Създаването на морбилните ваксини доведе до значително намаление на броя на заболелите от инфекцията в глобален мащаб. Но въпреки използването им в продължение на почти половин век вирусът продължава да циркулира повсеместно и да възпламенява непрекъснато огнища и епидемии в различни райони на света, включително и в Европа. Болестта продължава да бъде важен здравен и социално-икономически проблем.
Програма за глобална ерадикация на морбили
Позовавайки се на успехите, постигнати в някои страни (елиминация на местния вирус в САЩ и в Скандинавските страни, както и прекъсване на епидемичната верига с години в редица европейски държави, включително и в България), СЗО реши да ангажира световната медицинска общественост за пълно ерадикиране на вируса от планетата. Това решение бе мотивирано и от ликвидирането на вариолата, с която морбили има редица сходства: антигенна стабилност на вируса, осигуряваща пожизнен имунитет, подобие в патогенезата и клиниката, липса на хронично носителство и траен резервоар в природата. СЗО придоби кураж и от резултатите на предварително проведения регионален експеримент, в който включи 47 страни за 5-годишен период (от 1999 г. до 2004 г.) с цел намаление на броя на болните с 50%. Резултатите се оказаха по-добри от очакваните: заболяемостта спадна общо с 60%, в редица европейски страни бе снижена под 1 на 100 000, а в някои от тях местният вирус бе елеминиран в продължение на години. Това даде основание на СЗО да разработи Програма за глобална ерадикация на вируса. За начален срок бе определена 2005 г. и бяха предвидени 2 етапа: ликвидиране на морбили в Европа до 2010, а в глобален мащаб – до 2015 година.
Ръководството за изпълнение на европейската програма бе поето от Регионалното бюро на СЗО за Европа. Създадени са централни институции и национални звена, организационни, методологични, инструктивни, кадрови и други мерки за изпълнението на програмата. Получена бе и помощта на Европейския парламент и Европейския съвет. В началото – през периода 2005-2009 г., резултатите бяха окуражителни. Броят на регистрираните болни в Европа спадна между 5 и 8 хиляди годишно. Но през 2010 г. вирусът проби създадената бариера и броят на болните нарасна до 30 хиляди. Появи се така нареченото вносно/износно морбили, преминаване на вируса от една страна в друга както в Европа, така и между Европа и другите континенти. За периода 2006-2009 г. бяха регистрирани подобни 415 случая. Това продължи и през настоящата 2011 г. Зачести и „внасянето“ на вируса в болнични заведения. Феноменът на вносно/износното морбили засегна и България. В средата на април 2009 г. след 7-годишно отсъствие бе внесен външен вирус. Български ром, работещ в Германия, си идва в отпуск в инкубационен период на инфекцията, заболява и поставя началото на епидемия, която за период от 52 седмици засегна 24 853 лица, от които 24 починаха. В началото на 2010 г. пак български ром, работещ в Гърция, идва в България, заразява се и при завръщането заболява и става причинител на епидемия, продължила 7 месеца и наброяваща 122 болни.
Въпреки положените огромни усилия първата фаза на програмата за елиминиране на вируса в Европа до края на 2010 г. не бе реализирана. Разпространението на вируса продължава.
Причини за неизпълнение на програмата за Европа
Основният фактор за елиминиране на морбили е създаването на плътен имунен статус срещу вируса сред над 95% от населението. Но такава задача се оказа неизпълнима поради непреодолимостта на сложен комплекс от фактори.
Особеностите на инфекцията. Както споменахме, идеята за ерадикация на инфекцията бе мотивирана от примера на вариолата. Но паралелно със споменатите по-горе сходства морбили се различава от вариолата по редица показатели: нивата на майчините антитела не са в състояние да защитят децата дори и в първите седмици след раждането; бързото и разпространение поради катаралните симптоми на клиниката; нуждата от лабораторна диагностика, която забавя карантината, и невъзможното й използване за масов контрол на придобития постваксинален имунитет; ниската температурна стабилност на вируса, постоянна угроза за намаление на антигените във ваксината, което изисква стриктно поддържане на хладилна верига – от производителя до имунизирания.
Ваксината. Многогодишният световен опит показа, че морбилните ваксини са сигурно и ефикасно средство в борбата срещу морбили, с лека поносимост, висока имуногенност, създаваща пожизнен имунитет и висока ефективност. Съществуващите малки геномни вариации не влияят негативно на антигенната стабилност на вируса. Но за внасящите я страни ваксината е ”продукт”, неподлежащ на контрол. Използването й в комплекс с паротитна и рубеолна ваксина не е по силите на повечето страни (включително и на нашата) да контролират количествата на трите антигенни съставки както при вноса (тук се разчита на коректността на производителя), така и по време на съхранението и транспорта до момента на приложението. Но фактът, че относителният дял на заболелите ваксинирани е незначителен (от порядъка 1% – 4% от общия брой), дължащ се най-вероятно на технически причини, потвърждава добрите качества на използваните ваксини.
Пълно обхващане на контингентите. Това е най-важният и най-трудно постижимият фактор за осигуряване на необходимата плътна имунна прослойка сред населението.Тъй като контагиозният индекс на инфекцията е висок, именно тя се явява най-ефикасната бариера срещу разпространението на вируса. В първите години СЗО препоръчваше 90% обхват на възпремчивите контингенти, но практиката показа, че и той е недостатъчен и го коригира на над 95%. Анализът на имунния статус на заболелите показва, че делът на неваксинираните се движи от 60% до 100%. Тук влизат рисковите слоеве: роми и представители на националности с ниска здравна култура, с религиозни предразсъдъци, номади, имигранти и други, които избягват ваксинацията. Учудващ е и фактът, че родители от нации с високо културно ниво (дори и в Централна Европа) отказват съзнателно ваксинацията на децата си, като предпочитат преболедуването. В това отношение първенство се полага на Швейцария. През периода 2006-2009 г. 92.9% от болните са неваксинирани, а при едно огнище, развило се в началото на 2011 г., всички 41 случая са сред неваксинирани. Това би могло да се обясни с факта, че здравите деца, живеещи в добри хигиенни условия и при добър хранителен режим (богат на съдържание на витамини и елементи, главно на витамин А и цинк), преболедуват леко и усложненията са редки. Тежкото протичане на морбили и високият риск на леталитета са ”привилегия” на бедните слоеве на населението.
Следва да отбележим и ролята на здравните специалисти, които в резултат на намалената заболяемост отклониха вниманието си от профилактиката на инфекцията. Така например през периода 2006-2007 г. повечето болни са регистрирани в източноевропейските страни, а през 2008-2009 г. болните от Централна и Западна Европа, където заболяемостта през този период е ниска, заемат 92% от всички болни (не включваме България).
От значение е и разумното намаляване на контраиндикациите, особено сред лицата с хронични заболявания, за които инфекцията много често е фатална.
Мерките при първия вносен случай. От изключително важно значение са бързите и ефикасни мерки при появата на първите вносни случаи: незабавна изолация на болния и изпращане на проба за потвърждаване на диагнозата; местна и централна информация; проверка на имунния статус на обкръжението на болния; при липса на документация за имунния статус – задължително серологично изследване; ваксинация на неболедувалите, неваксинираните и серонегативните в първите 72 часа от контакта: ако е по-късен – приложение на имуноглобулин, без оглед на възрастта. Особено внимание е необходимо към рисковите контингенти, децата под 1 година, имунокомпрометираните и бременните. Тези лица следва да бъдат поставени под постоянен контрол в продължение на инкубационния период на инфекцията.
Заболелите до 10-ия ден от ваксинацията следва да се считат като имунизирани в инкубационен период.
И един пример.
Единадесетгодишно момче от Гьотеборг, Швеция, посещава заедно с родителите си Франция. След завръщането подновява посещението си в училището. На 6-ия ден заболява с респираторни клинични признаци, а след 2 дни получава и обрив. Заведено е за преглед в лечебно заведение. Престоява около час в общия коридор, сред другите посетители, докато му дойде редът. Поради суспектния обрив лекарят го настанява в съседен кабинет (но не при карантинни условия) и назначава лабораторно изследване. Болният престоява няколко часа до приключването им. Установените IgM морбилни антитела потвърждават диагнозата. Едва тогава болният е карантиниран.
Започват незабавно профилактичните мероприятия. Издирени са общо 360 контактни: членове на семейството, пациентите, посетилите поликлиниката през този ден деца и възрастни, между тях и бременна в последните седмици, медицинският персонал, контактувал с болния, и учениците от класа. Проверяват се здравните досиета на всички. Провеждат се серологични изследвания на лицата без документация. На неимунизираните и серонегативните се прилага първа доза, а получилите преди само една доза – втора. На 61 възрастни с неустановен имунен статус се прилага специфичен имуноглобулин. Бременната заболява в родилния дом на 14-ия ден от контакта. На всички серонегативни родилки, включително и на изписаните, но били в контакт с болната, се прилага по 15 мг специфичен имуноглобулин, а на новородените – по 2 мг. Сестрата на болното момче заболява на 16-ия ден. Изяснен е имунният статус и са проведени профилактични мерки на целия клас. Освен двата случая заболяват още дете на 18 месеца и 44-годишен мъж. Подобни мерки се вземат и за тяхното обкръжение. И четирите заболели са заразени директно от болното момче. Втора вълна няма.
За съжаление има и много негативни примери, включително и при ”подпалвача” на епидемията у нас, който дори не е карантиниран.
Изрядна документация. Контролът върху имунното състояние на населението, особено на лицата, посещаващи детските и учебни заведения, следва да бъде постоянен и стриктен, а ваксиналната документация – в пълен порядък.
Ролята на референтните лаборатории. СЗО определя като основен фактор в борбата срещу инфекцията ролята на националните референтни лаборатории, създадени след изграждането на програмата. Пред тях стоят важни и ключови задължения. Това изисква кадрово попълнение, оборудване с необходимата апаратура и усвояване на вирусологичните и серологични методи за бърза диагностика на инфекцията. Получавайки пробата от съмнително болния, лабораторията е длъжна да потвърди диагнозата най-късно до 72 часа. При изолиране на вирус – идентифицирането му, а при потвърдителен резултат, незабавно изпращане в Централната европейска лаборатория за потвърждение и определяне на генотипа му. Това е особено важно за вносните вируси с оглед проследяване на пътя на внесения вирус. Създаване на банка за съхранение на изолираните вируси и положителните серуми. Изясняване имунното състояние на хората от обкръжението на първия болен. Следене имунния статус на населението чрез подборни локални изследвания, с което се помага на провежданата имунизационна практика и се коригират официалната статистика на процента на обхванатите с ваксина контингенти (най-често нереален). Поддържане на тясна връзка с практическата мрежа в страната и с централните европейски институции. Следене заболяемостта от морбили и циркулацията на отделните геномни варианти на вируса в Европа и в света.
Възможно ли е всичко това да се осъществява от референтна лаборатория с 1 специалист и 2 лаборанти (както е у нас), която освен морбили контролира и паротитната, и рубеолната инфекция, изискващи същите мероприятия?
СЗО обръща сериозно внимание и върху недостатъчната широка разяснителна дейност сред медицинската и гражданската общественост за опасностите на инфекцията, за програмата и нейното изпълнение чрез използване на електронната, печатната, афишната и личната информация. СЗО отбелязва и недостатъчния отговор на настойчвите призиви към държавните органи на Европейските страни за оказване на материална, кадрова и организационна помощ в изпълнението на набелязаната програма.
На края подценяване на икономическото значение на ваксинациите. Разходите по приложението на ваксините в развитите страни са 10 пъти, а в развиващите се 20 пъти по-малко от загубите, дължащи се на естествената инфекция.
Всички споменати фактори – кой по-малко, кой повече, допринасят за неизпълнението на програмата за ликвидиране на морбили в Европа. Това хвърля сянка и върху изпълнението на втората фаза на програмата – за глобалното изкореняване на инфекцията.
С повишаване на заболяемостта, още в началото на 2010 г. СЗО предвиди неуспешния край на изпълнението на програмата. През септември същата година бяха организирани: международна конференция със специалисти от цял свят; заседание на Strategic Advisory Group of Experts on Immunization към СЗО, с разширено участие на авторитетни външни специалисти и др. Въпреки досегашните неудачи СЗО счита, че предприетата стратегия за ликвидиране на морбилната инфекция е правилна и набелязаните мерки следва да продължат.
СЗО постави нови срокове за изпълнение – ликвидиране на морбили в Европа до края на 2015 г., а в световен мащаб – до 2025 г.
