Вие сте в: Начало // Всички публикации, За реформата // Изпълнителната агенция “Медицински одит”- една година на съзидание

Изпълнителната агенция “Медицински одит”- една година на съзидание

- Въпросът за качеството на медицинската помощ е стар, колкото е стара и човешката история. У нас от началото на прехода говорим непрекъснато за финансиране и за оптимизиране на дейностите в здравеопазването. През последните 4-5 години заговорихме и за качеството в здравната помощ.

В днешните условия осигуряването на качество на медицинската помощ се декларира като основен приоритет на здравната администрация, на финансиращите органи, на изпълнителите на медицинска помощ и на потребителите. Основният проблем в това направление бе, че в България липсва изградена национална система за управление на качеството, чрез която да се определят и координират отговорностите и усилията на всички участници в процеса на осигуряване на качество на медицинската помощ на всички нива – национално, регионално, локално и институционално.

Нормативните пречки, които обуславят проблема, са регламентиране на медицинския контрол в различни закони и подзаконови нормативни актове (ЗЗ, ЗЛЗ, ЗЗО, НРД, наредби, правилници – над 50 различни акта), както и честата промяна на тези нормативни изисквания. Свидетели сме как за последните месеци на миналата година медицинските стандарти бяха променяни няколко пъти, което е изключително показателно за честата промяна на нормативните изисквания. Друг проблем е непълната нормативна регламентация – липса на медицински стандарти по всички специалности и унифицирана структура на съществуващите, липса на правила за добра медицинска практика и др. Правила има, но те са разписани в различни правилници, инструкции, алгоритми, клинични пътеки, ръководства, а няма единна система, която да регламентира по какъв начин би следвало да се прилагат правилата за добра медицинска практика.

Спецификата на обекта на контрол (медицинската дейност/услуга) предполага трудности при нормативната регламентация. Съществуват и институционални пречки: липса на единна политика в осигуряването и контрола на качеството на медицинската помощ; дублиращи се контролни функции на различните институции (МЗ, НЗОК, ИАМО, РЦЗ, РЗОК) и чести законодателни и структурни промени; недостатъчна координация между отделните институции, имащи отношение към контрола; липса на достатъчен административен капацитет за осъществяване на контролна дейност в отделните институции; недостатъчно ниво на развитие на информационната система в здравеопазването и липса на достатъчно своевременна и структурирана информация, необходима за осъществяване на контрола.

Административните пречки при осъществяване на съвместна контролна дейност от представители на различни институции също не са маловажен въпрос. Сред организационните проблеми са липсата на изчерпателно разработен инструментариум за осъществяване на контролната дейност, както и недостатъчното финансово и техническо обезпечаване на дейността на контролните органи – транспорт, компютри, средства за комуникация.

Сблъскваме се и с професионални и личностни пречки, сред които недостатъчен брой служители, ангажирани пряко с осъществяване на контрола на качеството на медицинската помощ; недостатъчна квалификация и познания в областта на качеството на медицинския контрол/одит; липса на достатъчен брой експерти (консултанти) по специалности с готовност да се занимават с проблемите на качеството на здравните услуги; субективизъм при осъществяване на контрола и налагане на санкциите; липса на убеденост и мотивация при изпълнение на дейностите по контрола; морално-етични проблеми при осъществяване на контролната дейност – “колега проверява колега”; неформални взаимоотношения между проверявани и проверяващи – особено на местно ниво.

Изпълнителна агенция “Медицински одит” (ИАМО) е създадена на основание чл. 116а на Закона за здравето. Реалната дейност на агенцията стартира от 1 януари 2010 г. ИАМО е администрация към министъра на здравеопазването и е юридическо лице на бюджетна издръжка – второстепенен разпоредител. Агенцията осъществява контрол върху медицинското обслужване на гражданите и медицински контрол върху дейностите, свързани със задължителното и доброволното здравно осигуряване.

В абревиатурата на агенцията се съдържат и нашите ценности:

- Иновации

- Ангажираност

- Морал

- Отговорност

Наред с осъществяването на мониторинг и контрол на качеството на предоставяните медицински грижи сред нашите стратегически цели е и амбицията да създадем система за тотално управление на качеството на национално ниво, да подпомагаме създаването на законодателна рамка за управление на качеството на медицинската помощ, да работим за предотвратяване на действието и разпространението на корупционни практики в областта на здравеопазването, да извършваме контрол върху дейността на лечебните заведения и на структурите, свързани със задължителното и доброволното здравно осигуряване с цел повишаване на качеството и ефективността на тяхната дейност. Други стратегически цели на ИАМО са: да съдейства за доразвиване и спазване на изискванията на стандарти в здравеопазването и индикатори за оценка на качеството, като адаптира и прилага международния опит в тази област; да създаде база данни в областта на качеството в здравеопазването, да стимулира въвеждане в лечебните заведения на съвременни техники за оценка и подобряване на качеството на дейността; да изгради система за отчитане на медицинските грешки и нежеланите сериозни инциденти в лечебните заведения; да обучава професионалисти, чрез които да се промотира повишаване на качеството в здравеопазването; да стимулира всички партньори в здравеопазването да работят за подобряване на качеството на медицинското обслужване.

В правомощията на агенцията е нейният екип: да извършва проверки за съответствието на структурата, управлението, дейността и организацията на медицинското обслужване в лечебните заведения с изискванията на Закона за здравето, Закона за лечебните заведения и нормативните актове по тяхното прилагане; да проверява спазването на правата на пациентите в лечебните заведения; да проверява спазването на утвърдените медицински стандарти в лечебните заведения; да осъществява контрол върху качеството на медицинското обслужване в съответствие с утвърдените медицински стандарти. Друга наша задача е да следим дали НЗОК осигурява основния пакет от здравни дейности, гарантиран от нейния бюджет, както и дали дружествата за доброволно здравно осигуряване предоставят здравни услуги съгласно здравноосигурителния договор. Тази задача е изключително обтекаема. През първата година от съществуването на агенцията се сблъскахме със сериозни трудности в дефинирането и приложението на този текст. По какъв начин ще гарантира агенцията достатъчността на пакета на здравните дейности, след като в момента сме свидетели на безпрецедентно движение на бюджета на здравната каса от нейния резерв в държавата. Как агенцията да контролира действията на правителството?

Сред другите функции на агенцията са: извършване на проверки по молби на граждани и юридически лица, свързани с медицинското обслужване; осъществяване на дейности по откриване и предотвратяване на корупционни прояви и практики в лечебните заведения; извършване на проверки за начина, по който лечебните заведения изразходват средства, предоставени им от републиканския бюджет.

Агенцията успя да разработи стратегия за осигуряване на качеството и медицински одит за периода 2010 – 2015 г. В тази стратегия са представени основните насоки за развитие и дейност на институцията за съответния период. Стратегията е публикувана на сайта на агенцията – www.eama.bg.

През тези месеци успяхме да изработим всички онези вътрешни правила, които осигуряват нормативната и законосъобразната дейност на агенцията. В ИАМО е изградена и се поддържа Система за управление на жалби и сигнали, която е неразделна част от Правилника за документооборота, деловодната и архивната дейност. Подадените жалби и сигнали от гражданите (по интернет или писмено) се регистрират в деловодството на ИАМО. Разглеждат се и сигнали, получени от МЗ, НЗОК, прокуратурата и други институции. Напоследък забелязваме изключително голяма активност от страна и на военната полиция. Всички институции ни поставят задачи. На жалбоподателя и на останалите институции се отговаря в законоустановения срок от един месец, дори да не успеем да извършим проверка в рамките на този месец, предвид недостатъчния капацитет на агенцията, която се състои само от 50 души, от които 12 са в общата администрация и 26 – в специализираната администрация: 18 лекари и 8 финансисти.

По отворената оперативна програма по приоритетна ос “Управление на човешките ресурси”, подприоритет 2.1. „Модерно управление на човешките ресурси в държавната администрация”, в края на май 2010 г. ИАМО разработи и подаде в Министерството на финансите проектно предложение „Модерно управление на човешките ресурси в Изпълнителната агенция „Медицински одит”, което беше подкрепено от министъра на здравеопазването. Целта на този проект е създаване на модерна и ефективно работеща администрация на ИАМО чрез укрепване на система за управление и развитие на човешките ресурси, както и създаване на среда на обучители, които да обучават другите представители както в общността на здравеопазването, така и в съдебната власт. Това е необходимо заради действителен парадокс. В момента има 35 административни дела срещу агенцията за възражения от страна на потърпевшите лечебни заведения, на които е наложена санкция. Изключително интересен е подходът на съдилищата, те нямат такава практика досега. Самият Закон за административните нарушения и наказания е създаден през 1956 г. и въобще не отговаря на проблема, профила и практиката в здравеопазването, което създава изключително големи трудности.

Няколко документа регламентират отношенията на агенцията с нейните партньори. Подписано е Споразумение за сътрудничество и взаимодействие между Комисията за финансов надзор и ИАМО, чрез което се цели да се постигне прозрачност в действията на двете институции при осъществяване на контрола върху доброволното здравно осигуряване за гарантиране на правата на осигурените лица. Важен приоритет за мен са контактите и колаборацията с научните дружества, с националните консултанти и със съсловните организации за излъчване на експерти за участие в инспекциите на агенцията и сътрудничество при изработване на критериите за оценка на качеството и дейността на лечебните заведения и при изготвянето на експертни становища. Агенцията не си позволява да интерпретира определени действия, които се отнасят до медицинската целесъобразност и поведение, ако не ползва експертния капацитет на специалистите, посочени от дружествата или от съсловната организация.

Бележим известни успехи и в работата с пациентските организации. Постигнахме колаборация с техни представители – особено тогава, когато проверяваме стандарта по онкология и при мониториране изпълнението на Наредба №34 в областта на онкологичните лекарства. Досега сме направили няколко проверки с участие на представители на пациентски организации по региони. Те дават своите становища, без да се месят в чисто медицинската дейност, но могат да помогнат по отношение на удовлетвореността на пациентите от приложеното спрямо тях здравно обслужване. Сформирана е работна група със служители от ИАМО и НЗОК, която работи по създаването на Методика за съвместен контрол на двете институции. За осъществяване на дейността си Изпълнителната агенция „Медицински одит” участва в извършване на съвместни проверки с Министерството на здравеопазването, Изпълнителната агенция по лекарствата, Изпълнителната агенция по трансплантация, регионалните центрове по здравеопазване, Регионалните инспекции за опазване и контрол на общественото здраве, Националната здравноосигурителна каса, ДАНС, както и с други държавни органи.

В края на юни м.г. бе проведена изключително сериозна кръгла маса по инвазивна кардиология, по време на която бяха обсъдени резултатите от тематични планови проверки на лечебните заведения за болнична помощ, в които са разкрити структури по инвазивна кардиология. По време на форума бяха представени резултатите от проверките на ИАМО, резултатите от проверките, извършени от контролните органи на НЗОК, обобщени становища на външните консултанти по инвазивна кардиология, участвали в проверките, както и Компендиумът на Европейските ръководства по кардиология – 2008. По време на дискусията, в която участие взеха водещи специалисти по инвазивна кардиология и директори на болници с разкрити такива структури, бяха направени предложения за подобряване на организацията, качеството и ефективността на дейностите в тази област, с цел постигане на дългосрочен ефект за намаляване на инвалидизацията и смъртността сред населението от сърдечно-съдови заболявания.

От 1 март 2010 г., когато в агенцията е получена първата жалба, до 30 ноември 2010 г. сме получили общо 499 жалби и сигнали. Над 65% (362 броя) са жалбите, свързани с качеството на медицинското обслужване, а едва 67 от жалбите са свързани с нерегламентирани плащания.

Към 30 ноември 2010 г. сме извършили проверки в 187 лечебни заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ, 13 РЗОК и 4 доброволни здравноосигурителни фонда. Освен по жалби и сигнали тези проверки са и тематични, защото се проверява и изпълнението на изискванията на съответни медицински стандарти. При 36 от проверките са ползвани външни експерти – консултанти по съответните медицински специалности (хирургия, кардиология, урология, ортопедия и травматология и др.). Извършени са тематични проверки в 4 болници за долекуване и рехабилитация по изпълнение на стандарта по физикална терапия и рехабилитация.

Изключително интересна бе проверката през лятото в курортите във Варненска и Бургаска област за регистрацията на практиките. Повече от половината проверени практики не бяха регистрирани. Оказа се, че те не изпълняват и изискванията на стандартите. Подробности от тази проверка са публикувани на сайта на агенцията.

Наши екипи извършиха проверки по медицински стандарти по: кардиология; инвазивна кардиология; трансплантация на органи, тъкани и клетки; хирургия; физикална и рехабилитационна медицина; акушерство и гинекология; диализно лечение; педиатрия; спешна помощ. Въз основа на получените резултати сме изготвили анализи, на чиято база предлагаме изменение в нормативните документи и в регламентацията на отделните стандарти по отношение на всеки един от тях. Първите резултати от тази практика вече са налице.

Благодарение на анализа след проверката по медицинския стандарт по трансплантация на органи, тъкани и клетки, която бе извършена по искане на МЗ, установихме, че у нас липсва единен регистър за резултатите от извършените трансплантации, не съществува и обобщена информация за тази дейност. Единствено за бъбречните трансплантации се поддържа такава информация, но не и за чернодробната и сърдечните трансплантации. В резултат на нашия анализ бяха променени две наредби, една от които бе Наредбата за диспансеризацията. Проверката по изпълнение на стандарта по трансплантация показа, че най-добре организирана, отговаряща на всички изисквания, е дейността по чернодробна трансплантация във ВМА. Там не установихме никакви отклонения. Ранната смъртност при чернодробна трансплантация е 37%, колкото показва и световната статистика.

Ефектите от мониторинга, извършван от агенцията, са няколко. На първо място се очертават добрите практики. Друг резултат от дейността на ИАМО е промяна на нормативната уредба и създаването на условия за подобряване на качеството и организацията на здравеопазването. Освен това предоставяме методологична помощ на лечебните заведения. И на последно място поставям санкциите. Санкциите по отношение на качеството и на оказаната медицинска помощ, изпълнението на стандартите по закон са между 500 и 1500 лв. По-големи са санкциите, свързани с нарушение в мениджмънта – между 5 и 8 хил. лв.

Но не това е целта. Целта е по някакъв начин да се подпомогне, да се подобри здравеопазването.

Важни изводи формулирахме и след проверка в спешните отделения към лечебните заведения. Цялостният анализ е публикуван на сайта на агенцията. Резултатите от доклада и предложенията ни влязоха в стандарта за спешна помощ – по отношение на документацията и на критериите за определяне на спешността.

От 1 март до 30 ноември м.г. екипът на ИАМО е извършил 263 проверки. От тях по жалби са 135, а при самосезиране – 50 проверки. 37 от проверките са с участието на външни експерти. В резултат на проверките са връчени 144 акта за административни нарушения и 95 наказателни постановления. В момента се водят 35 дела. Повече от половината от тях вече вървят към приключване в полза на агенцията, което смятам за критерий за ефективността на нашата институция.

Най-проверявана е болницата „Пирогов”. Извършили сме 26 проверки с наложени санкции за 16 хил. лв. – тоест 12% от наложените до момента санкции. Това е една от болниците с най-широка дейност, най-натоварена, вследствие на което има и най-много жалби.

Друга тематична проверка бе по стандарта по акушерство и гинекология. Извършени бяха шест планови проверки на лечебни заведения за болнична помощ с разкрити структури по хемодиализа.

Направихме проверка в болниците към затворите. У нас функционират лечебни заведения за болнична помощ към затворите в София и в Ловеч. Проблемът, който установихме там, е колкото медицински, толкова и нормативен. Оказа се, че тези две лечебни заведения нямат разрешително за дейност, в такъв случай те не изпълняват и стандартите. Получава се един правно-нормативен конфликт. Уведомили сме Министерството на правосъдието за резултатите от тази проверка и се надяваме да има последствия.

От април 2010 г. ИАМО всеки месец предоставя в Министерството на правосъдието информация за разпространението на корупционни практики в областта на здравеопазването по Графика на неотложните мерки и действия на правителството и органите на съдебната власт за изпълнение на показателите за напредък. До момента в резултат на извършените проверки от длъжностни лица на агенцията наличие на корупционни елементи по време на осъществяване на дейността са констатирани в 11 лечебни заведения, за някои от които е сезирана и прокуратурата, като са започнали досъдебни производства.

От направените проверки могат да се формулират следните изводи:

l нарушават се изискванията по медицински стандарти „Хирургия,” „Анестезия и интензивно лечение, „Кардиология”, „Ортопедия и травматология”, „Физикална и рехабилитационна медицина”, „Неонатология”, „Клинична лаборатория”, особено в частта за осигуряване на качеството на медицинското обслужване, структурата на ЛЗ, човешките ресурси;

l нарушават се законови разпоредби в областта на правата и информираността на пациентите, както и на достъпа до медицинска помощ;

l налице е недобра организация на дейността в спешни отделения в ЛЗБП;

l липсват установени правила за закупуване на консумативи, които НЗОК не заплаща, което създава условия за развитие на корупционни практики;

l некоректно e попълването или е непълна медицинската документация;

l нарушен е регистрационният режим.

В резултат на извършената от ИАМО контролна дейност и направените препоръки в редица лечебни заведения в страната се наблюдават подобрения на организацията и управлението на лечебния процес. Вече има резултати и обратна връзка от нашите констатации по отношение на правната рамка.

В заключение бих казала, че през първите месеци бяхме посрещани с напрежение. Както колегите, така и ръководството на болниците отъждествяваха нашата дейност с „медицинска полиция”, „медицински ДАНС”, а от друга страна – с проверките, които извършваше здравната каса. С чувство на задоволство ще отбележа, че много скоро колегите се убедиха, че профилът на проверките, целите и задачите ни са съвсем други. Действително в тези условия на криза по-скоро ефектът е в демонстрация на добрите практики. На установените отклонения няколко болници веднага реагираха, подобриха своята дейност и изразиха благодарност на агенцията за нейното съдействие за подобряване на обслужването.

Защото целта на ИАМО не е налагане на санкции, а гарантиране на достъпна и качествена медицинска помощ, защита на правата на пациентите и разпространение на добрите практики…

Доц. Златица Петрова

Отговори

Copyright © 2009 ФОРУМ МЕДИКУС. All rights reserved.
   
Designed by Theme Junkie. Modified by Magstudio. Powered by WordPress.