Около 2 млрд. души в света някога през живота си са били инфектирани с вируса на хепатит В, а при около 350 млн. от тях вирусът е причинил хронична инфекция. Повече от 130 млн. души по света страдат от хроничен хепатит С, а над 350 хил. от тях умират от чернодробно страдание всяка година. Тези тревожни цифри и факти са причина СЗО да обяви 28 юли за Световен ден за борба с хепатита. Денят се отбелязва за пръв път през тази година, а целта му е да повиши информираността и разбирането за хепатитните вируси и за заболяванията, които те причиняват.
Хроничните вирусни хепатити са глобален здравен проблем, който обаче често е подценяван дори и от тези, които провеждат здравните политики.
Дни преди 28 юли т.г. потърсихме доц. Красимир Антонов – началник на Отделение по чернодробни заболявания в УБ „Св. Иван Рилски“ в София. Той коментира проблемите на диагностиката и постиженията в лечението на хроничните хепатити у нас.
Доц. Красимир Антонов:
Значителни успехи в лечението
- Статистиката показва, че около 300 хил. граждани на България са инфектирани с хронични вирусни хепатити. Около 5% от населението на България е засегнато от хепатит В, а около 1,5% – от хепатит С. Заболяването не е равномерно разпространено на територията на страната – в някои региони хепатит В достига до 7%. Това са региони, населявани от затворени общества, каквито има в Родопите. В градове като Стара Загора и Пловдив инфектирани с хепатит В са около 2,5 до 3%, а пък с хепатит С – и до 2%. Мога да обобщя, че в големите центрове като София, Варна, Пловдив преобладава хепатит С, а в югоизточните части на България – Ямбол, Бургас и т.н., е висока честотата на хепатит В.
Хепатитите не се диагностицират навреме у нас. Голяма част от населението остава неинформирано за тези инфекции. Не са малко случаите, в които заболелите достигат до лекарите с напреднала чернодробна цироза. В нашата клиника около 1/3 от новопостъпилите болни идват в този сериозен стадий на заболяването.
От друга страна забелязвам, че на ниво първична извънболнична помощ, общо взето, има една склонност към задържане на пациентите по места. Тоест диагностицираните болни не се насочват навреме към центровете за лечение на хронични хепатити. Предполагам, че при нормални чернодробни ензими общопрактикуващите лекари приемат, че няма опасност от развитие на чернодробна болест. За съжаление обаче ензимите не са критерий за заболяването. Чернодробната биопсия е изследването, което може да покаже реално колко е увреден черният дроб. Има още много какво да желаем в ранната диагностика. Скринингови изследвания за хепатит В и С се правят във всяка лаборатория в страната и не са толкова скъпи. На практика проблемът не е къде да се диагностицират заболяванията. Разковниче за подобряването на диагностиката и съответно за навременното лечение е информирането на населението и насочването на заболелите от личните лекари.
Хепатитите протичат безсимптомно. Оплаквания като лесна уморяемост, пожълтяла кожа са израз на доста напреднала болест. Ето защо е препоръчително пациенти, които са претърпели масивни оперативни интервенции с кръвопреливане в миналото, или пък често са подлагани на тежки стоматологични манипулации с кървене, да бъдат изследвани. Същото важи и за хора, употребявали или употребяващи наркотици. Общопрактикуващите лекари, познавайки добре своите пациенти, могат да препоръчат на хората от тези рискови групи да се изследват. Когато диагнозата се постави рано и пациентите бъдат навреме насочени към университетските структури, резултатите от терапията са много по-добри. Всички университетски болници – в София, Варна, Пловдив, Плевен и Стара Загора, разполагат с гастроентерологични клиники, където заболелите могат да получат необходимата специализирана помощ. В София центрове за лечение на хепатити има и във ВМА, МВР болница и болница „Токуда”.
Лечение
Най-актуалната терапия при хепатит В са т.нар. нуклеозидни или нуклеотидни аналози, които блокират размножаването на вируса. У нас са регистрирани tenofovir, който се използва и при лечение на ХИВ, entecavir, telbivudine, както и lamivudin, чието приложение вече ограничихме. Приложението на медикаментите води до спиране на развитието на болестта. При продължителен прием се забелязва и намаляване на увреждането на черния дроб, включително на фиброзата. Имаме случаи, когато след 5-годишно приложение на някои от тези медикаменти при пациенти с почти оформена чернодробна цироза чрез контролна чернодробна биопсия констатираме почти липсваща фиброза. На практика това означава, че нуклеозидните и нуклеотидните аналози не само блокират размножаването на вируса, но и реално лекуват. Проблемът е, че те не могат да доведат до излекуване, пациентът трябва да ги приема цял живот. Терапията е дълга и финансово обременяваща. Лечението с най-скъпоструващия от тази група медикамент излиза около 1000 лв. на месец. Засега НЗОК поема 4-годишно лечение на тези пациенти. Някои от пациентите вече се лекуват 3 години по програмата. Наближава четвъртата година и ние ще направим всичко възможно терапията да бъде продължена – така е в целия свят. Защото при спиране на медикамента вирусът отново се активира.
При някои от нуклеозидните/нуклеотидните аналози има вероятност да се развие резистентност. Ето защо пациентите, които са на терапия с медикамент от тази група, трябва да бъдат проследявани често за ниво на вируса. И ако се стигне до резистентност, да се избере друг медикамент от групата.
В терапията на хепатит В своето място намира и интерферонът. Оказа се обаче, че българските пациенти най-често са инфектирани с генотип D, който трудно се поддава на лечение с интерферон. Използваме интерферон като първа линия на терапия основно при млади хора, при които медикаментът може да доведе до елиминация на вируса в около 15% от случаите. Ако тази терапия не даде резултат, в по-следващ етап преминаваме на нуклеотидните аналози. Но при по-възрастните пациенти с по-напреднала фиброза предпочитаме нуклеотидни аналози, тъй като интерферонът има доста странични ефекти, което го прави по-трудно приложим при всички пациенти. Интерферонът се изплаща напълно от касата. Месечната стойност на лечението с интерферон е около 2 хил. лв.
Избирането на лечебната схема става по правила, залегнали в българския консенсус за хроничните хепатити (публикуван на интернет страницата на Българското дружество по гастроентерология), както и според европейските guide lines. Пациенти с много високо ниво на вируса и с почти нормални чернодробни ензими при наличие на фиброза в черния дроб се лекуват с нуклеозидни аналози. Млади пациенти с повишени чернодробни ензими, лека фиброза в черния дроб и ниски нива на вируса (под 50 млн. копия/мл или 10 млн. международни единици) са идеалните кандидати за лечение с интерферон.
Лечението на хепатит С в България отговаря на всички световни изисквания. Постигаме висока успеваемост – между 60 и 80% в различните центрове, което е повече, отколкото са първоначалните данни от клиничните изпитвания. Причината е, че нашите пациенти са много добре подбрани. Това са предимно млади хора с не толкова напреднала болест и без сериозни придружаващи заболявания. Ефективността на терапията с пегилиран интерферон и ribavirin e много голяма, което ни дава основание да настояваме пред здравноосигурителния фонд програмата за лечение на хепатит С да продължи и в бъдеще. За съжаление някъде около 20 до 40% от пациентите не отговарят на това лечение. Предстои да лекуваме тези болни с т.нар. тройна комбинация, при която освен пегилиран интерферон и ribavirin се прибавят и т.нар. директни антивирусни средства. Първият медикамент от тази група, вече регистриран в САЩ и Европа, е boceprevir. Той е протеазен инхибитор, който блокира ензими, необходими за репликация на вируса на хепатит С. Към този вид медикаменти обаче бързо се създава резистентност и те задължително трябва да бъдат съчетани с интерферон и ribavirin. Ето защо на този етап тройната комбинация е задължителна.
В бъдеще ще се появят нови медикаменти за лечение на хепатит С, които блокират нивото на размножаване на вируса. В процес на усилено разработване са нови генерации полимеразни инхибитори и инхибитори на неструктурен протеин NS5A. В света са синтезирани около 150 нови молекули. През тази година на конгреса на Европейската асоциация за изучаване на черния дроб бе изнесена информация за някои от тези молекули, които ще позволят интерферонът да отпадне от лечебната схема. Така в бъдеще лечението ще бъде само с медикаменти в таблетна форма.
Хепатит и ваксини
Ваксината срещу хепатит В е много ефективна. Както е известно, през 1992 г. тя бе включена в задължителния имунизационен календар, което е действително постижение на нашата медицина. На практика сега заболяемостта от хепатит В при децата рязко намаля. Препоръчително е всички медицински специалисти и дентални лекари да бъдат имунизирани с ваксината, особено тези, които работят с кръв и кръвни продукти.
Ваксина за хепатит С не съществува и най-вероятно няма да бъде създадена. Работи се върху терапевтична ваксина, която да стимулира имунната система срещу вируса на хепатит С, което да доведе до по-висока успеваемост на лечението.
Хепатит и бременност
Изключително важно е бременните да бъдат изследвани за хепатит В, а при носителство – да бъдат внимателно наблюдавани. Трябва да се следи нивото на вируса, особено през шестия месец, когато се предполага, че то е доста високо. В такъв случай през този период могат да се назначат telbivudine, lamivudin, а дори и tenofovir. Препоръчително е при раждането нивото на вируса да бъде значително ниско. Освен ваксинацията при новородените се прилага и хиперимунен гамаглобулин, с който разполагаме и у нас. Антителата от гамаглобулина осигуряват защита през първите двайсет-трийсет дни, когато не са изработени антителата от ваксината. Така се елиминира опасността инфекция да се пренесе чрез кърмата. От друга страна, медикаментите за лечение на хепатит В не са подходящи в ранна детска възраст, тъй като освен че потискат вирусното ниво, те могат да потиснат и делението на клетката на много ниско ниво.
В заключение ще кажа, че в нашата клиника не само лекуваме пациентите, но и се стараем да им оказваме морална подкрепа. Когато един пациент не отговаря на терапията, той не трябва да се чувства сам, изоставен и депресиран, а да получи разбиране и внимание. Нашата клиника например има специална политика – всеки пациент да намери своята терапия и никой да не остане без лечение. Дори това да означава да бъде назначен само протектор на черния дроб като carsil.
Трябва да подчертая, че се въздържаме да лекуваме активни наркомани, тъй като терапията е с доста странични ефекти. Например при хора, които не са социално зрели и не са се отказали от наркотиците, ефектът може и да бъде много по-лош. Лекуваме бивши наркомани, излезли от метадоновата програма и стъпили на краката си, когато вече реално имат нужда от нашата специализирана помощ.
Обществото обаче не трябва да забравя, че хепатитът е полово-предавана болест. За да се инфектираш с хепатит С, не е задължително да бъдеш хероинов наркоман. Заболяването се предава дори и чрез смъркане на кокаин.
