В края на декември 2019 г. Китай информира СЗО за случаи на пневмония с неясен произход в град Ухан, провинция Хубей. Десет дни по-късно китайските учени споделиха с международната научна общност данните от секвенцията на генома на новия коронавирус, който е 96% идентичен с един от коронавирусите при прилепите – RATG13, и 79,6% идентичен с предизвикалия епидемия 18 години по-рано SARS-CoV. Едва на 20 януари официално бе съобщено, че вирусът се предава от човек на човек, а 10 дни по-късно СЗО обяви най-високата, IV степен на опасност за общественото здраве в световен мащаб. На 11 февруари новият коронавирус получи името SARS-CoV-2, а причиненото от него заболяване – коронавирусна болест 2019 (COVID-19). На 11 март СЗО обяви пандемия, която през изминалия период обхвана над 200 страни и територии. Броят на случаите в световен мащаб е около три пъти по-голям от регистрираните средно годишно по време на тежки грипни епидемии. По данни на Университета „Джонс Хопкинс“ в края на юли потвърдените случаи в света надхвърлиха 17 млн., като около половината се смятат за оздравели. Близо 700 000 души обаче загубиха битката с болестта. Въпреки огромните усилия и истинската научна революция, на която сме свидетели, все още няма ефикасна ваксина и специфично лечение на COVID-19.
„Най-смешният вирус в човешката история“ и „една на век пандемия“ – между тези два полюса се лутат не само общественото мнение, но и учените, в опит да разгадаят какво ни се случва през последните седем месеца. И двете определения са от времето, когато се спореше дали новият коронавирус има пандемичен потенциал. Първото е на виден сръбски пулмолог, второто – на Бил Гейтс.
Седем месеца по-късно 350 сръбски лекари говорят в открито писмо за „здравна катастрофа“ в страната – близо 200 пациенти с COVID-19 са в интензивни отделения на механична вентилация, болните от Белград се лекуват в други градове, тъй като капацитетът в столицата е изчерпан, а потвърдените случаи в страната от началото на пандемията са 25 000.
От друга страна, провиждането на Бил Гейтс, публикувано в края на януари в The Lancet, го направи основен обект на редица конспиративни теории, противодействието на които роди нова научна дисциплина – инфодемиология.
Седем месеца по-късно истината продължава да бъде „някъде там“, въпреки че в резултат на безпрецедентната научна активност на ден се появяват стотици публикации в меродавни медицински издания и на предпечатни платформи. В много от тези случаи обаче отговорите пораждат нови въпроси.
Най-голямата загадка – произходът на вируса
Преобладаващото научно становище е, че природният резервоар на новия коронавирус са прилепите от семейство подковоносови (Rhinolophidae), но как вирусът е прескочил междувидовата бариера и кой е евентуалният междинен гостоприемник ? Отговорът на подобни въпроси относно предишния коронавирус – SARS-CoV, отне 15 години.
Остава открит и въпросът за възможни случаи на COVID-19, предхождащи 1 декември 2019 г. - датата на първия потвърден случай, споменат в научната литература. В публикация в The South China Morning Post се твърди за съществуващи официални китайски данни за 55-годишно лице от провинция Хубей, разболяло се от COVID-19 на 17 ноември. В статията се казва, че осем други случая на заболяването са се появили през същия месец, без да се посочва къде се е случило това. Възможно е вирусът първо да е изолиран от пациенти в Ухан, но да се е появил извън града. По подобен начин щамът на грипния вирус, предизвикал пандемията през 2009 г., е изолиран в Сан Диего, САЩ, а не в Мексико, откъдето произхожда.
Загадката за произхода на новия коронавирус се превърна в геополитически въпрос, след като президентът на САЩ Доналд Тръмп подкрепи предположенията, че вирусът е „изпуснат“ при инцидент в лаборатория в Ухан. Институтът по вирусология в града е домакин на лаборатория от най-високото, IV ниво на биосигурност, каквито има само няколко десетки по света. В лабораторията работи един от най-известните в Китай и в света изследователи на коронавирусите при прилепите – Шъ Джън Ли. В интервю за Scientific American тя заяви, че последователността на генома на SARS-CoV-2 не съвпада с нито един от коронавирусите на прилепи, които лабораторията й е съхранявала и изследвала преди появата на новия коронавирус. Изданието Nature обобщава: „Въпреки че няма доказателства в подкрепа на предположението, че вирусът е „избягал“ от лаборатория в Ухан, пълното изключване на тази възможност ще бъде сложно и ще отнеме много време“.
Що се отнася до ключовата за конспиративните теории теза за изкуствения произход на вируса, някои еволюционни биолози дори не смятат за необходимо да я опровергават, а други отбелязват, че „има много данни, които показват, че става дума за естествена селекция, и никакви данни или доказателства за връзка с лаборатория“ (Nature Medicine, 17 март т.г.). Когато се извършват експерименти, целящи генетично модифициране на един вирус, изследователите използват като матрица РНК на вече съществуващ вирус. Авторите на проучването отбелязват, че нито един коронавирус, известен в научната литература, не би могъл да послужи за тази цел при SARS-CoV-2. Конкретни доказателства са изложени в анализа на ключов участък на шипа на коронавируса – т. нар. рецептор свързващ домейн, като се заключава, че способността му да атакува човешките клетки е резултат на естествена еволюция, а не на генно инженерство.
Ако слезем на нивото на жълтата преса за коронавируса като биологично оръжие, има и контрааргументи в същия стил: вирусът не действа избирателно. За да има смисъл от неговото прилагане, трябва противникът да се разболее, без самият той да е заразен (в противен случай е невъзможно да бъдат защитени собствените въоръжени сили, дори да не се взема предвид цивилното население). В случая със SARS-CoV-2 комбинацията от силно вирулентен вирус с дълъг инкубационен период сама по себе си е нонсенс.
В изпълнение на резолюцията, приета през май т. г. от Генералната асамблея на СЗО, международен екип от учени се очаква през август да замине за Китай, за да търси по-задълбочен отговор на въпроса за произхода на вируса. Все още обаче не е обявен съставът на мисията, а след като пристигнат в Китай, учените ще трябва да останат в 14-дневна карантина. „Науката трябва да остане отворена за всички опции“, заяви по този повод д-р Майк Райън, изп. директор на СЗО, отговарящ за извънредните здравни ситуации.
Мутации, инфекциозност и вирулентност
От началото на пандемията са идентифицирани над 100 мутации в генома на SARS-CoV-2. Този естествен за РНК вирусите процес в случая може да бъде проследяван практически „на живо“, тъй като всеки ден изследователите качват стотици геномни секвенции на международната платформа GISAID. До началото на юли там са качени генетични данни за близо 59 000 вируса, изолирани в различни краища на света. Повечето мутации си остават единични случаи, които не се отразяват на функционалните качества на патогена, т.е. не променят неговата инфекциозност или агресивност. Изключение прави вариант, характеризиращ се с мутация на позиция 614 на повърхността на шиповия протеин, който, тръгвайки от Европа, се разпространява по целия свят в рамките на няколко седмици. В началото на март 10% от генетичните последователности, съхранявани в GISAID, вече съдържат варианта G614. В края на март този дял е 67%, а в средата на май – 78%. В публикация в сп. Cell учени от Националната лаборатория в Лос Аламос, САЩ, констатират, че мутацията G614 способства за по-лесното предаване на вируса. Не се установяват данни за промяна на вирулентността, т. е. на тежестта на протичане на заболяването при инфектирания индивид.
При неблагоприятно развитие една мутация може да доведе до това антителата, образувани след прекарана инфекция, да не помагат срещу ново заразяване. Това важи и за създаваните серумни препарати, както и за ваксините. В случая с G614 няма данни за такова неблагоприятно развитие.
На базата на емпиричния опит проф. Матео Басети, ръководител на инфекциозна клиника в Милано, твърди, че има благоприятни промени по отношение на патогенността на вируса: „През март и април той се държеше като агресивен тигър, а сега е като дива котка. Дори пациенти на 80 – 90 години сега седят в леглото и дишат без подкрепа, докато преди няколко месеца те щяха вече да са мъртви“, казва той пред британския The Telegraph. „Благодарение на противоепидемичните мерки – ограничаване на движението, спазване на дистанция, носенето на маски, ние поемаме по-малък вирусен товар и в резултат на това имунната ни система се справя по-успешно с вируса“, посочва проф. Басети, но допълва, че са необходими статистически значими доказателства за подобна качествена промяна.
Начините на предаване
За дълъг период аерозолите, по-фините капчици, които не падат бързо на земята или на повърхности, а се задържат във въздуха, бяха подценявани като начин на предаване на инфекцията. Минималното разстояние от 1,5 м не помага, за да се защитим от тях, като рискът е особено висок в затворени помещения. Повече аерозоли се отделят при пеене, викане, високо говорене и напрегнато дишане и това обяснява случаите на по-масово заразяване по време на църковни служби или в ресторанти. В средата на юли СЗО допусна възможно предаване по въздушен път чрез аерозоли, с уточнението, че научните разработки, на които се базира, все още не са рецензирани.
Почти половината от инфекциите се случват непосредствено преди появата на симптомите на заболяването. Междувременно СЗО ревизира и становището си за асимптомното предаване на вируса. Досега организацията оценяваше риска от предаване на инфекцията от хора без симптоми като много нисък. Все повече се утвърждава мнението, че именно тези случаи правят по-трудно ограничаването на пандемията.
Все още не е напълно изяснена ролята на децата за разпространението на инфекцията. Преобладаващото становище е, че в случая те не играят особена роля, за разлика от други респираторни заболявания. В проучване от Берлин обаче се стига до заключението, че вирусният товар в носоглътката при децата е колкото при възрастните и те би трябвало да са също толкова заразни. Канадско проучване стига до противоположния извод – децата под 12-годишна възраст се заразяват значително по-рядко и по-рядко предават инфекцията в сравнение с възрастните.
Макар че се случва рядко, предаването на SARS-CoV-2 на плода по време на бременността не е изключено. Това установява френско проучване, според което 8 от общо 179 новородени от майки с коронавирусна болест също са се оказали носители на вируса. В тези случаи бременните са се заразили непосредствено преди раждането.
Проучвания на някои клъстери доведоха до заключението, че в много случаи „вината“ за предаване на инфекцията едновременно на много хора е на единични, силно заразни лица, т. нар. свръхразпространители. Кой и при какви обстоятелства се превръща в суперразпространител не е изяснено. Мерки като забраната на масови събирания или бързото изолиране на всички контактни лица в един клъстер спомагат за противодействието на подобни явления.
Възможна е и комбинация между няколко фактора, както се е случило при епидемичния взрив в най-голямото месопреработвателно предприятие в Германия на фирмата Тьонес, където бяха открити над 1400 случая на коронавирусна инфекция. Учени от Центъра Хелмхолц и от Университетската клиника Хамбург-Епендорф обявиха тези дни, че не жизнените условия в общежитията, а условията на труд са в основата на бързото разпространение на инфекцията. Комбинацията от ниски температури, слаб приток на свеж въздух, постоянна циркулация на въздуха чрез климатичната инсталация и тежкия физически труд очевидно са позволили аерозолното предаване на SARS-CoV-2 в радиус от повече от осем метра около нулевия пациент, който освен това се явява свръхразпространител, заключават изследователите в публикация на предпечатната платформа SSRN.
Реабилитацията на маските
„Голямата грешка на САЩ и Европа е, че хората не носят маски. Много от хората са асимптоматични и пресимптоматични, но те разпространяват инфекцията“. Тези думи на директора на китайския Център за контрол и превенция на заболяванията Джордж Гао „Форум Медикус“ цитира още в края на март. Сега вече преобладаващото научно становище е, че по-нататъшният ход на пандемията в голяма степен ще зависи от това, доколко носенето на маски ще се утвърди като основна защитна мярка. В публикация в Proceedings of the National Academy of Sciences се излагат категорични данни: след въвеждането на задължителното носене на маски на обществени места в Италия за около 5 седмици – от 6 април до 9 май, са предотвратени над 78 000 инфекции. Благодарение на същата мярка в Ню Йорк за около три седмици – от 17 април до 9 май, случаите на коронавирусна инфекция са с 66 000 по-малко.
На фона на продължаващия яростен спор в САЩ „за и против“ носенето на маски директорът на американския Център за контрол и превенция на заболяванията (CDC) Робърт Редфийлд заяви в интервю за JAMA: „Ако от сега нататък всички започнат да носят маски, е възможно в рамките на 4 до 8 седмици да поставим епидемията под контрол“.
Още за рисковите групи
Междувременно CDC включи бременните в листата на хората в риск да се разболеят от COVID-19. Според доклад на агенцията бременните представляват около 9% от пациентките във фертилна възраст, докато в същото време само 5% от жените в тази възраст са бременни. Повишен риск от тежко протичане и смърт не се наблюдава.
С промяна на методиката за определяне на рисковите групи американската здравна агенция вече прави разлика между висок риск и повишен риск. Във високорисковата група са включени хората с бъбречни и белодробни заболявания, със сърповидноклетъчна анемия, диабет тип 2 и органна трансплантация. Списъкът на тези, при които по всяка вероятност съществува повишен риск да се разболеят от COVID-19 освен бременните, пушачите и астматиците включва заболявания на мозъчното кръвообращение, муковисцидоза, високо кръвно налягане, деменция, чернодробни заболявания, диабет тип 1, таласемия, както и хората с компрометиран имунитет вследствие на ХИВ/СПИН и по други причини.
Според CDC хората в напреднала възраст по принцип са изложени на повишен риск, но не се включват автоматично във високорисковата група. Етническият произход не се смята за рисков фактор. Граничната стойност на риска при хората със затлъстяване е намалена от BMI 40 на BMI 30.
„Съветваме хората в групите с по-висок риск да намалят контактите си колкото е възможно повече или да контактуват с малък брой хора, които са готови да предприемат мерки за намаляване на риска от инфекция“, заяви директорът на CDC.
Според СЗО разпространението и рискът от коронавирусна инфекция сред заетите в сектор здравеопазване трябва да бъдат проучени по-добре. Работещите в този сектор са около 10% от всички случаи на COVID-19 по света. „Лекари, медицински сестри и болногледачи не само рискуват живота си, но и страдат от физическо и психическо изтощение след месеците на напрегната работа по време на пандемията“, заяви тези дни ген. директор на СЗО Тедрос Гебрейесус. По данни на международната правозащитна организация Амнести интернешънъл до началото на юли над 600 специалисти по здравни грижи са починали по света от COVID-19.
Болестта и…нейната дълга „опашка“
Остават в сила данните, известни още от епидемията в Китай – при около 80% от заразените COVID-19 протича леко, при някои дори без симптоми. Приблизително 20% от хоспитализираните пациенти имат тежки симптоми, изискващи интензивно лечение. По данни от САЩ смъртността сред болните от COVID-19 в интензивни отделения е над 40%, а общо сред хоспитализираните пациенти – 15%.
Първоначално се смяташе, че вирусът убива главно чрез респираторни усложнения, но постепенно стана ясно, че той може фатално да увреди и други органи. Казано на разговорен език, вирусът може да засегне главата, носа, гърлото, белите дробове, сърцето, бъбреците, стомаха, червата и дори пръстите на краката. Например през май лекарите в нюйоркската болница Mt. Sinai съобщиха, че дори при пациенти, които нямат нито един от често срещаните симптоми като кашлица и задух, вирусът може да предизвика тромбози и да доведе до инсулти. Възпалителните процеси тежко натоварват сърдечно-съдовата система, увеличавайки риска от инфаркти. Бъбреците също могат „да откажат“ при тежки случаи. Swiss medical weekly обръща внимание на проявите на болестта като хамелеон, особено при възрастни хора, когато не са налични симптоми, а COVID-19 се открива по друг повод, например при гръдна травма.
Също още в началото на епидемията стана ясно, че при децата заболяването протича леко или без симптоми. Кохортни проучвания от Италия и САЩ показват, че само 1–2% от всички пациенти с COVID-19 са били на възраст под 18 години. Тази тенденция е констатирана и в голямо проучване, публикувано в The Lancet Child & Adolescent Health. Проследен е ходът на заболяването сред 582 непълнолетни на възраст между 3 и 18 години, които са били лекувани в 82 здравни заведения в Европа. Смъртността е под един процент. От починалите четири деца две са имали съпътстващи заболявания.
В хода на пандемията някои страни започнаха да съобщават за случаи при деца с по-тежка клинична картина, наподобяваща синдрома на Кавазаки, свързван с други инфекциозни заболявания. Европейският център за контрол и превенция на заболяванията (ECDC) определя като нисък риска при децата да развият PIMS-TSS (педиатричен възпалителен мултисистемен синдром, в комбинация със синдром на токсичен шок). Според ECDC смъртните случаи, причинени от PIMS-TSS, също са много редки.
Невинаги излекуван от COVID-19 означава оздравял – все още малко се знае за късните и дългосрочни последици от заболяването. Спортни лекари установяват, че често след прекараната инфекция спортистите трябва да направят няколкоседмична пауза, преди да могат да понесат по-големи натоварвания.
Девет от 10 пациенти, изписани от болница в Рим, имат поне едно оплакване два месеца по-късно. Умора и затруднено дишане са най-честите симптоми, докладвани при проучването сред 143 пациенти. Както се съобщава в публикацията в JAMA, повече от половината от излекуваните все още имат три или повече оплаквания.
Без претенция за представителност над 600 американци, прекарали COVID-19, споделят в продължение на 40 дни своите наблюдения на пациентската платформа Body Politic. Освен умора оплакванията включват пристъпи на втрисане, изпотяване, мигриращи болки по тялото, лоша концентрация и замаяност. Много участници заявяват, че понякога симптомите изчезват след няколко часа или дни, но след това се завръщат с нова сила.
Според Франсис Уилямс от King’s College, Лондон, трябва да се изясни дали зад съобщаваните оплаквания се крият едни и същи процеси. Възможно е някои от излекуваните пациенти да развият синдром на хроничната умора, но много от симптомите са типични след прекарана остра инфекция и от други вируси.
На 5 юли във Великобритания бе дадено началото на мащабно проучване за дългосрочните здравни последици от COVID-19 сред 10 000 души, лекувани в болница. Те ще бъдат проследявани в продължение на една година.
Терапията и ваксините
Германски медии съобщават, че един от аргументите за оставането на Турция в списъка на рисковите за туризъм държави е, че, ако се разболеят по време на почивката си, германските туристи ще бъдат лекувани в турските болници с hydroxychloroquine. За няколко месеца антималарийният препарат премина целия път от „Осанна“ до „Разпни го“ като опция за лечението на COVID-19. С него се свързва и научен скандал – на 4 юни The Lancet изненадващо оттегли публикация, в която се предполага, че лекарството повишава смъртността при пациенти с COVID-19 и която междувременно бе довела до спирането на някои клинични изпитвания. Впоследствие резултатите от три големи проучвания доказаха, че няма статистически значими данни за терапевтичната полза от hydroxychloroquine. Според данните от клиничното изпитване Recovery 25,7% от 1542 хоспитализирани пациенти, лекувани с hydroxychloroquine, са починали след 28 дни, докато в контролната група от 3132 пациенти, която е била на стандартно лечение, починалите са 23,5%.
Междувременно кардиолози от Израел описаха клиничен случай на 86-годишна жена, лекувана от COVID-19 с chloroquin, при която първо се е стигнало до удължаване на QT-интервала, а впоследствие до многократни Torsades de pointes. В публикация в HeartRhythm авторите излагат съображения защо препаратът е безопасен за пациентите с малария и описват рисковeте от използването му при COVID-19.
Въпреки критичните оценки, в началото на юли бе обявено, че hydroxychloroquin отново ще бъде обект на клинично изпитване, този път за възможностите му за постекспозиционна профилактика.
Оправда ли надеждите „носителят на големите надежди“ Remdesivir, както бе наричан разработеният първоначално за Ебола антивирусен препарат? След публикуването в края на април в Тhe New England Journal of Medicine на резултатите от клиничното изпитване, според които Remdesivir съкращава с близо една трета времето за излекуване на тежко болни пациенти, около него се развихри небивал ажиотаж. Станахме свидетели на бързото разрешение за употреба както от FDA, така и от EMA и медикаментът вече е включен в протоколите за лечение в много страни като единственото средство, насочено срещу самия вирус.
Това, което последва, след като remdesivir вече е на пазара, е важен сигнал какво може да се случи с достъпа до лекарства в случай на откриването на по-ефикасно лечение или на ваксина срещу COVID-19. Правителството на САЩ изкупи 500 000 дози, което е цялата продукция за юли на производителя Gilead и 90% от продукцията за август и септември. Представител на организацията I-Mak, която се бори за справедлив достъп до лечение, заяви пред British medical journal, че този ход е едва началото на нови „игри на глада“.
На 17 юли в The New England Journal of Medicine бяха публикувани очакваните с нетърпение окончателни резултати от британското клинично изпитване RECOVERY относно dexamethason, които потвърждават, че стероидът намалява смъртността почти с една трета при пациенти с COVID-19, които са на механична вентилация. При получавалите dexamethason смъртността е 29,3%, спрямо 41,4% в контролната група.
Същевременно се отчита, че няма клинична полза сред пациентите, които не са получавали допълнително кислород в момента, в който е започнало изпитването. В тази кохорта са починали 17,4% на сто от приемалите dexamethason, в сравнение с 14% в контролната група, което води до предположението, че при тях медикаментът увеличава риска от смърт и че не трябва да бъде предписван твърде рано. Авторите на доклада обобщават, че ефектът зависи „от избора на правилната доза, в точния момент, при подходящия пациент“.
„Това е първата терапия, която намалява смъртността при тежко болни пациенти с COVID-19, които се нуждаят от кислородна или механична вентилация”, заяви ген. директор на СЗО Тедрос Гебрейесус още при обявяването на предварителните резултати от проучването. „Това е забележителна новина и аз поздравявам британското правителство, Университета в Оксфорд и всички клиники и пациенти, допринесли за този пробив“.
По мнението на германски експерти dexamethason и remdesivir могат да бъдат „разумна комбинация“ в лечението на COVID-19. Remdesivir възпрепятства репликацията на вируса, а dexamethason или друг имуномодулиращ препарат – прекомерното възпаление. Подобни клинични изпитвания вече са в ход.
Да се проследи в подробности ходът на разработките на ваксини е все едно „да се обхване необхватното“. Интересът сега е съсредоточен към 25 кандидат ваксини, които се намират на различни етапи на клинични изпитвания. „Първенството“ продължава да държи ваксината mRNA-1273 на американската биотехнологична компания Moderna Therapeutics, която първа бе изпитана върху хора в средата на март т. г. На 27 юли започна фаза III на клиничното изпитване с участието на 30 000 души. Предварителни резултати се очакват през ноември. Самото даване на разрешение от FDA за стартирането на този последен етап може да се разглежда като успех, тъй като за одобряването на клиничните изпитвания на регулаторния орган трябва да бъдат представени ясни доказателства, че ваксината е безопасна и ефективна. В публикация в NEJM на 14 юли изследователите докладват, че ваксината им е предизвикала имунен отговор във фаза II и не е показала сериозни странични ефекти.
От своя страна изследователи от Университета в Оксфорд представиха в The Lancet предварителни резултати от досегашните изпитвания, според които с една единствена доза на разработената от тях ваксина е постигнато добро ниво на имунитет, измерено в количеството генерирани антитела и Т-клетки в кръвта на доброволците.
Напредък отбелязва и CureVac, която от няколко седмици тества своята ваксина CV07050101 в Тюбинген, Хановер и Мюнхен. Това са единствените клинични изпитвания на ваксина в рамките на ЕС.
„Въпреки че предварителните данни за някои кандидат ваксини са доста обещаващи, все още не може да се предскаже коя от тях ще се окаже достатъчно ефективна, за да бъде приложена“, заяви д-р Майк Райън от СЗО. На 18 юни организацията обяви своите планове за „стратегическа алокация“, т. е. за разпределение на ограничения ресурс, в случай че ваксина бъде създадена. Приоритет ще бъде даден на близо 2 млрд. души работещите в здравеопазването, хората над 65- и под 30-годишна възраст, ако са с по-висок риск от COVID-19 поради съпътстващи заболявания.
Трудният въпрос за заболяемостта и смъртността
Заради многото асимптомни случаи и ограниченото тестване е трудно обективно да бъдат измерени важните за оценката на тежестта на пандемията показатели за заболяемост и смъртност. Неспециалистите намират обиколни пътища по темата. Така например, когато към края на май броят на смъртните случаи в САЩ надхвърли 100 000, новинарските емисии онагледиха това число с капацитета на голям стадион или с броя на загиналите американци в Корейската и Виетнамската война.
Американският Център за контрол и превенция на заболяванията изчислява, че на всеки открит случай на COVID-19 в началото на май са се падали приблизително 10 недиагностицирани случая. На този фон показателят за смъртност, изчисляван като съотношение между броя на смъртните случаи и общия брой на диагностицираните със съответното заболяване, може да варира. При неяснота често се дава пример с круизния кораб Diamond Princess, който служи на учените като истинско блюдо на Петри. При този епидемичен взрив смъртността е 1,8% (13 умирания на 712 потвърдени случая на COVID-19). Отнесен към общата популация този показател би бил по-близо до 0,5%, но въпреки това е 5 пъти по-голям от смъртността при сезонния грип.
Голямо объркване настъпва и когато по показателите заболяемост и смъртност се търси сравнение доколко успешно отделните страни се справят с епидемията. Die Suddeutsche Zeitung, който разполага с голяма база данни не само за Германия, но и за над 100 други страни, след всяка таблица и графика „под черта“ прави уговорката: „Посочените данни са получени чрез различни методики и могат да бъдат манипулирани умишлено в отделни държави“.
„Защо е толкова труден въпросът за причината за смъртта, особено в случаите на коморбидност?“, този въпрос задава друго германско издание – Der Spiegel. И дава пример: възрастен пациент с предшестващи състояния получава инсулт и при приемането му в клиниката се установява, че е безсимптомен носител на SARS-CoV-2. В коя статистика ще бъде включен този случай, ако пациентът умре? Възникват още въпроси: щеше ли той да получи инсулт, ако не беше се появил коронавирусът и дали нямаше да оздравее, ако го нямаше коронавирусът? В омагьосания кръг от спекулации меродавна е методиката на Института „Роберт Кох“, според която наличието на положителен тест при подобни казуси е достатъчно основание смъртта да бъде свързана с COVID-19.
Случва се и обратното, броят на смъртните случаи да бъде подценен, особено в страни, тежко засегнати от пандемията като Италия например. До края на април там са регистрирани 27 682 умирания от COVID-19, но учени от Университета в Палермо изчисляват, сравнявайки същия времеви отрязък в периода 2015-2019 г., че общата смъртност през настоящата година е нараснала с повече от 100%.
Смъртността от COVID-19 варира в зависимост от възрастта – от 0.3 умирания на 1000 пациенти на възраст от 5 до 17 години до 304.9 умирания на 1000 сред пациенти на възраст над 85 години. Данните се отнасят за САЩ.
Смъртността сред пациенти с COVID-19, лекувани в интензивни отделения, е намаляла от 59,5% в края на март на 41,6% в края на май. Данните са от метаанализ на проучвания от Азия, Европа и Северна Америка и са публикувани в сп. Anaesthesia. Едно от обясненията е, че лекарите лекуват по-добре в резултат на натрупаните нови знания от началото на пандемията. Въпреки този спад обаче смъртността сред пациентите с COVID-19 е почти два пъти по-висока в сравнение с 22% смъртност при пациенти с други вирусни пневмонии, лекувани в интензивни отделения.
Между „локдаун“ и „стадния“ имунитет
Lockdown (затваряне) – думата вече шества не само в англоезичния свят като обобщение на най-строгите противоепидемични мерки, включващи ограничаване на движението и социалните контакти, и забрана за напускане на дома.
Не толкова самият COVID-19, колкото мерките за ограничаване на пандемията са се отразили на психичното здраве на населението, главно заради промените в работата и обучението, но най-вече заради ограничаването на социалните контакти. Дори и след отмяната на най-строгите мерки почти 40% от хората продължават да изпитват стрес, показва проучването Swiss Corona Stress Study на Университета в Базел, в което са анкетирани над 10 000 швейцарски граждани. В периода на локдаун стресирани са се чувствали 50 на сто от анкетираните. Друг резултат от проучването е, че въпреки смекчаването на ограниченията продължава да расте делът на хората, които изпитват тежки симптоми на депресия. Преди пандемията 3,4% от анкетираните са имали подобни симптоми, в периода на локдаун този процент нараства на 9,1, а след отмяната на мерките вече е 11,7.
Струваха ли си тези усилия? Британски учени са направили оценка чрез математическо моделиране на въздействието на строгите мерки и съобщават в Nature, че те са помогнали ефективното репродуктивно число R да спадне под единица, когато епидемията може да бъде държана под контрол. По този начин е предотвратена смъртта на над 3 млн. души.
На фона на продължаващия спор дали беше нужно налагането на локдаун изследователи от Упсала правят междинна оценка на шведския модел в публикация в Clin Infect. В Швеция нямаше особено строги социални ограничения, страната заложи на доброволното спазване на някои мерки, например над 70-годишните бяха призовани да си наложат известна самоизолация. В проучването се констатира, че Швеция е по-малко засегната от Испания и Великобритания, които реагираха с твърди действия, но със закъснение. Но и тук възниква въпросът за цената на избрания път. Смъртността в Швеция е в пъти по-голяма от съседните й страни. До 15 май там са починали 35 души на 100 000 население, в Дания – 9.3, във Финландия – 5.2, в Норвегия – 4.7. В проучването се отбелязва, че в Швеция много хора с COVID-19 в напреднала възраст са починали, без дори да стигнат до интензивните отделения.
В същото време постигането на колективен имунитет продължава да бъде мираж, дори и в най-големите огнища на разпространение на коронавируса. Австрийският ски курорт Ишгъл придоби печална известност, тъй като се смята, че неговите бурно протичащи Après-Ski партита през февруари имат „заслуга“ за разпространението на вируса не само в страната, но и в Германия, скандинавските страни, та чак до Исландия. Изследване за наличието на антитела сред жителите на Ишгъл, проведено от Университета в Инсбрук, установява, че до средата на април повече от 42% са се срещнали със SARS-CoV-2. Макар че това е най-високият процент в света сред всички огнища на широко разпространение, той все още е твърде далеч от така желания колективен имунитет.
Подобно изследване в Испания, която е сред най-засегнатите страни в Европа, показва, че само 5% от населението има антитела срещу новия коронавирус.
Анализирайки данните за постигнатите нива на имунитет в страни с широко разпространение двама учени – Изабела Екерле и Бенджамин Мейер, пишат в The Lancet, че постигането на колективен имунитет по естествен път е „неетично и невъзможно“ и рискува втора вълна на COVID-19.
* * *
На 30 юли се навършиха точно 6 месеца, откакто е в сила обявената от СЗО най-висока степен на тревога за общественото здраве в световен мащаб. Тогава случаите на COVID-19 извън Китай бяха стотина, а жертви нямаше. Шест месеца по-късно, на фона на 17 милиона инфекции и близо 700 000 починали оценката на СЗО е, че „пандемията се ускорява“. Докога? Според песимистичните прогнози – до късната есен, когато могат да се създадат условия за една „перфектна буря“ и да ни залеят едновременно грипна вълна и цунами на коронавирус. Макар че изживяваме летен пик в разпространението на вируса, отсега е време за нова мобилизация – за усъвършенстване на системите за тестване и проследяване на контактите, за гарантиране на достатъчен капацитет на болниците и за осъзнаването на личната ни отговорност за избягване на лошия сценарий. В противен случай ще се върнем там, откъдето тръгнахме.
