Д-р Тодор Черкезов – изп. директор на областната болница в Кърджали:
Ресурсът да бъде разпределян разумно
- Посрещаме есента със смесени чувства. Надяваме се, че ще успеем както да завършим годината в заложените параметри (прием на пациенти и съответно финансиране), така и да не натрупаме големи задължения. Съществува обаче известно притеснение от възможността нещата да излязат извън контрол. Това притеснение се дължи на факта, че болните, които приемаме през тази година, са изключително тежки. Т. нар. делегирани бюджети действително отсяха по-леките пациенти от болничното лечение, но от друга страна натовариха лечебното заведение с изключително тежки случаи. В този ред на мисли е важно да отбележа, че по някой път средствата, които получаваме от НЗОК, са в пъти по-малко от реално изразходваните за лечението на такива пациенти. На този етап нашата болница е в т.нар. „златна среда“. Не бих казал, че нямаме задължения, но се стараем максимално да ограничаваме натрупването, защото сме наясно, че в крайна сметка ние трябва да ги погасим. Известно е в какво състояние се намират общинските болници. Те нямат дългове, но и тяхната дейност е много ограничена.
На практика всички тежки случаи се позиционират в областните и университетските структури – чрез системата на спешната помощ и чрез спешните портали тези пациенти постъпват при нас. Отново ще повторя, че те са в много тежко състояние и тяхното лечение струва изключително скъпо на болницата. Понякога съотношението получени/изразходвани средства е едно към седем. Пациентите изискват изключително интензивно лечение, консултации (включително външни), биопродукти, лекарства и т.н.
При предишния режим на работа със здравната каса в известен смисъл съществуваше балансиращ механизъм, защото имаше по-тежко и по-леко болни. От една страна средствата, които получавахме за по-леките случаи, компенсираха разходите. С новия начин на финансиране това е невъзможно. Според мен това е един от основните механизми за натрупване на задължения в големите болници. Подкрепям тезата, че към средствата трябва да се подхожда много рационално и те трябва да се изразходват строго по предназначение. Но не е въпрос само на мениджмънт, а и на дефицит, предвид тежкото състояние на тези пациенти.
През последното тримесечие от годината ще се наложи още повече да ограничим разходите, но някои от тях не могат да бъдат изцяло елиминирани – ще бъде необходимо да се включи отоплението на лечебното заведение като разходно перо; пациентите едва ли ще станат по-леко болни, за да очакваме, че разходите по медицинската част ще бъдат по-малки.
От сегашното състояние много страдат и възможностите за инвестиции. Защото с ресурса, с който разполагаме в момента, не можем да си позволим да влагаме средства в материалната база, в медицинската апаратура. Лимитирани са и възможностите за участие на лекари в научни форуми и други форми за повишаване на квалификацията. На практика сега сме ограничени единствено и само до лечението на болните. Разбира се, това са неща, които не могат да продължават прекалено дълго, защото във всяка болница е необходимо да протича непрестанен процес на инвестиции и иновации, за да може тя да се развива успешно.
В момента лечебното заведение разполага с достатъчно кадри, за да отговори на медицинските стандарти, но моята тревога е свързана с бъдещето. И бих казал, че не става дума за толкова далечното бъдеще. По различни съображения системата на специализация на лекарите е силно затегната, което не води до осигуряване на приемственост в областта на медицинските специалисти. След оттеглянето на едно професионално подготвено поколение от лекари ще настъпи остър дефицит както на добри специалисти, така и на хора, които желаят да се занимават с мениджмънт в здравеопазването.
Решението на този проблем е да бъде дадена възможност квалификацията да се извършва в областни болници. Преди години специализацията се осъществяваше точно по този механизъм и нямаше проблем с подготовката на специалисти, като по този начин се осигуряваше приемственост. Но сега това е изключително трудно. Освен това в новите условия завършващите медицина колеги са персона нонграта. Така например те не могат да започнат работа в първичната и специализираната доболнична помощ, защото нямат специалност. Тези лекари идват в болниците и в спешните отделения. Ако се съгласят да работят в спешно отделение, ние ще ги назначим. Дали това са най-подготвените лекари за системата на спешна помощ е друг въпрос. В болницата също ни трябват специалисти, защото НЗОК не разрешава на неспециалиста дори да поставя своя подпис. Трябва да се съгласим, че не е никак мотивиращо шест години човек да учи една от най-трудните дисциплини и в крайна сметка да не може да започне работа или поне да няма отправна точка за своето развитие. Това за мен е огромен проблем, може би по-страшен от финансовите затруднения. Защото е имало и други тежки периоди от финансова гледна точка. Но пропуските в човешкия фактор могат да доведат до застрашаване на здравната сигурност на обществото – да разполагаме с лекари, но част от тях да нямат компетенциите в определените клинични специалности и сфери.
Управляващите са добре запознати с реалното състояние на нещата. А както виждаме, недоволни са всички – както пациентите, така и медицинското съсловие. Това означава, че е налице системен проблем. Ще се върна и към проблемите на здравната карта, защото според мен структурната част на реформата не е приключила. Необходима е една още по-строга регулация по въпроса къде и каква медицинска помощ искаме да осигурим. По този начин ще бъде избегнато дублиране на дейности, ще се ограничи възможността за разкриване на малки структури, които осъществяват скъпи процедури, изискващи минимални разходи.
Наред с това в условията на криза трябва да бъде определено къде ще се извършват високотехнологичните дейности и за пациента да бъде ясно какъв е неговият маршрут. Разбира се, не става дума за някаква свръхрегулация по образец от миналото. Но когато средствата не достигат, винаги са необходими силни регулаторни механизми.
След като се установи кои са лечебните заведения, които ще поемат най-тежките медицински случаи, финансирането трябва да се насочи много целево към тези структури. Защото те не изразходват същите средства, каквито малките „бутикови“ болници, занимаващи се с определен сегмент. Сега нещата са равнопоставени. Но както се казва: „Да бъдем равнопоставени не само при използването на ресурса, но и в задълженията си при лечението на болните“. Сега тежките случаи се препращат към областните болници, което създава напрежение поради факта, че компенсаторни механизми отсъстват
Необходимо е също така да бъдат изработени някакви регулиращи коефициенти. Може би в края на годината да бъдат заделени средства, които в известна степен да компенсират проблема. Това е нещо, което реално може да бъде предвидено в бюджета. Разбира се, става дума за публичните болници, в които държавата упражнява контрол.
Важно е да бъде помислено и за инвестициите. Независимо от кризата все пак трябва да се следва една по-скромна инвестиционна програма, която да се изпълнява в тези болници. Защото те не бива да се превръщат в изостанали от техническия прогрес лечебни заведения. Свидетели сме, че нещо се прави в тази посока, но този процес трябва да се осъществява не само на ниво университетски болници, но и на ниво областни структури. Защото в момента говорим за Европа на регионите. Целта е да се получават същите или почти същите услуги, да има равнопоставеност на достъпа на пациентите.
Д-р Атанас Атанасов – управител на общинската болница в Нови пазар:
Сегашната система ликвидира модела на здравно осигуряване
- В момента болницата се намира в тежко финансово състояние – натрупали сме сериозни финансови задължения, голяма част от които са просрочени; налице са и проблеми с битовите условия, свързани с отоплението, изолацията, дограмите и т.н.
Наличието на сериозeн дълг е резултат най-вече от недофинансиране на дейностите. Известно е, че в по-голямата си част клиничните пътеки се заплащат под реално извършваните разходи. Не бива да забравяме наличието на дейности, които сме задължени (съгласно нормативните текстове) да осъществяваме, но които изобщо не са финансирани в общинските болници. Става дума за спешната помощ, за която областните и университетските лечебни заведения получават субсидия, но общинските структури не получават нито един лев. Длъжни сме да провеждаме интензивното лечение, за което също не се предвижда допълнително финансиране.
Постарали сме се и сме дали максимума от себе си да осигурим кадрите и необходимата апаратура, за да отговорим на стандартите по дейностите, за които имаме разрешение да извършваме.
За мен основният проблем е смесването на несъвместими неща.
Според сега действащото законодателство в България има установен здравноосигурителен модел, който е основан на: солидарност при събиране на вноските; равнопоставеност между изпълнителите на медицинска помощ при изразходването на публичния ресурс за здравеопазване; заплащане на реално извършена дейност; пазарни елементи. В случая е налице смесване на този модел с бюджетното финансиране и административната регулация, които бяха характерни за системата преди старта на реформата. Според мен е абсолютен nonsense търговски дружества да бъдат финансирани с лимитиран бюджет. Не знам другаде по света да съществува подобна система. При това този бюджет ограничава обема на дейностq без да е съобразен с реалните потребности на населението от съответния регион.
Известно е, че медицинските стандарти поставят изисквания за брой лекари, апаратура, включително и минимален обем дейност, който да поддържа съответното ниво на компетентност. Но чрез лимитирането на средствата се поставя ограничение на този обем дейност. Това също е парадокс. Както споменах, натрупването на задължения на болницата е резултат от много фактори, но задълбочаването на проблема се дължи точно на тези прогнозни бюджети.
Не е тайна, че все повече лекари напускат страната. Напускат най-вече поради неадекватното заплащане на техния труд. България е член на ЕС, където един от основните принципи е правото на свободно движение на хора – участваме в европейския пазар на труда. Не може у нас средният доход на един лекар да бъде от порядъка на 250 евро, а в Европа – 1500-1600 евро. Това е причината все повече млади и качествени специалисти да напускат страната. В България остават хора, които или са в по-напреднала възраст, или нямат достатъчна квалификация, за да се реализират в друга европейска държава. Проблемът отдавна вече се забелязва и при медицинските сестри. За съжаление нашата болница не прави изключение от тази негативна тенденция.
През следващите няколко месеца предстои обсъждане на бюджета за здравеопазване за 2012 година. Според мен е много важно да бъде променен механизмът на регулация в макрорамката на бюджета – не може да съществува регулация с лимити на ниво лечебно заведение.
Необходимо е също така да бъде възстановено договарянето между изпълнителите на медицинска помощ и финансиращите институции – на цените и обемите, а също и на методиката на заплащане. Абсурдно е тези параметри да бъдат определяни от Министерския съвет по предложение на министъра на финансите. Това тотално ликвидира здравното осигуряване в България. Ако няма да има договор между изпълнители и финансираща институция, тогава следва да се промени целият модел на здравеопазване и той вече не може да се нарича здравноосигурителен.
Д-р Даниела Костадинова – директор на областната болница в Силистра:
Най-сериозният проблем са кадрите
- Болницата посреща есента в стабилно състояние. Но както повечето областни болници сме затруднени от това, че в лечебното заведение постъпват най-тежките случаи, които изискват голям разход за лечение. Това създава проблеми, тъй като много клинични пътеки не са дофинансирани. Друг фактор, който усложнява ситуацията, е лошата връзка между доболничната и болничната помощ. На практика в областната болница се вършат много дейности, които са в компетенцията на доболничната помощ.
За делегираните бюджети през тази година бих казала, че получавахме средствата от НЗОК в пълен размер и навреме. Одобрявам и това, че имахме възможност да преразпределяме (използваме предварително или прехвърляме за следващия период) средствата за тримесечието. Сега подготвяме анализ с нашите виждания какви средства ще бъдат необходими за последното тримесечие, като използваме за база бюджетите от минали години.
Тревожно е обаче състоянието с кадровата осигуреност в болницата. Това е и най-сериозният ни проблем. Сега покриваме минимума, изискуем по стандартите и клиничните пътеки. Но дори само един специалист да реши да напусне, би станало критично. Почти всички млади колеги решават да емигрират или пък стават търговски представители и не проявяват интерес към работата в болницата. Една част от лекарите в болницата са в пенсионна възраст и дано те да могат да продължат да работят, защото без тях няма да отговорим на изискванията за броя на специалистите. Три от нашите отделения – физиотерапия, урология, спешно, са с първо ниво на компетентност, и то само заради броя на специалистите. В урологията например имаме двама лекари и един специализант. В спешното отделение положението също е критично, а там всеки месец преминават около 1200 души. Над 70% от тях са се насочили сами. В града не бе разкрит кабинет за неотложна помощ и общопрактикуващите лекари не изпълняват ангажиментите си по 24-часовото разположение. Ето защо смятам, че спешно трябва да бъде регламентирано какво означава спешна помощ и кой трябва да изпълнява тази дейност.
Направени бяха много промени в наредбата за специализациите, но аз смятам, че са необходими още. При положение, че 5 години нямаше специализации и че кадровото обезпечаване в страната е тревожно, смятам, че трябва да бъдат максимално улеснени процедурите за зачисляване за специализация. Ще отбележа, че нашата болница бе акредитирана като база за обучение – надявам се, че ако през следващата година бъдат отпуснати места за специализации, ще привлечем млади колеги.
Бих препоръчала на управляващите бюджетът за здравеопазване през следващата година да бъде увеличен. Не мога да кажа с колко, защото това е въпрос на преценка на икономистите. Но не може цялото общество да има европейски изисквания към болниците, към лекарите, към медицинските сестри, а финансирането да бъде според българските условия. За да останат нашите лекари да работят тук и да си вършат качествено работата, те трябва да имат добри условия на труд – добро финансиране на болниците и добро заплащане. Смятам, че не само лекарското съсловие е в дълг към обществото, но и обществото е в дълг към лекарското съсловие.
И накрая искам да отбележа, че когато говорим за здравна реформа, почти всички коментират реформата в болничната помощ. Но болничната помощ не може да бъде подобрена, ако не се реформира доболничната помощ. Връзката между тях трябва да стане двупосочна и всеки трябва да си изпълнява задълженията. Ето защо е нужна реформа въобще в здравеопазването, а не само в болничната помощ.
