуларен карцином. Използват се лечебни фракции от 4,0 до 5,0 GBg през 6 месеца до 1 година до обща препоръчителна активност 30 GBg.

Доц. д-р Таньо СЕЧАНОВ началник на Клиника по ендокринна хирургия УСБАЛЕ „Акад. Иван Пенчев“, София