Под термина „синдром“ се разбира съчетание от няколко симптома, характерни за това или друго състояние. Например, когато говорят за „климактеричен“ синдром, то се подразбира, че за състоянието през климакса са характерни горещи вълни, повишено налягане, повишена раздразнителност и др.

ПМС още се нарича „пременструална болест“, „синдром на пременструално напрежение“, “цикличен синдром“. Последният термин е най-подходящ, доколкото синдромът може да се проявява циклично, от месец на месец при момичетата и жените, при които няма видима менструация – до идването на първата менструация или след оперативно отстраняване на матката. Това показва, че в основата на менструацията и ПМС стоят едни и същи циклични хормонални изменения.

При възраст 19-29 години ПМС се среща примерно при 20 % от жените, а след 30 години при 55-60%. ПМС по-често се наблюдава при жени на умствения труд, при наличие на професионални вредности, а така също при хронични заболявания на различни органи и системи.

Установено е, че 27 % от жените, осъдени за престъпления, са ги извършили именно в предменструалния период. В тези дни честотата на хоспитализация на жените по екстремни показания съставлява 29%. В периода между 25-я и 28-я ден на цикъла се случват 26% от пътнотранстпортните произшествия, извършени от жени. Ученичките и студентките получават по-ниски оценки, зачестяват конфликтите в училище и дома.

Понякога цялото семейство забелязва, как се изменя характера на майката или сестрата в определените дни от месеца. Описани са случаи на циклично зачестяване на пристъпите от бронхиална астма у момчета в тежките предменструални дни на майката.

Какви са основните причини за ПМС?

Очевидна е връзката на ПМС с цикличните хормонални изменения. ПМС никога не се проявява при ановулаторни цикли. Подтискането на овулацията избавя жената от ПМС.

Предполага се, че освен хормоналните фактори, важна роля за развитието на ПМС при момичетата има отношението към първата менструация, страха преди нейното начало, а при жените – неудовлетворението от интимния и/или семеен живот.

Нерядко се отбелязва наследствения характер на заболяването. Много привърженици има алергичната теория, съгласно която ПМС се развива при лица с повишена чувствителност към собствените хормони.

Как се проявява ПМС?

В зависимост от това, кои симптоми на ПМС се явяват водещи, обособени са пет основни форми:

•нервно-психическа
•вегетативно-съдова
•оточна
•цефалгична (главоболие)
•необичайна или атипична
Това деление е условно, тъй като понякога при една и съща жена може да се прояви съчетание на няколко форми на ПМС.

Как се проявява нервно-психическата форма на ПМС?

Тази форма на ПМС има различни варианти. Например, в предменструалните дни се забелязва агресивност, плачливост, раздразнителност. Жената лесно излиза извън себе си по повод и без повод, излишно избухлива е. Зачестяват конфликтите на работа и в семейството, със съпруга, децата и родителите. Между другото, най-често жените вземат решение за развод именно в тези дни. Постоянно изпитваща съжаление към себе си, тя се счита обидена, околните се оказват невнимателни. Учещите момичета понижават успеха си, възникват конфликти с приятели, учители.

В друг вариант, ПМС може да се съпровожда с депресия, плачливост, чувство за безнадеждност, възприемане на обкръжението в „черни“ тонове. Уморяемост, сънливост или своеобразно изтощение на силите могат да бъдат признаци на ПМС, ако се появяват циклично и продължават само няколко дни до менструацията. Жените усещат умствена и физическа умора, изпълняват с мъка обичайните задължения. Нерядко се среща съчетание и на двата варианта на тази форма на ПМС.

Какви са вегетативно-съдовите симптоми на ПМС

Те могат да се проявят под формата на болки в сърцето, които не отминават след приема на Валидол и/или Нитроглицерин, което нерядко води до погрешна диагноза „атипичен инфаркт на миокарда“, защото са налице оплаквания от болки в сърцето, задух, слабост, а на електрокардиограмата типичните за инфаркта изменения липсват.

Може да се наблюдава циклично (преди всяка менструация) повишение на артериалното налягане. Понякога се отбелязва „синдром на паническата атака“: повишаване на артериалното налягане, втрисане, учестяване на сърдечната честота и дишане, спастични болки в корема, страх от смъртта, прескачане на сърцето. В края на този пристъп се забелязва повишено пикочоотделяне на почти безцветна урина.

Как се проявява оточната форма на ПМС?

Тази форма се характеризира със задръжка на течности в организма, болки и напрежение на млечните жлези, оточни ръце и крака, подуване на корема. Отбелязва се повишаване на теглото. С настъпване на менструацията настъпва подобрение, лекота на тялото, „просветване“ в главата, отоците и наддаденото тегло изчезват.

С какво се характеризира цефалгичната* форма на ПМС?

Нерядко жените забелязват главоболие именно в предменструалните дни. Болката бива пулсираща, започва в слепоочните области и протича по типа на мигрената. Може да се появи чувство на „напрежение“ в очните ябълки. Главоболието може да се съпровожда от гадене, повръщане; налягането като правило не е повишено.

*- (от думата cefalgia – главоболие)

Какво значи необичайна или атипична форма на ПМС?

Срещат се следните атипични форми на ПМС:

•циклично повишаване на телесната температура от 37,2 до 38-39° С при отсъствие на признаци за възпаление и простуда;
•циклични пристъпи на бронхиална астма;
•циклични алергични реакции, хрема;
•циклични пристъпи на епилепсия;
•циклични прояви на екзема, на невродермит;
•цикличен язвен стоматит – язви на слизестата обвивка на устата;
•циклични заболявания на очите; конюнктивит, повишаване на вътреочното налягане, рязко понижаване на зрението.
Ето два необичайни случая:

Болната С., 36-годишна, изпадала в летаргичен сън за 3 дни до менструацията. Тя заспивала внезапно в транспорта, в парка на скамейката, на работа. Изминал дълъг период докато била забелязана цикличността в тези прояви. Проведеното лечение дало добър резултат.

Болната И., 43-годишна, лекар-терапевт, в течение на година попадала няколко пъти в реанимационно отделение със съмнение за инсулт или спазъм на съдовете на главния мозък. Понижавала се чувствителността на кожата и тонуса на мускулите на тялото, изглаждала се назолабиалната гънка, възниквала асиметрия на лицето. С настъпване на менструацията всичко отзвучавало. Всестранните изследвания на невропатолозите и неврохирурзите не установили патологични изменения в мозъка. Така изминали около 10 месеца, докато самата пациентка не забелязала цикличността. Проведеното лечение дало резултат.

В последно време зачестиха случаите на хипертермична форма на ПМС (термоневроза), при която се забелязва циклично повишаване на температурата на тялото. Нерядко тези пациентки продължително се изследват за откриване на причините за повишаване на температурата, нерядко състоянието се преценява като хроничен сепсис и др.

Безусловно, всички изложени форми, особено атипичните, не винаги лесно се диагностицират. Често се провежда само симптоматично лечение, което дава временно подобрение. А на практика това подобрение настъпва във връзка с идването на менструацията.

Необходимо е също да се отбележи, че в пременструалните дни се обострят съществуващите хронични заболявания.

Как може да се предположи или разпознае ПМС?

Само забелязвайки цикличността, свързана с определени дни от менструалния цикъл. Поради това при упорити, неподдаващи се на лечение повторения на едни или други симптоми, е необходимо да ги отбележим в менструалния календар.

Какви основни методи за лечение и профилактика на ПМС съществуват?

За лечение на ПМС се приемат хормонални, пикочогонни, хипотензивни продукти, антидепресанти, транквилизатори и пр. Препоръчва се ограничаване на солта, прием на продукти с високо съдържание на калий: стафиди, сушени зарзали без костилки, печени картофи. Ако жената се нуждае от предпазване от бременност, то приема на противозачатъчни таблетки едновременно ще я избави и от ПМС. Обезателно се назначават витамини от групи А, В и Е. От хормоналните продукти, ефективни при ПМС, се препоръчва Дуфастон, приемът на който е възможен и при жени, на които е противопоказан приема на контрацептиви.

Кой трябва да знае за съществуването на ПМС?

Почти всички: майката, която ще забележи и обясни случващото се на подрастващата дъщеря; бащата, брата, приятеля, учителя, за да се отнасят грижовно и със състрадание (а не с раздразнение!) към жената, майката, сестрата, приятелката, съученичката, сътрудничката и т.н.

Само грижовното, търпеливото отношение на околните и лечението от гинеколог-ендокринолог може да помогне на девойката и жената да се освободи от ПМС

СИНДРОМ НА ЯЙЧНИКОВА ПОЛИКИСТОЗА

Функционален хиперандрогенизъм и хронична ановулация след изключване на други етиологии (като некласическа вродена адренална хиперплазия, хиперпролактинемия, синдром на Cushing и андроген-секретиращи тумори)

•Най-често срещаното ендокринно нарушение при жените в репродуктивна възраст (6 -10%)
•Главният му белег е разностепенната хиперандрогенемия в резултат на повишената секреция на андрогени от яйчников и надбъбречен произход
•Клиничните симптоми включват: менструална дисфункция (която може да варира от олигоменорея до аменорея до менометрорагия), хирзутизъм, андроидно затлъстяване, акне и /*++/хронична ановулация/намален фертилитет
•Свързва се с два до четири пъти повишен риск от диабет тип 2 поради по-голямата склонност към затлъстяване, дефекти в инсулиновото действие и инсулиновата секреция и нарушен глюкозен толеранс
През 1935 година e описана специфична овариална морфология – уголемени яйчници с множествени кисти, открити при лапаротомия на седем жени със затлъстяване, аменорея или нередовни менструални цикли, хирзутизъм, акне и стерилитет. Тогава Stein и Loventhal предполагат, че състоянието се дължи на първичен овариален дефект.

По-късни проучвания през 50-те и 70-те години на ХХ век откриват специфични ендокринни симптоми – повишени нива на лутеинизиращ хормон (ЛХ) и на свободен тестостерон – при жените с тази специфична овариална морфология. Нарушението е наречено Синдром на яйчникова поликистоза (Polycystic Ovary Syndrome, акроними PCOS или респективно СЯП).

С въвеждането на ултрасонографията (УС) като рутинно изследване става възможно овариите да се оглеждат неинвазивно и през 1985 г. са описани УС характеристики на поликистозните яйчници. Веднага възниква спор за връзката между УС измененията и клиничния фенотип – някои проучвания показват, че 33% от привидно нормалните жени имат поликистозни яйчници. Етиологията на СЯП (PCOS) е неясна и до днес, но напоследък е модерна хипотезата, че инсулиновата резистентност е общата причина за вариращите клинични прояви на синдрома, който вероятно има генетични или вътреутробни корени.

Най-малко 20% от жените в репродуктивна възраст имат поликистозни яйчници и от тях около 75% развиват сложното ендокринно нарушение, наречено синдром на яйчникова поликистоза

Какво знаем за СЯП днес?

•СЯП е хетерогенно нарушение, дефинирано като хиперандрогенизъм от овариален произход и хронична ановулация:
- ановулацията, дължаща се на дисфоликулогенеза (грешка в нормалната селекция и матурация на доминантния овариален фоликул), води до суб-/инфертилитет и менструална дисфункция

- хиперандрогенизмът е причина за появата на хирзутизъм, акне и затлъстяване

•Свързва се с метаболитна дисфункция, характеризираща се с хиперинсулинемия (повишени нива на инсулин на гладно и проинсулин) и инсулинова резистентност (доказана с хомеостазен модел) и носи повишен риск от появата по-късно през живота на ЗД2, артериална хипертония и сърдечносъдово заболяване
•Етиологията на СЯП остава все още малко позната, но се увеличават доказателствата за важна генетична намеса, както и за връзка с периферната инсулиновата резистентност
•Най-засегнати са жените между 30 и 40-годишна възраст, но СЯП се среща и при девойки със затлъстяване и нарушен глюкозен толеранс или ЗД2
Кое е първо: яйцето или инсулинът?

Повишената секреция на андрогени от яйчников произход по време на пубертета, а много вероятно и по-рано, е причина за изявата на клиничните и биохимичните черти на синдрома

Хиперандрогенемията води до „програмиране“ на хипоталамо-хипофизарната ос към повишена секреция на ЛХ и преференциално насърчава абдоминалния („мъжки тип“) адипозитет.

Висцералният адипозитет от своя страна предразполага към инсулинова резистентност и придружаващите я черти на метаболитния синдром (хиперинсулинемия, дислипидемия, нарушен глюкозен толеранс, повишено артериално налягане, васкуларна дисфункция, повишен риск от ЗД2, ИБС и мозъчен инсулт).

Тежестта на хиперинсулинемията и задълбочаването на инсулиновата резистентност (която оказва дълбоко отражение върху фенотипа на CЯП) по-нататък се влияе както от генетични фактори (полиморфизъм в регулаторния участък на инсулиновия ген), така и от фактори на околната среда (най-вече затлъстяване).

Тази хипотеза предлага обединен „линеарен“ модел за обясняване на етиологията на хетерогенния фенотип.

Синдромът на яйчникова поликистоза, вероятно поради трайната хиперандрогенемия, оказва сериозно влияние върху настроението (депресия) и се свързва с намалено себехаресване и понижено самочувствие.

Хиперинсулинемията (която заедно с инсулиновата резистентност е една от метаболитните черти на СЯП), повишава овариалната секреция на андроген и нивата на свободен тестостерон и този функционален хиперандрогенизъм води до ановулация и инфертилитет.

Има някои доказателства, че инсулинът има директно влияние върху стероидогенезата при хора. Той може да стимулира яйчниковата секреция на естроген, андроген и прогестерон in vitro.

Инсулинът действа директно върху овариите чрез собствен рецептор (IGF-1 рецептор)

Намаляването на CЯП-индуцираната хиперинсулинемия с метформин и инсулинови очувствители подобрява клиничните прояви на синдрома и промотира овулация при много от случаите без овариална стимулация.

Резултатите от рандомизирано двойно-сляпо, плацебо-контролирано многоцентрово проучване показаха, че 75% от жените с clomiphene citrate-резистентен ановулаторен СЯП са започнали да овулират след терапия с метформин в сравнение с 27% от плацебо групата. Освен това, спонтанна бременност е възникнала при 55% от случаите на терапия с метформин спрямо 7% при плацебо-контролите.

Тъй като данните от проучвания с хиперинсулинемичен-еугликемичен клапм показват, че не всичките жени със СЯП имат изразена инсулинова резистентност (по-засегнати са тези със затлъстяване), то хиперинсулинемията (повишени нива на инсулин на гладно и след глюкозно обременяване, повишени нива на проинсулин) е по-вероятната причина за изострянето на двата овариални фенотипа на синдрома – хиперандрогенизъм и дисфоликулогенеза.

Лечението с метформин намалява значимо нивата на инсулин и тестостерон и промотира овулациите при жени със СЯП, дори когато те са без инсулинова резистентност и обезитет, съобщиха Baillargeon и съавтори по време на ENDO 2002. В проучването са участвали 100 жени със СЯП без затлъстяване (среден ИТМ 24.5 kg/m2) и без артериална хипертония, които са били рандомизирани да получават метформин, розиглитазон, комбинирана терапия или плацебо. За 6 месеца, в групата на монотерапията с метформин са възникнали 3.3 овулации спрямо 2.4 овулации в групата на монотерпия с розиглитазон и 3.4 в комбинираната група. Плацебо-контролите са имали за същия период 0.4 овулации (p<0.0001). В групата на метформин е регистрирана средна редукция на систолното АН с 4.3 mm в сравнение с 2.6 mm Hg при розиглитазон, 4.5 mm Hg при комбинираната терапия и 1.0 mm Hg при плацебо (p=0.012). Нивата на свободен тестостерон са се понижили с 12.8 pmol/l при метформин, 12.3 pmol/l при розиглитазон, 21.9 pmol/l при комбинирана терапия и 1.2 pmol/l при плацебо (p=0.0001). Авторите заключиха, че или монотерапия с метформин или комбинирана терапия (с инсулинов очувствител) трябва да се използва за достоверни промени на PCOS симптомите.

СЯП често се изявява по време на пубертета, но нарушението вероятно е генетично или вътреутробно програмирано.

При девойките със СЯП, освен овариален, често се среща и функционален адренален хиперандрогенизъм. Инсулинът, сходно на яйчниковия си ефект, може да се намесва и в регулацията на надбъбречната стероидогенеза чрез модулиране на активността на P450c17-aлфа (това е ензимът, който лимитира степента на андрогеновата биосинтеза).

Проучване при обезни девойки със СЯП, нарушен глюкозен толеранс и тежка инсулинова резистентност докладва, че лечението с метформин подобрява глюкозния толеранс и намалява инсулинемията/инсулиновата резистентност при добра поносимост. Авторите съобщиха, че терапията с метформин допълнително е била свързана със смекчаване на надбъбречния стероидогенен отговор към адренокортикотропин (AКТХ) и с редукция на повишените андрогенови нива.

Точните етиопатогенетични механизми при СЯП все още са обект на изучаване.

Поради неясната етиология на синдрома, неговото лечение остава проблемно

Различните хормонални терапии са емпирични. Допълнително, някои от тях могат да задълбочават инсулиновата резистентност, която лежи в основата на метаболитната дисфункция.

Менструалните аномалии (олиго-, аменорея, менометрорагия) се срещат често при инсулин-резистентните състояния. И обратно – подобряването на инсулиновата чувствителност чрез загуба на тегло или прилагане на метформин и инсулинови очувствители може да се отрази благоприятно върху цикличността на менструациите, овулаторната функция и хиперандрогенизма.

Проучване съобщи, че 9 от 11 жени с менструални нарушения, загубили над 5% от теглото си, постигат подобряване на менструалната функция, като резулатите са най-изразени в подгрупата, загубила най-много тегло.

Редукцията на тегло има изразен позитивен ефект върху менструалната цикличност, овулаторната функция и инсулиновата чувствителност при жените със СЯП

Здравните рискове, свързани със СЯП

50-75% от жените със СЯП имат инсулинова резистентност (30% от необезната група) и около една трета са с нарушен глюкозен толеранс

Проучване (Hardiman et al. Circulation 2002) потвърди, че жените било със симптомни, било с безсимптомни поликистозни яйчници имат достоверно намалена еластичност на каротидните артерии в сравнение с контролите. Жените с поликистозни яйчници са с по-високи индекс на телесна маса и артериално налягане в сравнение с контролите, въпреки че нивата на HDL-C и LDL-C са сходни и в трите групи.

Мащабно проучване на 101 073 жени съобщи, че нередовните или редките менструални цикли (най-малко 40 дни интервал или твърде хаотични, за да бъдат предвидени) са сигнал за удвоен диабетен риск (Solomon et al. JAMA 2001).

Нарушената менструална цикличност в репродуктивна възраст е „потенциален маркер за други хормонални нарушения като СЯП и захарен диабет“, заключиха авторите на проучването и препоръчаха жените с нередовни периоди (< 8/годишно) да бъдат скринирани за нарушение в глюкозната хомеостаза.

СЯП бе включен в списъка на рисковите фактори за ЗД в новите здравни препоръки на Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE). Засегнатите жени трябва да бъдат скринирани за диабет, съветва също AACE. За целта, е по-добре да се измерва плазмената глюкоза на 2-ия час след орално обременяване със 75 грама глюкоза, тъй като необезната група може да има нормална плазмена глюкоза на гладно.

Свързаната със СЯП инсулинова резистентност е отговорна за 10% от случаите на нарушен глюкозен толеранс при пременопаузалните жени

Обединеният отрицателен ефект на затлъстяването и СЯП върху хепаталното производство на глюкоза играе важна роля в патогенезата на глюкозния интолеранс при СЯП.

Синдромът на яйчникова поликистоза е главен рисков фактор за диабет тип 2 при жените

Хроничната ановулация повишава при пациентките със СЯП риска от ендометриална хиперплазия и карцином на ендометриума поради продължителната експозиция на непротивопоставен естроген. Допълнително, менометрорагията, която е клинично следствие на ановулацията, повишава риска от желязонедоимъчна анемия.

Прилагането на орални контрацептивни средства (OKC) има за цел да възстанови цикличността на менструациите, да намали експозицията на ендометриума на непротивопоставен естроген и да потисне овариалното производство на андроген. ОКС са първия избор на гинеколозите при жените със СЯП. Проблемът е, че прогестинът се свързва с нежелан ефект върху инсулиновото действие. Поради това, употребата на ОКС от обезни жени със СЯП може да задълбочи инсулиновата резистентност и свързаните с нея метаболитни рискове.

При жените с хиперандрогенизъм се използват и андрогенови антагонисти като spironolactone, flutamide и finasteride. Спиронолактонът, дори и във високи дози, не нарушава глюкозния толеранс. Флутамидът също показа, че не засяга инсулиновата чувствителност при жени със СЯП. Дори едно проучване съобщи за малко, но достоверно подобрение на инсулиновата чувствителност и от двата препарата – спиронолактон и флутамид. Ефектите на финастерид върху инсулиновото действие при жените със СЯП са неизвестни. Бе съобщено обаче, че той има сходен на спиронолактона ефект върху свързания хирзутизъм.

Анти-андрогените трябва да се използват предпазливо при жени в репродуктивна възраст поради потенциален тератогенен ефект върху мъжките фетуси. Поради това, те често се комбинират с ОКС за избягване на спонтанна бременност и за потискане на овариалната продукция на андроген.

Данни показаха, че метформин и тиазолидиндионите възстановяват овулацията и това увеличава шанса за концепция и спонтанна бременност. Потенциалните тератогенни ефекти върху човешките ембриони в тези случаи са неизвестни.

Изводите за клиничната практика

•Синдромът на овариална поликистоза е необяснен хиперандрогенизъм и нередовни менструации поради ановулация.
•Зад гинекологичните си прояви, този хетерогенен синдром често се свързва с разностепенна инсулинова резистентност, както и с дефект в инсулиновата секреция (бета-клетъчна дисфункция). Двете нарушения, заедно със затлъстяването, обясняват повишената честота на глюкозен интолеранс след популацията с PCOS.
•PCOS е често срещано състояние и свързаната с него инсулинова резистентност е важен маркер за диабет тип 2 при жените. Ранното откриване на подгрупата с висок риск и дългосрочното вмешателство за намаляване на инсулиновата резистентност чрез загуба на тегло с нискокалорична диета и редовна физическа активност могат да предпазят от бъдеща заболеваемост.
•Загубата на тегло при обезните жени с PCOS подобрява менструалната цикличност, намалява циркулиращите нива на инсулин и андроген, повишава инсулиновата чувствителност и възстановява овулаторната функция. Поради това, редукцията на тегло при обезните жени с PCOS е крайъгълен камък в лечението на свързаните със синдрома репродуктивни и ендокринни/метаболитни отклонения.
•Въпреки че PCOS не е одобрено показание за назначаване и рутинна употреба на терапия с метформин и тиазолидиндиони, няколко малки рандомизирани, плацебо-контролирани клинични проучвания съобщиха, че прилагани „вън от инструкцията“, тези медикаменти могат да намаляват при пациентките с този синдром повишените нива на инсулин и тестостерон и да промотират овулация.
Фармакологичното вмешателство за коригиране на менструалната дисфункция, потискане на овариалния хиперандрогенизъм и подобряване на инсулиновата чувствителност при жените със синдром на яйчникова поликистоза е област, която изисква бъдещи проучвания, които да посочат дългосрочна ефективна терапия и да отговорят дали метформин и инсулиновите очувствители имат обосновано място в нея.

Д-р Диляна ЯНКОВА